名中醫(yī)李彥民治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗

李 吉,楊 進,白小軍,FRANCOIS Pan(加拿大),楊 鋒,

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核組織突出壓迫并刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種以腰腿疼痛、麻木等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。本病常發(fā)生于青、中年人群,男性多于女性,90%以上的患者發(fā)生于L4～5、L5～S1椎間隙[2]。該病治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類,對大多數(shù)病情較輕的患者,應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、物理治療等措施可以有效緩解腰腿部疼痛[3-4];但對于病情反復(fù)發(fā)作、神經(jīng)明顯受累的患者,手術(shù)治療是其有效治療手段。由于病程較長,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢,嚴(yán)重影響患者的生活和工作[5-7]。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥在緩解疼痛、消除局部炎癥、促進術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量等方面有明顯效果,減少了西藥的不良反應(yīng),因此被廣泛應(yīng)用于非手術(shù)治療、圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)[8]。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)屬“腰痛”范疇,亦稱“痹癥”“脊痛”“腰腿痛”等,機體虛弱或正氣不足,外邪侵襲如風(fēng)、寒、濕、熱四氣或跌撲損傷等致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻,久而發(fā)病[9]。本病病性為本虛標(biāo)實,以腎虛為本,外邪損傷為標(biāo)?，F(xiàn)代中醫(yī)把腰椎間盤突出癥命名為“偏痹”[10]?！端貑枴っ}要精微論》曰:“夫脈者,血之府也”,明確了“脈”是容納血液的器官,“經(jīng)”是“經(jīng)氣”運行的通道[11]。清代名醫(yī)葉天士在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等醫(yī)學(xué)專著基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗創(chuàng)造性地提出了“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”的學(xué)術(shù)觀點。對于筋骨痛癥,葉氏在醫(yī)案中對其亦作了詳細(xì)論述,提出了“絡(luò)以辛為泄”,創(chuàng)立辛味通絡(luò)之大法治療絡(luò)病[12]。隨著對中醫(yī)學(xué)的不斷深入研究,吳以嶺教授提出了“絡(luò)病學(xué)說”,其病理可為血管網(wǎng)的過度增生或微循環(huán)灌注量不足,明確了對椎間盤、神經(jīng)根及神經(jīng)肌肉起調(diào)控作用的血管活性因子;對于腰椎間盤突出癥的治療,在審證求因的基礎(chǔ)上通絡(luò)止痛具有重要指導(dǎo)意義[13-14]。

李彥民主任醫(yī)師是第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,陜西省名中醫(yī),從事骨傷科臨床工作多年,其發(fā)皇古義,博采眾長,發(fā)展了先賢絡(luò)病學(xué)說在筋骨痛癥疾病中的應(yīng)用,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出,絡(luò)脈痹阻不通是腰椎間盤突出癥的主要病機之一,并運用通絡(luò)除痹法治療腰椎間盤突出癥療效顯著。筆者拙筆拾粹,旨在傳承中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗,繼承創(chuàng)新,現(xiàn)論述如下。

1 緊扣病機,辨證論治

李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為,風(fēng)、寒、濕、痰、瘀停滯,可導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻;氣陰虧虛,絡(luò)失所養(yǎng),陽氣不足,運化無力,亦可以導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻,即所謂“不通則痛”“不榮則痛”[15]。對腰椎間盤突出癥而言,無論虛證、實證,皆應(yīng)以通絡(luò)除痹為治則。絡(luò)脈痹阻是腰椎間盤突出癥的總病機,通絡(luò)除痹是腰椎間盤突出癥的總治則。具體選方、用藥則遵循辨證論治的原則,或祛邪通絡(luò),或補益通絡(luò)。丹溪有曰:“腰疼脈若弦而沉者為虛,沉者為滯,澀者瘀血,緩者為濕,滑與伏者是痰”。李彥民主任醫(yī)師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗指出,腰椎間盤突出癥的辨證應(yīng)以氣血為主,以八綱辨證和臟腑辨證為輔,根據(jù)腰椎間盤突出癥的病因病機和臨床表現(xiàn)特點,將其分為寒濕阻絡(luò)證、痰瘀阻絡(luò)證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證。

