薛敬東從“濕瘀互結”論治黃疸經驗

安 靜,薛敬東,葉苗青,靳飄洋,李 婕,張婷婷

(1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,陜西 咸陽712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

黃疸又稱黃癉,是以目睛、皮膚黃染,小便黃為主要臨床癥狀的疾病[1]。中醫(yī)對黃疸的認識由來已久,最早認為“濕邪”為其主要病因,《素問·六元正紀大論》記載:“溽暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃疸而為胕腫”,但若濕邪僅停在氣分,多表現(xiàn)為惡心、脘腹脹滿、納呆等癥狀,出現(xiàn)黃疸者不多見[2-3]。有研究對現(xiàn)代名中醫(yī)黃疸病醫(yī)案的用藥規(guī)律進行探索,發(fā)現(xiàn)對于黃疸病因病機的認識,正在由“濕邪為患”的固有理念向“瘀血致黃”的方向發(fā)展,其治法由以祛濕為先,逐漸發(fā)展至注重活血化瘀法的運用[4]。薛敬東教授為陜西省名中醫(yī),師承國家級名中醫(yī)張瑞霞教授,從事黃疸臨床研究多年,對黃疸的認識和治療具有獨到的經驗和見解。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將薛教授從“濕瘀互結”論治黃疸的臨床經驗介紹如下。

1 黃疸的中醫(yī)認識

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰:“寸口脈浮而緩,浮則為風,緩則為痹,痹非中風,四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行?！敝赋鲳鰺崾屈S疸發(fā)病的重要病機。清代醫(yī)家唐容川對以上論述進行了深刻的注解,在《金匱要略淺注補正》言:“一個瘀字,便見黃皆發(fā)于血分,脾為太陰濕土,主統(tǒng)血,熱陷血分,脾濕郁遏,乃發(fā)為黃?！闭f明黃疸的發(fā)生與瘀血有關,脾虛濕阻,波及血分,瘀阻脈絡導致發(fā)黃[5]?，F(xiàn)代肝病大家關幼波先生受清末醫(yī)家的影響,倡導黃疸應從“血分”論治。關老認為:“治黃必然要從治血入手,在清熱祛濕或溫化寒濕的基礎上,加用活血的藥物”[6]。曾斌芳教授提出黃疸治療應以“治黃必治血、血行黃易卻”為首要準則[7]。錢英教授認為在黃疸的治療過程中應充分重視瘀血致黃這一病機,錢老指出黃疸辨證應當分為3個類型,分別為陽黃、陰黃、瘀血發(fā)黃[8]。薛教授通過對中醫(yī)典籍和現(xiàn)代醫(yī)家臨床經驗的學習,結合自身的臨床感悟,提出黃疸系久病脾虛失于運化,濕濁阻內,瘀血阻滯脈絡,遂濕邪瘀血貫穿該病始終,從濕瘀互結論治黃疸尤為重要。

2 “濕瘀互結”為黃疸病機關鍵

2.1 “肝、膽、脾”失調為黃疸發(fā)病之根 《金匱要略》中明確強調:“黃家所得,從濕得之”以及“脾色必黃”的主張[9],說明了黃疸的病位在脾胃。《金匱要略》曰:“見肝之病,知肝傳脾”,提示黃疸患者當責之于肝、脾、膽的功能失常[10]。臨床上黃疸患者多表現(xiàn)為面目黃染、小便色黃,伴有身熱不揚,汗出熱不解,口苦口黏,脅肋疼痛,肢體困重,脘腹脹悶,惡心欲吐,便溏不爽,渴不多飲,皮膚瘙癢等癥狀。薛教授認為,濕熱蘊結脾胃,熏蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁不循常道而泛溢肌膚,則見面目黃染;濕熱下注膀胱,則尿色加深;肝經循行脅下,疏泄不及,氣機不通則可見脅肋疼痛;濕熱蘊結脾胃,氣機阻滯,升降失常,精微不得轉輸,水谷不得運化,則脘腹脹悶,惡心欲吐;濕熱蘊脾,上蒸于口,水液代謝不及,則口苦口黏,渴不多飲;濕熱下注大腸,腸道氣機不暢,則便溏而不爽;脾主肌肉,在體為四末,濕熱困脾,留滯肌肉,阻礙經氣,故肢體困重;濕遏熱伏,熱邪難以散發(fā),則身熱不揚,汗出熱不解;濕熱泛溢肌膚,則皮膚瘙癢。由此可見,肝、膽、脾失調是黃疸的基本病機。薛教授指出對黃疸的治療應縱觀全程,肝、膽、脾兼顧,重清熱利濕,疏肝健脾,脾氣健運則水濕自散,濕祛熱邪無所依,濕熱可除,則黃疸自消。

