從腹中寒辨證應(yīng)用侯氏黑散治療兒科風(fēng)類疾病*

付蕓蕓 孫鳳平

《傷寒雜病論》中論述侯氏黑散的條文為“治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒，不足”。在方藥組成上，侯氏黑散由菊花、防風(fēng)、白術(shù)等14味中藥組成。相對(duì)于張仲景一貫精煉的用藥特點(diǎn)，侯氏黑散用藥則相對(duì)繁雜。古代醫(yī)家多認(rèn)為侯氏黑散具有祛風(fēng)補(bǔ)虛之效，能治療“風(fēng)類”疾病，或?yàn)橥怙L(fēng)，或?yàn)閮?nèi)風(fēng)。近代中醫(yī)學(xué)者多應(yīng)用侯氏黑散治療心腦血管類、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病[1]，而該類疾病亦多具有“風(fēng)邪”的致病特點(diǎn)。已有相關(guān)研究驗(yàn)證侯氏黑散治療該類疾患的療效，如于曉娟等[2]應(yīng)用侯氏黑散治療短暫性腦缺血發(fā)作療效肯定，劉娟[3]應(yīng)用侯氏黑散治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹臨床療效確切，烏凱迪等[4]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的一項(xiàng)研究證明了侯氏黑散治療缺血性腦卒中效果良好等。然而，侯氏黑散在兒科疾病中的應(yīng)用則較少有人報(bào)道，筆者總結(jié)科室近年來應(yīng)用侯氏黑散治療兒科相關(guān)疾病取得良效的經(jīng)典驗(yàn)案，加以總結(jié)分析，提出應(yīng)用侯氏黑散治療兒科相關(guān)疾病的辨證要點(diǎn)。具體驗(yàn)案如下。

1 經(jīng)典驗(yàn)案分析

1.1 小兒抽動(dòng)癥案張某某,男,8歲。2020年9月20 日初診。主因“間斷咧嘴、聳肩、搖頭1年余,加重10 d”來鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診?；純河?年前出現(xiàn)咧嘴、聳肩,偶有搖頭,于某兒童醫(yī)院診斷為“抽動(dòng)癥”,發(fā)作時(shí)口服硫必利治療,癥狀能緩解?；純浩剿剡肿?、聳肩、搖頭的癥狀時(shí)輕時(shí)重，多于感冒后或精神緊張時(shí)加重，未予其他治療。半月前患兒因飲食不節(jié)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針對(duì)胃腸道癥狀進(jìn)行治療后患兒嘔吐、腹瀉痊愈，而咧嘴、聳肩、搖頭癥狀較前明顯加重，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)生活。家屬遂來鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中醫(yī)科尋求治療。刻下癥:不自主咧嘴、聳肩，時(shí)有搖頭，納食欠佳,自訴腹中冷感，二便調(diào)。形體消瘦,面色少華,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈細(xì)。處方:菊花20 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛3 g，茯苓6 g，牡蠣10 g，桔梗9 g，人參6 g，白礬5 g，黃芩8 g，當(dāng)歸8 g，干姜5 g，川芎6 g，桂枝6 g，葛根10 g，伸筋草15 g，地龍8 g，全蝎3 g，烏梢蛇8 g。15劑。日1劑，早晚各1次，溫服。

2020年10月6日二診：服用上藥后患兒咧嘴、聳肩、搖頭明顯減輕,僅在情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn),腹中冷感明顯減輕，納欠佳,二便調(diào)。面色少華,舌淡紅,苔白,脈細(xì)。遂上方去礬石,加焦三仙各9 g。15劑。日1劑，早晚各1次，溫服。

10月22日三診：藥后咧嘴、搖頭、聳肩消失,納可,睡眠可,二便調(diào)，腹中冷感消失。面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。遂上方去地龍、全蝎、烏梢蛇。15劑鞏固治療。后連續(xù)隨訪6個(gè)月，患兒未再出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。

按：抽動(dòng)癥患兒因具有容易咧嘴、皺眉、聳肩等肢體不自主動(dòng)作為特點(diǎn)，辨證多屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，醫(yī)者多以天麻鉤藤飲類鎮(zhèn)肝熄風(fēng)類藥物治療，初期具有成效，長(zhǎng)期療效往往有限。本案抽動(dòng)癥患兒病程較長(zhǎng),具有腹中冷感、納差、舌淡等癥狀,且此次發(fā)作又因患兒嘔吐、腹瀉損傷脾胃功能而誘發(fā)。因此判斷該患兒屬于脾胃虛寒證，肝木乘土。遂投以侯氏黑散外以辛涼平肝，內(nèi)以溫中健脾，通絡(luò)祛風(fēng)，遂獲良效。