1.1 寒濕阻絡(luò)證 患者久居潮濕之地,或汗出當(dāng)風(fēng),或冒雨感寒,風(fēng)、寒、濕邪侵襲腰府,氣血運行受阻,痹阻絡(luò)脈。癥見腰部冷痛重著,遇冷痛劇,舌淡苔白膩,脈沉緊。李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為,寒濕阻絡(luò)證初起治宜祛風(fēng)除濕,散寒通絡(luò),若患者靜臥痛不減,肢體發(fā)涼,畏寒喜溫,此乃外邪蟄伏日久,流注筋骨,此時應(yīng)以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為主。根據(jù)患者臨床表現(xiàn),李彥民主任醫(yī)師自擬仙龍湯(威靈仙、川烏、秦艽、細(xì)辛、穿山龍、烏梢蛇),加川牛膝、蒼術(shù)、黃柏、干姜、薏苡仁等治之。

1.2 痰瘀阻絡(luò)證 患者素有痰飲,跌撲閃挫,或體位不正,用力不當(dāng),導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢,瘀血與痰凝互結(jié)于關(guān)節(jié),氣血阻滯不通,瘀血留著絡(luò)脈。癥見患者腰部痛有定處,俯仰不便,轉(zhuǎn)側(cè)不能,下肢麻木,舌暗紅或有瘀斑瘀點,脈澀。李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為此時痰邪與瘀血互結(jié)于腰部及下肢,絡(luò)脈不能運行氣血,濡養(yǎng)肌骨筋脈,治當(dāng)活血祛瘀、化痰通絡(luò),用身痛逐瘀湯加半夏、陳皮、雞血藤、絡(luò)石藤等治之。

1.3 氣血虧虛證 患者因年老體虛,氣血不足,或疾病日久,氣血耗傷,絡(luò)脈失于榮養(yǎng),筋骨關(guān)節(jié)失滋。癥見患者腰部酸困疼痛,下肢麻木,發(fā)涼無力,神疲乏力,面色萎黃,舌淡苔白,脈細(xì)微。李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為此時應(yīng)標(biāo)本兼治,辨明氣虛、血虛、氣血兩虛,以補氣養(yǎng)血通絡(luò)法治之,選用黃牛白龍湯加減。

1.4 肝腎虧虛證 患者先天稟賦不足,或久病體虛,或后天失養(yǎng),導(dǎo)致肝腎之精氣不充盛,無以養(yǎng)骨柔筋。癥見患者腰部隱痛,肢體痿弱,肌膚枯澤,酸軟無力,纏綿不愈,舌紅苔白,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。李彥民主任醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn),陰虧滋陰,陽虛補陽,或以陰陽平補,鼓舞腎氣,調(diào)暢氣血以通絡(luò),用獨活寄生湯加烏梅、淫羊藿、金毛狗脊等治之。

2 通絡(luò)除痹,內(nèi)外兼治

李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為,絡(luò)脈痹阻不通是腰椎間盤突出癥的主要病機之一,筋骨之絡(luò)包括有形之絡(luò)和無形之絡(luò)。有形之絡(luò)是指局部組織以微循環(huán)為主的毛細(xì)血管網(wǎng),其病理可為血管網(wǎng)的過度增生或微循環(huán)灌注量不足;無形之絡(luò)涵蓋對骨關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨、椎間盤、神經(jīng)根及神經(jīng)-肌肉起調(diào)控作用的部分因子。對于腰椎間盤突出癥的治療,重在審證求因,通絡(luò)止痛。李彥民主任醫(yī)師常選用藤類藥、蟲類藥、辛香藥物進行通絡(luò),其認(rèn)為雞血藤、海風(fēng)藤、雷公藤、青風(fēng)藤等藥形似絡(luò)而攀延交錯,網(wǎng)絡(luò)于物,不僅能祛風(fēng)通絡(luò),還能引藥直達(dá)病所;烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等蟲類藥性走竄,善搜剔虛邪賊風(fēng),蕩滌凝痰敗瘀;制川烏、附子、細(xì)辛等辛散之品善走竄諸絡(luò),又能引藥入絡(luò),如《臨證指南醫(yī)案》所言:“攻堅壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”。在通絡(luò)除痹學(xué)術(shù)觀點指導(dǎo)下,李彥民主任醫(yī)師總結(jié)出治療腰椎間盤突出癥行之有效的臨床經(jīng)驗方黃牛白龍湯和舒筋活絡(luò)方,內(nèi)外兼治,協(xié)同通絡(luò)。