2.2 “濕、熱、瘀”互結為黃疸病機關鍵 《醫(yī)學心悟》曰:“瘀血發(fā)黃,亦濕熱所致,瘀血與積熱熏蒸,故見黃色也?！敝赋霭l(fā)黃與濕、熱、瘀有關[11]。肝主疏泄,主藏血,疏泄反映氣機的流通,藏血反映血液的儲藏和調節(jié)[12]。肝膽互為表里,肝絡于膽,通過經絡與膽相通,二者相互聯(lián)系,分支于肝臟的絡脈主要功用是輸送氣血,將氣血灌溉到組織中,完成津血互換?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,可以將分支于肝臟的絡脈以功能為分類標準分為血絡和膽絡[13]。血絡滲灌氣血,營養(yǎng)全身。膽絡化生膽汁,疏泄全身。肝臟接受血絡的營養(yǎng)而化生膽汁,泌于膽絡,完成其化生和疏泄膽汁的功能。血絡安和,肝臟得養(yǎng),則發(fā)揮其泌汁入膽的功能[14]。一旦絡脈受損,膽血相混,膽汁入血,則發(fā)為黃疸。薛教授結合傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學對于肝膽的認識,指出濕熱相交,經由脾胃而熏蒸于肝膽,膽熱液泄,表現(xiàn)為陽黃證候。若脾胃濕熱交于血分,則必然導致瘀血發(fā)黃,故有“脾色必黃,瘀熱以行”[15]。故對于黃疸的治療,薛教授認為應該從“濕瘀互結”病機展開辨證論治,其基于多年臨床經驗提出以金虎退黃湯(虎杖30 g,金錢草20 g,梔子15 g,桃仁、紅花、盤龍七各12 g,桂枝9 g)治療濕瘀互結型膽汁性肝病[16]。

3 辨證施治

3.1 清熱利濕,化瘀退黃 《傷寒論》第238條曰:“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也;但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?！敝赋鲇靡痍愝餃委燄鰺狳S疸[17]。薛教授認為黃疸多系慢性疾病,濕熱內蘊,氣化失常,小便不利,導致濕熱無從排泄,故治法以清熱利濕、通利小便、化瘀退黃為主。薛教授常用經方茵陳蒿湯加減治療黃疸,方中茵陳蒿為君藥,善清熱利濕,為治療黃疸的要藥。臣以梔子清熱降火,通利三焦,助茵陳引濕熱從小便而去。佐以大黃瀉熱逐瘀,通利大便,導致瘀熱從大便而下。三藥合用,利濕與泄熱并進,通利二便,前后分消,濕邪得除,瘀熱得去,黃疸自退[18]。薛教授指出在原方基礎上必佐以黃柏、連翹及虎杖等,從而加快患者肝功能恢復正常,同時可適當加活血化瘀之品,如丹參配葛根、赤芍配紅花、益母草配澤蘭,對退黃效果較好。

3.2 溫陽燥濕,消瘀消黃 肝病病程日久,可見陰損及陽,或患者素體陽虛,或寒濕內盛,陽氣不宣,中陽不振,寒濕留滯于中焦,肝膽氣機不暢,膽汁外溢,故身目俱黃,黃色晦暗,納少脘悶,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲。治法宜健脾溫中,通脈化瘀,利濕消黃,臨床多用茵陳四逆湯加減[19]。方中茵陳清利濕熱,利膽退黃;附子上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽,能回陽救逆,助陽補火,散寒止痛;干姜溫中散寒,回陽通脈;炙甘草益氣補中,調和藥性。四藥配伍,共奏健脾溫中、利濕退黃之效。臨床可加用桂枝、鱉甲等活血化瘀。

3.3 滋陰活血,利濕祛黃 肝病日久,肝腎陰液虧虛,虛熱內擾。陰虛型黃疸多表現(xiàn)為黃色晦暗,口燥咽干,腹部脹滿,肝區(qū)隱痛,兩目干澀,頭暈腰酸,五心煩熱,齒鼻衄血,皮膚瘙癢,入夜尤甚,舌紅體瘦或有裂紋,少苔,脈濡細或弦細。治療應以滋補肝腎、疏肝清熱為主,方選滋水清肝飲加減。方中熟地黃、山茱萸、山藥為“三補”,以滋補肝腎為主;茯苓、澤瀉、牡丹皮之“三瀉”治標;當歸、白芍、酸棗仁、柴胡、梔子滋養(yǎng)陰血,疏肝清熱。諸藥合用,共奏滋陰活血、利濕祛黃功效。臨床可加用郁金、赤芍、白芍等滋陰活血,利膽退黃[20]。