1.2 小兒面癱案劉某某，男，1歲2個(gè)月。2021年11月10日初診?；純?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)左側(cè)眼瞼閉合不全，嘴角右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)抬眉不對(duì)稱，飲食物滯留口中，曾用抗病毒類、激素類及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療，癥狀明顯減輕，但仍然有雙側(cè)面部表情不對(duì)稱，口角輕微右偏的情況?？滔掳Y：煩躁易驚，哭時(shí)患兒左口角輕度偏向右側(cè)，左側(cè)鼻唇溝變淺，納欠佳，大便溏，日行4～5次。查體：舌淡紅，苔白，指紋紫滯。觸診腹部柔軟，臍周溫度偏低，手足心熱。診斷：周圍性面神經(jīng)炎。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，調(diào)和肝脾。處方：菊花12 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)6 g，細(xì)辛2 g，茯苓5 g，牡蠣6 g，桔梗6 g，人參4 g，白礬3 g，黃芩5 g，當(dāng)歸5 g，干姜3 g，川芎5 g，桂枝5 g，葛根8 g，全蝎3 g，僵蠶6 g。10劑，每日服用半劑，早晚各1次，溫服。

2021年12月2日二診：經(jīng)治療后哭時(shí)口角右偏基本消失，雙眼瞼閉合基本完全，兩側(cè)面部表情活動(dòng)自然。納可，可正常添加輔食，大便糊狀，日行1～2次，苔白，指紋淡紫。查體：臍周觸診溫度較前增加，手足心熱較前減輕。原方去全蝎，加炒麥芽6 g，焦六神曲6 g。5劑。每日服用半劑，早晚各1次，溫服。經(jīng)上法加減口服治療近1個(gè)月，連續(xù)隨訪3個(gè)月，患兒未再出現(xiàn)口角歪斜、眼瞼閉合不全等癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育良好，患兒面癱痊愈。

按：《諸病源候論》中論述面癱的發(fā)病乃因“體虛受風(fēng)”，《類證治裁》則認(rèn)為該病是由于“血虛而不能榮潤(rùn)筋脈”，由此可知，面癱患兒多內(nèi)有腠理疏松，脈絡(luò)空虛，氣血不足，猝然經(jīng)受風(fēng)邪外襲則經(jīng)絡(luò)不通，邪氣留滯發(fā)為此病，該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治。該患兒除了面癱的臨床表現(xiàn)外，還具有臍周溫度偏低而手足心熱的表現(xiàn)，提示該患兒一方面具有邪風(fēng)留滯經(jīng)絡(luò)的風(fēng)邪致病特點(diǎn)，另一方面也具有中焦脾胃虛寒、飲食停滯的特點(diǎn)，故選用侯氏黑散，以通絡(luò)祛風(fēng)，溫中健脾，后期又加用消食化積之品，獲得良效。

1.3 小兒夜咳案邢某某，女，8歲。2021年12月3日初診?；純浩剿匦误w瘦弱，面色萎黃，1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷給予頭孢類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服治療及布地奈德、沙丁胺醇等聯(lián)合霧化治療近1個(gè)月余，患兒咳嗽緩解不明顯，逐漸演變?yōu)橐归g咳嗽為主(多于夜間11點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)之間)，咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣性，咳嗽發(fā)作時(shí)則伴有憋氣，面紅目赤，咳后有空空樣回音，直至吐出白色泡沫方能停止，飲用溫開水能減輕。平素脾胃虛弱，時(shí)有腹痛，不喜冷飲，喜溫喜按，舌質(zhì)略紅、苔白膩，脈弦。證屬木火刑金、土郁木乘。處方：菊花15 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛3 g，茯苓10 g，牡蠣10 g，桔梗6 g，人參6 g，黃芩6 g，當(dāng)歸6 g，干姜3 g，川芎6 g，桂枝6 g，荊芥10 g，前胡8 g，陳皮8 g，蜜紫菀10 g，蜜百部 8 g。每日1劑，早晚各1次，溫服。服藥5劑后咳嗽即減輕，發(fā)作次數(shù)減少。15劑后諸癥消失，隨訪3個(gè)月患兒未再出現(xiàn)夜間咳嗽，遂告痊愈。

