基于玄府理論探討針刺開闔補(bǔ)瀉的臨床應(yīng)用

王瓊瀟,粟勝勇,蘇 虹,李 競(jìng)

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

針刺開闔補(bǔ)瀉手法首載于《素問(wèn)·刺志論》,其記載:“入實(shí)者,左手開針空也;入虛者,左手閉針空也?！痹撫槾淌址ㄖ饕猿鲠樅笫欠癜撮]針孔來(lái)加強(qiáng)針刺效果。針刺手法重在調(diào)氣,以調(diào)衛(wèi)氣為主。針刺開闔補(bǔ)瀉手法在于激發(fā)人體衛(wèi)氣以鼓舞正氣、疏泄病邪來(lái)防治疾病。由于針刺開闔補(bǔ)瀉手法操作簡(jiǎn)單,歷代各醫(yī)家對(duì)其研究甚少,未深入剖析開闔補(bǔ)瀉的意義。現(xiàn)筆者從玄府理論入手,通過(guò)闡述玄府開闔與衛(wèi)氣運(yùn)行兩者之間的關(guān)系,分析玄府與衛(wèi)氣兩者間生理以及病理的聯(lián)系?；凇靶_闔-衛(wèi)氣運(yùn)行”,進(jìn)一步探析針刺開闔補(bǔ)瀉手法操作中補(bǔ)法與瀉法的臨床應(yīng)用,以期為臨床更好地運(yùn)用針刺開闔補(bǔ)瀉手法治療疾病提供新思路。

1 玄府理論溯源

“玄府”一詞,首見于《素問(wèn)·水熱穴論篇》云:“所謂玄府者,汗空也”?！鹅`樞·小針解》曰:“玄府者,汗孔也”,認(rèn)為玄府即為汗孔。玄府在《內(nèi)經(jīng)》中也有“鬼門”“氣門”“腠理”等諸多別名,認(rèn)為玄府作為精微物質(zhì)運(yùn)行之門戶,其開闔影響著氣血津液的運(yùn)行輸布。清代醫(yī)家陳復(fù)正《幼幼集成》言:“腠理不通名表證,急行疏解汗之先”。《醫(yī)經(jīng)原旨》:“氣門,玄府也”。后代醫(yī)家也常引用玄府的別名,其名異而質(zhì)同,皆離不開汗孔之義。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)中醫(yī)玄府理論的傳承與發(fā)展尤為重要。金元時(shí)期劉完素首次賦予玄府新概念,進(jìn)一步擴(kuò)展玄府理論的內(nèi)涵,此后歷代醫(yī)家對(duì)其不斷補(bǔ)充及擴(kuò)展,普遍認(rèn)為玄府為氣血津液運(yùn)行通道之門戶,具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性四大特性,對(duì)人體氣液流通、氣血滲灌、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、陰陽(yáng)調(diào)和等方面發(fā)揮重要作用[1-3]。然而,無(wú)論玄府理論如何拓展,其主要建立在玄府“孔”“門”等特殊結(jié)構(gòu)上,體現(xiàn)其開闔性的生理特性。玄府作為人體氣血津液出入與運(yùn)行的門戶,主要表現(xiàn)在汗孔的開闔。生理狀態(tài)下,汗孔打開則汗液外出,陽(yáng)熱隨汗出以適應(yīng)春夏溫?zé)?汗孔閉闔則津液內(nèi)收,陽(yáng)氣守內(nèi)以適應(yīng)秋冬寒涼,實(shí)現(xiàn)“天人合一”的狀態(tài)[4]。

2 玄府開闔與衛(wèi)氣運(yùn)行的關(guān)系

2.1 玄府開闔與衛(wèi)氣運(yùn)行 玄府開闔有度與衛(wèi)氣正常運(yùn)行密切相關(guān)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“人身肌肉筋骨,各有橫直腠理,為氣所出入升降之道”。玄府作為主持衛(wèi)氣運(yùn)行和發(fā)泄的重要場(chǎng)所,其開闔功能影響著衛(wèi)氣的正常運(yùn)行。在玄府通道開闔有度的前提下,人體衛(wèi)氣在體內(nèi)運(yùn)行通利,既發(fā)揮固衛(wèi)機(jī)體作用,又進(jìn)行氣血津液之間轉(zhuǎn)化,完成氣化功能,維持人體正常生理活動(dòng)[5]。若玄府以開為用,則衛(wèi)氣向外宣達(dá),發(fā)揮衛(wèi)外之功,抵御外邪;同時(shí)調(diào)節(jié)汗液排泄,使陽(yáng)氣隨汗液外出,促進(jìn)氣液之間更新代謝,從而濡養(yǎng)機(jī)體。但玄府開闔狀態(tài)并非時(shí)刻以開為主,也需要發(fā)揮玄府闔的功能,發(fā)揮固護(hù)機(jī)體功能。《素問(wèn)·生氣通天論》謂:“清靜則肉腠閉拒,雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害”,玄府作為外邪入侵人體的門戶,闔能擋邪在外,防止外邪入侵衛(wèi)氣,為體內(nèi)衛(wèi)氣正常運(yùn)行創(chuàng)造有利環(huán)境,保證機(jī)體進(jìn)行氣血津液氣化活動(dòng)。

