特發(fā)性黃斑裂孔中醫(yī)辨治探討

尹奕秀，董志國，劉新泉，張殷建，王大虎

特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）病因不清，目前認(rèn)為是一種多發(fā)于正常眼黃斑中心凹的視網(wǎng)膜裂孔，多見于50 歲以上的老年女性。1988年GASS[1]首先提出了IMH 的臨床分期，認(rèn)為裂孔的發(fā)生與玻璃體牽拉有關(guān)，隨著光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等眼底形態(tài)學(xué)測(cè)量?jī)x器的出現(xiàn)，GASS 的這一學(xué)說得以證實(shí)。目前，OCT 已成為臨床檢測(cè)IMH 的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。IMH強(qiáng)調(diào)分期治療：I 期常保守治療[3]，Ⅱ期中心凹或其周圍全層裂孔，裂孔＜400 μm，需藥物聯(lián)合手術(shù)治療[4]，或直接手術(shù)治療[5]。病情發(fā)展到Ⅲ期、Ⅳ期，須行手術(shù)治療。但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)諸如視網(wǎng)膜色素上皮層丟失或異常改變、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、黃斑裂孔再裂開等并發(fā)癥[6]。根據(jù)IMH 的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇，其病機(jī)不越痰濕蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、心脾兩虛之屬[7-8]，古代中醫(yī)學(xué)家更多的是依據(jù)患者主訴確定疾病名稱，內(nèi)障眼病尤為明顯。伴隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，查閱相關(guān)中醫(yī)眼科專著，少有運(yùn)用中醫(yī)藥治療IMH的指導(dǎo)性內(nèi)容，對(duì)于太過籠統(tǒng)的分類，不利于中醫(yī)眼科的發(fā)展，更難以談及攻克此類疾病。因此，有必要細(xì)分之。

1 健脾化濕法

張麗彩等[9]認(rèn)為，中醫(yī)對(duì)IMH 整體控制、早期治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，曾報(bào)道了1 例IMH 伴黃斑囊樣水腫病例，中醫(yī)四診辨證屬脾虛濕困、肝腎不足，治以健脾祛濕、補(bǔ)腎明目，處方為生黃芪30 g、炒白術(shù)20 g、茯苓15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、浙貝母15 g、皂角刺10 g、生牡蠣20 g、女貞子15 g、五味子15 g、楮實(shí)子10 g、枸杞子10 g。治療約4個(gè)月后，黃斑裂孔封閉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，為先天之本，腎精足則髓生、耳聰、目明；腎精隨年齡漸虧，陰虛血少，則目暗。脾為后天之本，氣血生化之源；若脾胃虛弱，氣血生化不足，津液輸布無權(quán)，則目失濡養(yǎng)，水濕上泛。本病例經(jīng)辨證以脾虛為主，經(jīng)治療后獲效?；凇爸T濕腫滿，皆屬于脾”“黃斑屬脾”理論可推論出，對(duì)于伴有黃斑囊樣水腫的IMH，治療應(yīng)以健脾為主。龐萬敏[10]對(duì)黃斑囊樣變性合并黃斑裂孔者，治以滋陰和血，方用杞菊明目飲合四物湯加減，黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離者，則配合補(bǔ)氣利水中藥。

2 補(bǔ)肺益氣法

邱禮新[11]基于“內(nèi)五輪”假說認(rèn)為玻璃體內(nèi)屬于肺。陳達(dá)夫[12]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理認(rèn)為，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生以視網(wǎng)膜和玻璃體變性為前提，治療則首先應(yīng)以補(bǔ)肺陰之法來生津益氣，意在填充玻璃體以復(fù)位視網(wǎng)膜，運(yùn)用生脈散加味（南沙參120 g、麥冬30 g、五味子10 g、薏苡仁30 g、枸杞子15 g、木瓜15 g、丹參15 g）治療視網(wǎng)膜劈裂。黃斑裂孔的病理機(jī)制與此相似，故亦可考慮通過補(bǔ)益肺氣來固脫。姚芳蔚[13]常選用黃芪、阿膠、白芨等藥治療黃斑裂孔，蓋黃芪功能益氣生肌，善治氣血不足，瘡瘍內(nèi)陷，或潰后久不收口，有托瘡生肌之功。同時(shí)，黃芪與阿膠配合，可增強(qiáng)益氣補(bǔ)血的作用，對(duì)改善局部血行，可起到事半功倍之效。阿膠補(bǔ)血，能加速血液中紅細(xì)胞和血紅蛋白的生長，同時(shí)又促進(jìn)鈣吸收，改善鈣的平衡。加白芨用于生肌和促進(jìn)病灶鈣化，可治瘡瘍已潰，久不收口，與滋陰益氣藥配合，既能起到滋養(yǎng)強(qiáng)壯的作用，又能補(bǔ)充鈣質(zhì)，消除病灶纖維化，因而對(duì)黃斑裂孔的治療，有一定的針對(duì)性。而以上藥物均具有補(bǔ)益肺金的作用。