按：對(duì)于咳嗽的治療，醫(yī)者多著眼于肺，多為風(fēng)寒襲肺，風(fēng)熱閉肺，痰熱蘊(yùn)肺或者脾肺兩虛，痰濕蘊(yùn)肺等。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，說明咳嗽一證變化多端，五臟六腑多有牽涉。該患兒就診時(shí)以夜間咳嗽為主，發(fā)作時(shí)辰主要集中在子時(shí)為主，發(fā)作時(shí)具有陣發(fā)性，痙攣性特點(diǎn)，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的特點(diǎn)，同時(shí)患兒平素體質(zhì)虛弱，面色萎黃，具有腹痛喜溫喜按的特點(diǎn)，為脾虛心中虛寒不足之象，遂投以侯氏黑散合止嗽散加減以清肝祛風(fēng)，疏風(fēng)宣肺，溫中健脾，補(bǔ)虛止嗽，遂獲良效。

2 討論

侯氏黑散用于治療兒科疾病的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，而且歷史上各個(gè)時(shí)期的醫(yī)家對(duì)該方的認(rèn)識(shí)褒貶不一，沒有形成相對(duì)成熟的辨證應(yīng)用要點(diǎn)。那么對(duì)這一問題的解決應(yīng)從以下3個(gè)方面進(jìn)行。

2.1 忠于原文 具體分析從侯氏黑散原文上看，張仲景論該方為“治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足”。條文明確指出了侯氏黑散所主治的病癥是“大風(fēng)”，同時(shí)具有“四肢煩重”“心中惡寒不足”的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)認(rèn)為“大風(fēng)”是能夠直中肌肉、臟腑的外風(fēng)[5]。另有學(xué)者認(rèn)為大風(fēng)是一種疾病證候名，這種病癥具有病情重，傳變迅速的特點(diǎn)，病因是陽虛血虛，風(fēng)邪留滯經(jīng)絡(luò)[6]。而筆者更傾向于“大風(fēng)”是一類病癥的說法?！秱s病論》中提出“邪在于經(jīng)，即重不勝”，條文中“四肢煩重”的含義一方面是指風(fēng)邪中于經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通，留滯而為災(zāi)邪，另一方面中醫(yī)認(rèn)為四肢為脾所主，四肢出現(xiàn)煩重的癥狀，說明病患脾胃虛弱，生化不足。條文中“心中惡寒不足”則明確提出中焦虛寒的特點(diǎn)。對(duì)于“心中”的病位，有學(xué)者結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》其他條文，如“心中懊憹”等，認(rèn)為“心中”乃是胃[7]，曾江琴等認(rèn)為心指胸骨劍突下端空軟處的解剖部位[8]，應(yīng)是指胃。而對(duì)于小兒特點(diǎn)來說，這種定位更加不易明確，可廣泛的稱之為“腹中”。因此，筆者認(rèn)為對(duì)侯氏黑散該條文的理解是外有風(fēng)邪留滯經(jīng)絡(luò)，即具有“風(fēng)邪致病”的特點(diǎn)；內(nèi)有中焦脾胃虛寒不足，即具有“腹中寒”的特點(diǎn)。