3.4 益氣利濕,祛瘀退黃 《內經》言:“邪之所湊、其氣必虛”。正氣不足可導致機體抗病能力不足,濕熱之邪則易于侵犯人體。正氣不足,血液運行受阻成瘀,膽汁不能正常排泄而發(fā)為黃疸,臨床表現(xiàn)為身目黃染,脅肋隱隱作痛,自汗,倦怠乏力,舌淡脈虛[21]。治法宜益氣化瘀,健脾助運,方選四君子湯加減。人參甘溫扶脾養(yǎng)胃,補益中氣,使脾胃健旺,增進運化,資生氣血為主藥。白術苦溫,能健脾燥濕,扶助運化為補藥。茯苓甘淡,助白術健脾利濕為佐藥。炙甘草甘溫,補中和胃為使藥。加用補肝主藥黃芪,補肝氣,退濕邪[22]。“氣為血之帥,血為氣之母”。臨床可選用當歸、川芎、澤蘭等加大補氣之力,使氣旺則血行。

3.5 養(yǎng)血和血,行瘀退黃 黃疸日久,瘀血得生,阻于體內,耗傷陰血;或邪熱久稽,掠劫肝陰,耗傷肝血,肝失所養(yǎng),膽汁無法疏泄,故血熱、血虛并見,臨床表現(xiàn)為黃疸晦暗,面色不華,形體消瘦,心悸,脅痛隱隱,夜寐不安。此時,若單純針對濕熱病機而一味地清利濕熱,則更易耗傷陰血,故治宜養(yǎng)血充脈,和血行瘀,兼以清熱除濕,臨床常用養(yǎng)血和血的藥物,使養(yǎng)血而不助熱,活血而不傷血,方選四物湯加減。方中當歸補血和血養(yǎng)肝為君,熟地黃滋陰補血為臣,白芍養(yǎng)血柔肝和營為佐,川芎活血行氣,暢通氣血為使,四藥合用,補而不滯,滋而不膩,養(yǎng)血活血,可使營血調和。瘀血不去新血不生,活血化瘀應貫穿治療始終,可加用丹參、當歸、雞血藤、益母草等活血化瘀藥,氣血通暢則邪祛正安;且可加疏肝理氣之柴胡、香附之品,以助行血化瘀。

4 典型病案

陳某,男,62歲。2019年5月7日初診。以“反復身目黃染3年余,加重3周”為主訴?；颊?年前因疲乏無力就診,查乙肝三對:乙肝表面抗原(HBsAg)(+)、乙肝e抗原(HBeAg)(+)、乙肝核心抗體(HBcAb)(+);肝功能基本正常,未予以重視,未行任何治療。3年來反復出現(xiàn)黃疸,診治無效,為求進一步中醫(yī)系統(tǒng)治療遂來我院就診?？滔掳Y:身目黃染,黃色鮮明,神倦乏力,伴納呆,口干口苦,眠可,小便色黃,大便干。舌暗紅,苔黃厚,脈弦滑。體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏79次/min,呼吸19次/min,血壓120/70 mmHg。專科檢查:肝病面容,顏面毛細血管擴張,有肝掌及蜘蛛痣,鞏膜、皮膚黃染。肝功能:總膽紅素(TBIL)237.2 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)175.8 μmol/L,谷草轉氨酶(AST)99 U/L,谷丙轉氨酶(ALT)85 U/L,白蛋白(ALB)29.6 g/L,球蛋白(GLB)34.9 g/L;乙肝三對:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);乙肝病毒DNA定量3.01×106IU/ml。上腹部B超檢查示:肝硬化并腹水、脾大。中醫(yī)診斷為黃疸,辨證屬黃疸之陽黃濕熱并重。治療以清熱利濕、化瘀退黃為法。處方:茵陳蒿湯加味。方藥組成:茵陳蒿120 g,梔子、雞內金、麥芽、金錢草各15 g,清半夏、陳皮、川厚樸、黃柏、連翹各10 g,赤芍100 g,葛根20 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年5月14日二診:服上方后,患者身目黃染癥狀減輕,乏力緩解,但右脅肋部脹痛,食后胃脘部自覺痞滿不適,惡心嘔吐,小便黃,大便日行2～3次;舌暗,苔白,脈弦滑。繼守前法,處方:茵陳蒿、赤芍、葛根各60 g,梔子、川厚樸各12 g,生大黃、雞內金、麥芽、金錢草各15 g,清半夏、陳皮、連翹各10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年5月21日三診:服上方后,患者訴腹脹、惡心嘔吐基本消失,故去上方中半夏、厚樸,繼用茵陳蒿湯加味予以治療,處方:茵陳蒿、赤芍、葛根各60 g,梔子12 g,生大黃、雞內金、麥芽、金錢草各15 g,陳皮、連翹各10 g,炒白術30 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年5月28日四診:服上方后,患者黃疸明顯消退,身目顏色基本正常,余癥狀基本好轉。復查肝功能:TBIL 24.8 μmol/L,AST 42 U/L,ALT 49 U/L,ALB 37.3 g/L,GLB 33.6 g/L。根據患者癥狀及檢查結果,說明患者體內濕熱大勢已去,以四逆散加味以透解郁熱,疏肝理脾,顧護胃氣。處方:柴胡、黃芪、生白術各12 g,白芍、茵陳蒿各10 g,枳實、連翹各15 g,炙甘草6 g,焦山楂、生薏仁、白扁豆各30 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年6月4日五診:服上方后,諸癥全消,復查肝功能恢復正常。隨訪4月,未復發(fā)。