3 補(bǔ)腎健脾法

楊文忠等[14]認(rèn)為，黃斑裂孔乃稟賦薄弱，陽氣亢盛，陰精虧損所致。宜平衡陰陽、調(diào)補(bǔ)脾腎，除補(bǔ)脾腎陰精，還須重視健脾與安神。健脾增納是旺盛自身生機(jī)的有效方法，安神則能修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞損傷。其觀察了14 例黃斑裂孔患者，其中3 例為外傷性，8 例為特發(fā)性，3 例為黃斑裂孔行玻璃體切除及注氣術(shù)后4～6周裂孔仍未閉合者。以平衡陰陽，調(diào)補(bǔ)肝腎，健脾安神為治療原則。臨證分為心脾兩虛、肝腎不足、氣虛血瘀3 個(gè)證型進(jìn)行辨證論治，分別以人參養(yǎng)榮湯、加減駐景丸、補(bǔ)陽還五湯加減治療，結(jié)果顯示，13例裂孔閉合，黃斑區(qū)留有色素；1例大型黃斑裂孔治療8周仍未閉合，但水腫消退，視力提高，獲得了較滿意的療效。

闕冬梅等[15]運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法治療IMH 患者28 例，病例均不伴有視網(wǎng)膜脫離，其認(rèn)為脾腎虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，腎與脾為先后天之本，年老體虛多責(zé)之脾腎的虛損。自擬基礎(chǔ)方（熟地黃20 g、生山藥30 g、薏苡仁18 g、楮實(shí)子15 g、菟絲子15 g、茺蔚子18 g、枸杞子15 g、車前子15 g、生三七6 g、龍眼肉7 枚、黃芪20 g、阿膠12 g、寒水石8 g、白芨15 g）隨癥加減治療90 d。在治療過程中，23 例黃斑裂孔閉合；5 例黃斑裂孔較大者治療后仍未閉合，但視力改善。方中重用山藥，是取其補(bǔ)肺腎兼補(bǔ)脾胃之功。填孔重用熟地黃以填補(bǔ)真陰，修復(fù)神光。黃芪與阿膠配合，增強(qiáng)益氣補(bǔ)血作用，白芨用于生肌，其性粘多脂，能促進(jìn)局部組織愈合。有研究[16]認(rèn)為，白芨是以促使角質(zhì)形成細(xì)胞更早更快地游走來實(shí)現(xiàn)其治療創(chuàng)傷功能的，亦有臨床醫(yī)家[17]運(yùn)用白芨等治療食管瘺及胃穿孔的報(bào)道。馬菊梅等[18]治愈1 例Ⅳ期IMH病例，臨證采用辨病辨證相結(jié)合，局部辨證與全身辨證相結(jié)合方法，辨為脾腎陽虛證，以熟地黃30 g、山萸肉10 g、山藥10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、牛膝10 g、車前子10 g、骨碎補(bǔ)10 g、皂角刺10 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、訶子6 g 為基礎(chǔ)方，隨癥加減治療2個(gè)月，OCT 復(fù)查黃斑裂孔邊緣平復(fù)。對(duì)于玻璃體引起的牽拉現(xiàn)象考慮為脈絡(luò)瘀結(jié)所致，運(yùn)用皂角刺、莪術(shù)、三棱破血祛瘀散結(jié)，以解除黃斑區(qū)的牽拉，進(jìn)而使裂孔閉合，同時(shí)提出骨碎補(bǔ)、訶子的酸斂收澀特性是否對(duì)收縮黃斑裂孔有作用，需要進(jìn)一步的臨床研究。

黃斑裂孔病位在視網(wǎng)膜，屬五輪學(xué)說中的“水輪”范疇，同時(shí)黃斑屬土，黃斑病變與脾密切相關(guān)，黃斑疾病的辨證應(yīng)從脾入手。脾氣虛弱，脾失健運(yùn)是黃斑病變的發(fā)病基礎(chǔ)[19]。徐黃杰等[7]報(bào)道了1 例補(bǔ)益脾腎法治療老年女性IMH 患者，收集中醫(yī)四診資料后，辨為脾腎虧虛證，以黃芪30 g，當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、菟絲子15 g、茺蔚子15 g、炒白術(shù)15 g，炒酸棗仁15 g，茯苓10 g，夜交藤30 g，三七粉3 g 組方。陳達(dá)夫[12]的“眼科六經(jīng)辨證”和中醫(yī)學(xué)的“肝腎同源”[20]理論，為中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)益脾腎法治療黃斑裂孔提供了理論基礎(chǔ)。結(jié)合患病年齡，“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”[21]，以“補(bǔ)益脾腎法”治療達(dá)到培精明、生血養(yǎng)睛效果。考慮取效原因可能與改善黃斑退行性病變以促進(jìn)裂孔的愈合有關(guān)。

4 小結(jié)

臨床上IMH 患者II 期以上者常需手術(shù)治療，術(shù)后視力多數(shù)得以提高，但仍有部分患者不愿接受手術(shù)治療，故而求助于中醫(yī)中藥。經(jīng)中醫(yī)辨證治療后裂孔封閉，說明中醫(yī)治療黃斑裂孔具有一定的療效。中醫(yī)學(xué)在IMH 診斷時(shí)應(yīng)明確病變分期，使臨床證治經(jīng)驗(yàn)更有說服力。黃斑裂孔一旦形成則極少自愈，一般會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大[22]，但臨床也有IMH自愈的報(bào)道，羅光偉等[23]報(bào)道1 例IMH 自愈病例，該患者臨床分期為Ⅱ期小孔徑裂孔，考慮造成玻璃體牽拉的原因自行解除后，小孔徑黃斑裂孔有自愈的可能。目前，中醫(yī)治療的病例多為個(gè)案，針對(duì)IMH 患者的臨床療效取決于中醫(yī)藥還是疾病本身自愈性的考證，需要大樣本、詳分期、密切隨訪，此外，中醫(yī)治療此病的有效率有待進(jìn)一步驗(yàn)證。