2.1 內(nèi)治方——黃牛白龍湯 黃牛白龍湯由黃芪30 g,太子參15 g,杜仲、當(dāng)歸各12 g,白芍、桂枝、穿山龍、牛膝各9 g組成。全方共奏益氣溫經(jīng)、通絡(luò)除痹、益腎養(yǎng)血之功,主治腰椎間盤突出癥證屬氣血虧虛、經(jīng)絡(luò)阻滯者。方中黃芪益氣升陽,桂枝溫通經(jīng)絡(luò),白芍養(yǎng)血斂陰,黃芪得桂枝益氣溫經(jīng),桂枝配白芍調(diào)和營衛(wèi),黃、桂、芍同用,取黃芪桂枝五物湯之義,功在益氣溫經(jīng),和血通痹,三味共為方中君藥。太子參補氣健中,以增強黃芪益氣之力,當(dāng)歸、穿山龍活血通絡(luò),血活絡(luò)通則陽氣無阻,以增強君藥通痹之力,共為臣藥。杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨,以固本元,本元愈固,經(jīng)絡(luò)愈通,以佐君藥通痹之力,共為佐藥。八藥合用共奏益氣溫經(jīng)、通絡(luò)除痹、益腎養(yǎng)血之功[16]。

2.2 外用方——舒筋活絡(luò)方 舒筋活絡(luò)方由透骨草30 g,桑枝、桂枝、伸筋草、艾葉、紅花、劉寄奴、牛膝、花椒、木瓜各15 g,川烏、草烏各9 g組成,功擅舒筋活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒,主治腰椎間盤突出癥等慢性筋骨痛證[17]。根據(jù)腰痛和下肢抽痛麻木之偏重分別選用熱敷和熏洗兩種方法,具體方法為每劑生藥加蔥末200 g,食醋200 ml,蒸30 min,于病變部位熱敷[18-19];或者用煎煮過的藥液熏蒸患處,每次30 min[20-21]。方中透骨草味辛性溫,功在舒筋活絡(luò),活血止痛,祛風(fēng)除濕,《本草綱目》云:“治筋骨風(fēng)濕疼痛攣縮”,為君藥。伸筋草舒筋活絡(luò),祛風(fēng)除濕;木瓜舒筋活絡(luò),二味為臣藥,共助君藥以增強舒筋活絡(luò)之功。紅花活血通經(jīng),牛膝活血通絡(luò),劉寄奴散瘀止痛,三味佐君藥更好發(fā)揮活血止痛之用;桂枝溫通經(jīng)脈,艾葉溫經(jīng)散寒,花椒溫中止痛,川烏、草烏溫經(jīng)止痛,祛風(fēng)濕,上五味性皆溫,以溫得通,通則痛消,同力協(xié)助君藥以溫經(jīng)止痛,祛風(fēng)除濕;以上八味共為佐藥。桑枝性平,功在祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò),可引諸藥通達(dá)病所,為方中使藥。全方十二味藥物共奏舒筋活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒之功用。