按:患者身目黃染、小便黃、目睛黃染為黃疸的典型特征,故辨病屬中醫(yī)“黃疸”范疇。結合神倦乏力,伴納呆,口干口苦,眠可,小便色黃,大便干,舌暗紅,苔黃厚,脈弦滑,肝病面容,有肝掌及蜘蛛痣,證屬黃疸之陽黃濕熱并重?；颊咂剿厥染?濕熱蘊結熏蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁不循常道而泛溢肌膚,故見身目黃染;熱為陽邪,熱邪重,則黃色鮮明;濕阻脾胃,升降失常,水谷不得運化,則納呆;濕邪困阻則身倦乏力;濕熱熏蒸則口干口苦;舌暗紅,苔黃厚,脈弦滑均為濕熱熏蒸肝膽所致。從臟腑來看,多由脾胃涉及肝膽。從黃疸的發(fā)病機制來看,以濕為患,日久化熱成瘀,故治療當以清熱利濕、化瘀退黃為主。因“諸病黃家,但利其小便?！边€須佐以通利小便,使?jié)駸釓男”愠?故選茵陳蒿湯加減。茵陳蒿配梔子,使?jié)駸釓男”愣?且兩藥有相使之用。茵陳蒿配大黃,使?jié)駸釓拇蟊愣?一切治黃之法,莫不宗于此。加用雞內金、陳皮、麥芽等健脾化濕,固護胃氣,助濕邪排出。薛教授兼顧黃疸濕熱瘀互結之性,擇活血化瘀祛濕之品金錢草、連翹、清半夏、川厚樸、赤芍等貫穿始終,以清熱利濕解毒,散瘀通絡祛黃,面面俱到且主次分明[23]。

5 小 結

黃疸以目睛、皮膚黃染和小便黃為主要臨床表現(xiàn),并伴有身熱不揚、汗出熱不解、口苦口黏、脅肋疼痛、肢體困重、脘腹脹悶、惡心欲嘔、便溏不爽、渴不多飲、皮膚瘙癢等癥狀。黃疸病情易反復,病程長,且預后差,西醫(yī)治療效果不佳。中醫(yī)對黃疸病機的認識由“以濕為主”逐漸發(fā)展到“瘀血致黃”,治法由以祛濕為先發(fā)展到更注重活血化瘀法的運用。中醫(yī)認為,黃疸的病位在肝、膽、脾,濕熱瘀互結為黃疸的病機關鍵。黃疸系久病脾虛失于運化,濕濁阻內,濕熱相交,瘀血阻滯脈絡,經由脾胃熏蒸于肝膽而發(fā)病。治療上應針對瘀血致黃的病機,從“濕瘀互結”病機展開辨證論治,肝、膽、脾兼顧,重清熱利濕,疏肝健脾。薛教授認為,黃疸患者應重視濕、熱、瘀互結的基本病機,明確對肝、脾、膽的臟腑辨證。濕、熱、瘀三因互結,故可內蘊而熏蒸肝膽,濕困、熱郁、瘀阻繼發(fā)肝氣不疏,膽汁犯溢,外可達腠理肌膚,下能從小便而出。治療方案當在清熱利濕的同時,重用活血化瘀之品,不可局限于清熱利濕,還當從清熱利濕化瘀退黃、溫陽燥濕消瘀消黃、滋陰活血利濕祛黃、益氣利濕祛瘀退黃、養(yǎng)血和血行瘀退黃等角度進行綜合考量。薛教授在治療中,活血化瘀藥常貫穿治療始終,同時注重顧護胃氣,收效甚佳。