2.2 精究配伍 權(quán)衡藥量從侯氏黑散的組方配伍上看，該方組成由：“菊花四十分，白術(shù)十分，細(xì)辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風(fēng)十分，人參三分，礬石三分，黃芩三分，當(dāng)歸三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵為散，酒服方寸匕”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中指出侯氏黑散治療內(nèi)風(fēng)的關(guān)鍵是“填實(shí)腸胃空隙”，細(xì)觀該方的治法可謂是治療內(nèi)傷雜病的典范，補(bǔ)瀉兼施，內(nèi)外兼顧，經(jīng)絡(luò)臟腑的功能均得以充分調(diào)動(dòng)。該方從中焦脾胃著手，采用人參、白術(shù)、茯苓，健運(yùn)中焦脾胃，鼓舞胃氣，加以干姜溫中驅(qū)寒，以此中州脾土得固。風(fēng)邪久留，郁而輕度化熱，則用小劑量的黃芩清散郁熱，補(bǔ)中兼散。邪中于經(jīng)絡(luò)，則經(jīng)脈不通，留而為痹，加用細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，又以當(dāng)歸、川芎活血化瘀通絡(luò)，以此經(jīng)絡(luò)得通，氣血流利。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，邪居于陽位，則投以桔梗載諸藥上行，到達(dá)病所。同時(shí)重用菊花、防風(fēng)，疏散表里之風(fēng)，風(fēng)邪得以解除。方中的精妙之處在于使用礬石、牡蠣，一方面兩藥是石類、殼類藥物，具有收斂之性防止發(fā)散太過，耗傷人體正氣；另一方面，兩藥具有重墜之性，行“壅堵之法”，以防風(fēng)邪留戀空竅。最后服用時(shí)以酒的活血發(fā)散之性引諸藥至周身臟腑經(jīng)絡(luò)。而至于該方名為黑散的原因，則是因?yàn)榈\石末色黑的原因[9]。從該方劑量上看，菊花用四十分，分量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他藥的分量，為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂菊花具有“味苦平，主諸風(fēng)”的功效。祛風(fēng)藥品種繁多，而此方中選中并重用菊花，乃因菊花性平，大量應(yīng)用清肝祛風(fēng)效強(qiáng)而不易耗氣傷津。本方看似內(nèi)外、寒熱、補(bǔ)瀉均混雜不分，一時(shí)讓人難以捉摸，其實(shí)是更加切合疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，是集平肝熄風(fēng)，溫中健脾，通絡(luò)祛風(fēng)于一爐的良方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示侯氏黑散可以對(duì)受損神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)和保護(hù)、降低總膽固醇和甘油三酯并且可以修復(fù)血管，降低炎癥因子IL-2、IL-6、IL-1β、TNF-α等的表達(dá)，使神經(jīng)功能評(píng)分降低，抑制淀粉樣前體蛋白的表達(dá)和Aβ42異常積聚等[4]。有研究表明侯氏黑散含藥血清可調(diào)節(jié)PLCγ2/ERK及TGF-β/Smad2/3信號(hào)通路,促進(jìn)氧糖剝奪損傷的HUVEC增殖[10]。一項(xiàng)磁共振成像技術(shù)顯示侯氏黑散可以減輕腦缺血大鼠腦損傷和改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，起到對(duì)神經(jīng)血管功能的保護(hù)和恢復(fù)作用[11]。以上研究從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，從分子生物學(xué)及影像學(xué)角度證實(shí)了侯氏黑散的療效及作用機(jī)制。

2.3 根于臨床 反觀原文總結(jié)以上在臨床中應(yīng)用侯氏黑散治療小兒抽動(dòng)癥、小兒面癱、小兒夜咳證的3個(gè)經(jīng)典驗(yàn)案可以看出：三者的發(fā)病均具有“風(fēng)邪致病”的特點(diǎn)，如抽動(dòng)癥的不自主咧嘴、皺眉、聳肩，面癱的口角歪斜、眼瞼不能閉合，陣發(fā)性痙攣樣咳嗽，時(shí)來時(shí)止，這些疾病均具有風(fēng)邪“風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)邪善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，這些都與侯氏黑散治療“大風(fēng)”病的病機(jī)相合，均可以歸屬于“風(fēng)類”疾病的范疇。另一方面，3個(gè)驗(yàn)案中的患兒均具有“腹中寒”的特點(diǎn)，或表現(xiàn)為平素體質(zhì)虛弱，脾胃虛寒，或表現(xiàn)為發(fā)病與脾胃受損之后，有腹中冷感，或腹痛喜溫喜按，或喜飲熱飲，或觸診腹部溫度偏低等特點(diǎn)，這些與侯氏黑散“心中惡寒不足”的病機(jī)相合。這提示醫(yī)者在臨證應(yīng)用侯氏黑散治療小兒疾病時(shí)，辨證除了具有風(fēng)邪中于經(jīng)絡(luò)臟腑的“風(fēng)邪致病”的特點(diǎn)以外，還應(yīng)具有中焦脾胃虛寒的“腹中寒”的特點(diǎn)。

3 小結(jié)

通過對(duì)以上3個(gè)方面的分析總結(jié)可以看出，侯氏黑散治療“風(fēng)類疾病”具有“四肢煩重，心中惡寒不足”的特點(diǎn)，其內(nèi)在病機(jī)在于外有風(fēng)邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑；內(nèi)有脾胃虛寒、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。侯氏黑散雖在成人中多應(yīng)用于中風(fēng)類疾病，臨床實(shí)踐證明如若抓住“風(fēng)邪致病”與“腹中寒”的辨證要點(diǎn)應(yīng)用該方治療兒科相關(guān)疾病也頗具良效，值得臨床推廣。