3 整體調(diào)攝,筋骨并重

李彥民主任醫(yī)師強調(diào)整體與局部并重,內(nèi)外兼顧,尤其注重手法的應(yīng)用與研究,他認(rèn)為手法不僅能活血化瘀、松解黏連,還可通經(jīng)活絡(luò),驅(qū)散風(fēng)寒,適宜于脊柱關(guān)節(jié)疾病的治療。李彥民主任醫(yī)師在骨傷科疾病的診療中,自創(chuàng)風(fēng)格獨特、療效卓越的五步理筋手法,歸納為放通、按扳、側(cè)扳、牽抖、按壓。放通指患者俯臥于床上,醫(yī)生站于患側(cè),兩手沿患者脊柱兩側(cè),自上而下,按摩至承山穴3～5次,并找出壓痛點,按摩所經(jīng)過的腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山穴以及壓痛點,以指代針重壓3～5次。按扳指患者取俯臥位,醫(yī)生站于患側(cè),左手掌跟壓于患者腰部痛處,右肘微曲,置患側(cè)膝前方,并托起患側(cè)下肢,一手按腰,一手托腿,兩手配合用力,按扳3～5次。隨后,醫(yī)生站于健側(cè),改換左右手位置同樣按扳3～5次。側(cè)扳指患者取側(cè)臥位,醫(yī)師站于其背側(cè),若取左側(cè)臥位,左下肢伸直,右下肢屈曲置于左下肢之上,醫(yī)生左手拿住患者右肩,右手拿定右髖部,左右手同時相對用力側(cè)扳3～5次,聽到一聲清脆聲響后,患者改換側(cè)臥體位,同樣側(cè)扳3～5次。牽抖指患者取俯臥位,雙手抓緊床頭,胸部墊枕,助手雙手固定患者腋部,術(shù)者站于患者腳側(cè),雙手握患者雙踝上部,先用力拔伸1～2 min,隨后猛拉快抖3～5次。按壓指患者取俯臥位,雙手抓緊床頭,胸部墊枕,一助手雙手固定腋部,另一助手站于患者腳側(cè),雙手握患者雙踝上部,牽引并抬高雙下肢及腰部,使患者腰部離床,與床面呈10°～20°夾角,術(shù)者雙手重疊置于患者腰部痛處,一壓一松,使腰部彈閃3～5次。五步手法能達(dá)到活氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛瘀止痛之目的,能整體調(diào)攝筋骨,因而對腰椎間盤突出癥有較好療效。此外,李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為,腰椎間盤突出癥患者自身功能鍛煉所發(fā)揮之作用是藥物和手法治療無法替代的,他指導(dǎo)患者用五點支撐和飛燕點水來鍛煉背部肌群和腹部肌群,進而推動腰背部氣血流通,改善周圍組織血液和淋巴液循環(huán),濡養(yǎng)關(guān)節(jié)、經(jīng)筋,加速腰背部功能恢復(fù)。

4 典型病案

劉某,男,53歲,2021年6月13日初診。主訴:腰腿疼痛、麻木、乏力、發(fā)涼6年,大小便困難2個月。6年前患者首見腰部酸困疼痛,繼之右下肢麻木,發(fā)涼無力。診斷為腰椎間盤突出癥,應(yīng)用理療、牽引等方法治療,癥狀稍有緩解,但不能勞累,不得久坐久站。2020年5月因腰部扭傷,原有癥狀加重,行走困難,遂施行開窗式髓核摘除術(shù)治療,術(shù)后原有癥狀減輕。2021年4月因勞累原有癥狀加重,不能下床活動,床上翻身困難,再次施行手術(shù)(經(jīng)全椎板切除髓核摘除術(shù))治療,術(shù)后原有癥狀未減輕?，F(xiàn)癥見:腰腿疼痛,右下肢乏力發(fā)涼,大便難解,糞便呈硬結(jié)狀,小便不能自主排出,亦無尿意。查體:下腰部可見手術(shù)瘢痕,愈合良好。L4～5及L5～S1右側(cè)椎旁壓痛,右下肢放射痛,右拇趾背伸力減弱,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈微澀而緊。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥術(shù)后;中醫(yī)診斷:偏痹;辨證:津氣虧虛,寒凝經(jīng)絡(luò)證;治法:益氣溫經(jīng),通絡(luò)除痹,益腎養(yǎng)血;選方用藥:黃牛白龍湯加味,黃芪、太子參各30 g,當(dāng)歸、枳實、白芍各20 g,懷牛膝、杜仲、白術(shù)、茯苓各15 g,穿山龍12 g,桂枝、炙甘草各10 g;7劑,每日1劑,加水煎至400 ml,早晚分服。舒筋活絡(luò)方腰部熱敷,3劑,隔日1劑,每日2次,禁內(nèi)服,防燙傷。

2021年6月20日二診,患者腰腿疼痛、乏力發(fā)涼減輕,排尿困難,大便仍干燥難解,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈澀。原方去枳實、茯苓、白術(shù)、炙甘草,加肉蓯蓉15 g,枳殼12 g,澤瀉、升麻各6 g;7劑,每日1劑,加水煎至400 ml,早晚分服。予舒筋活絡(luò)方3劑,用法及注意事項同前。

2021年6月27日三診,患者腰腿疼痛癥狀消失,右下肢發(fā)涼尚存,大小便正常。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。予內(nèi)服中藥:黃芪30 g,當(dāng)歸、白芍各20 g,桂枝10 g,穿山龍12 g,太子參、懷牛膝、杜仲各15 g;10劑,隔日1劑,加水煎至400ml,早晚溫服。繼予舒筋活絡(luò)方10劑,用法及注意事項同前。

按:患者腰腿疼痛、麻木、發(fā)涼無力,治病求本,本在陽氣虧虛,病史6年,反復(fù)發(fā)作,1年之內(nèi)二次手術(shù),耗傷氣陰,致陽氣更虧,氣化無力,表現(xiàn)二便困難。黃牛白龍湯為主方,功在益氣溫經(jīng),通絡(luò)除痹,益腎養(yǎng)血,理法方藥貫通,收效顯著。其遣方用藥獨到之處:①首診用藥主方中加入苓桂術(shù)甘湯,該方出自《金匱要略》,為治痰飲而設(shè),取其溫化中陽之意,以助主方溫經(jīng)之力;②二診時大便改觀甚微,在主方中加濟川煎,該方出自《景岳全書》,功在溫腎益精,潤腸通便,既合主方之意,又有利潤之效;③舒筋活絡(luò)方功在舒筋活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒,與內(nèi)服主方,一內(nèi)一外,內(nèi)外兼施,珠聯(lián)璧合,相得益彰。

5 小 結(jié)

腰椎間盤突出癥作為臨床常見的腰腿痛疾患之一,由于椎間盤的退行性改變,其后期容易并發(fā)腰椎滑脫、腰椎管狹窄,中醫(yī)藥治療療效顯著,能早期改善患者脊柱的活動功能,對腰椎間盤突出癥的診療具有重要價值[22-23]。李彥民主任醫(yī)師認(rèn)為腰椎間盤突出癥的總病機是絡(luò)脈痹阻,根據(jù)病機虛實辨證分為絡(luò)阻成痹和絡(luò)虛成痹。在腰椎間盤突出癥的治療中,將通絡(luò)除痹定為總治則,將“辨證論治”“內(nèi)外兼治”“整體調(diào)攝”理念貫穿治療始終,應(yīng)用“中藥、手法、練功”并舉的治療策略,善用蟲類、藤類通絡(luò)藥,形成經(jīng)驗方切中病機,效若桴鼓。五步手法,筋骨并重,功能為先。通過內(nèi)治與外治相結(jié)合,辨證與辨病相結(jié)合,手法治療與功能鍛煉相結(jié)合,使腰椎間盤突出癥患者絡(luò)脈通,氣血和,癥狀迅速緩解,功能得以恢復(fù)。