《靈樞·本臟》載:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也……衛(wèi)氣和,則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣”?？梢娦l(wèi)氣存內(nèi),邪不可干,衛(wèi)氣充盈暢達(dá)在體內(nèi)發(fā)揮功用。衛(wèi)氣屬陽(yáng),溫煦肌表,抵御外邪入侵,主司玄府開闔,維持汗液正常排泄,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6]。一方面衛(wèi)氣充盈是發(fā)揮調(diào)控玄府開闔作用的重要前提,衛(wèi)陽(yáng)充足則玄府致密,不易受邪入里衍生他病。一方面衛(wèi)氣運(yùn)行調(diào)和,在外主司開闔,為玄府提供動(dòng)力保障。

綜上,玄府開闔正常為衛(wèi)氣在體內(nèi)運(yùn)行提供保證,確保衛(wèi)氣免受邪氣侵?jǐn)_,保障氣液更新代謝,促進(jìn)氣化運(yùn)動(dòng);同時(shí)衛(wèi)氣充盈與運(yùn)行通利為保證玄府正常開闔提供動(dòng)力。生理上兩者相互協(xié)調(diào),共同抵御外邪,保證氣化有序,維護(hù)人體內(nèi)在環(huán)境平衡。

2.2 開闔失司與衛(wèi)行失常 玄府開闔失司與衛(wèi)氣運(yùn)行失常是引起氣機(jī)不暢導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素。玄府作為衛(wèi)氣出入之“門戶”,玄府開闔失常會(huì)影響衛(wèi)氣在內(nèi)的正常運(yùn)行。《素問(wèn)·瘧論》曰:“腠理開則邪氣入,邪氣入則病作”,玄府作為人體第一道防線,與衛(wèi)氣在外發(fā)揮抵御外邪作用。玄府發(fā)揮人體屏障的重要功能,為機(jī)體衛(wèi)氣流通運(yùn)行提供通道[7]。當(dāng)外感邪氣侵襲玄府,影響玄府正常開闔,玄府開闔失司,邪氣入內(nèi)擾亂衛(wèi)氣,影響衛(wèi)氣在體內(nèi)正常的流通運(yùn)行。外感六淫有陽(yáng)邪、陰邪之別,其中寒、濕為陰邪,風(fēng)、熱、暑為陽(yáng)邪,外邪以其不同屬性影響玄府及衛(wèi)氣功能的正常發(fā)揮。若陽(yáng)邪客于玄府,其性向外發(fā)泄,玄府洞開則汗出太過(guò),邪氣入里與衛(wèi)氣相爭(zhēng);若陰邪客于玄府,其性凝滯易傷陽(yáng)氣,玄府郁滯則汗孔內(nèi)閉,衛(wèi)外不得宣發(fā),同時(shí)衛(wèi)陽(yáng)受損,衛(wèi)外功能減弱,引起衛(wèi)氣運(yùn)行失常,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,氣不行津,進(jìn)而出現(xiàn)氣液障礙等各種疾病。

《素問(wèn)·舉痛論》載:“百病生于氣也”。各種因素導(dǎo)致氣運(yùn)動(dòng)受阻或氣不足出現(xiàn)運(yùn)行障礙,皆可導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生,衛(wèi)氣亦不例外[8]。衛(wèi)氣通暢無(wú)阻是機(jī)體物質(zhì)轉(zhuǎn)化及功能活動(dòng)的前提,衛(wèi)氣充盈及正常運(yùn)行影響著玄府的正常開闔[9]。當(dāng)邪氣壅盛,阻遏衛(wèi)氣,衛(wèi)氣不得通達(dá)玄府,玄府失去調(diào)控出現(xiàn)開闔無(wú)力,多見肢體麻木不仁、倦怠乏力、精神不振等表現(xiàn),如《素問(wèn)·風(fēng)論》云:“衛(wèi)氣有所凝而不行,故其肉有不仁也”。衛(wèi)氣虧虛是邪氣易襲機(jī)體的重要內(nèi)因,也是衛(wèi)氣不得發(fā)揮調(diào)控玄府開闔作用的重要原因,《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛”。當(dāng)衛(wèi)陽(yáng)虧虛不能固表,無(wú)力調(diào)控玄府,玄府洞開,邪氣直中虛處,易致衛(wèi)氣運(yùn)行失其常態(tài),進(jìn)而出現(xiàn)臟腑氣機(jī)紊亂,影響機(jī)體氣液代謝等活動(dòng)。

綜上所述,玄府開闔失司與衛(wèi)氣運(yùn)行失常相互影響,共同導(dǎo)致氣機(jī)不暢,引發(fā)氣血津液運(yùn)行障礙等疾病。玄府開闔失司導(dǎo)致外邪入里影響衛(wèi)氣運(yùn)行,衛(wèi)虛不運(yùn)及衛(wèi)行失常皆可引起玄府開闔失其調(diào)控,共同導(dǎo)致百病發(fā)生。玄府開闔貴在通暢,衛(wèi)氣運(yùn)行貴在暢達(dá),其主要病機(jī)可歸為“不通”,主要分為虛而不通和實(shí)而不通兩種。

3 基于“玄府-衛(wèi)氣”視角探析針刺開闔補(bǔ)瀉應(yīng)用

3.1 針刺開闔補(bǔ)瀉與衛(wèi)氣的關(guān)系 針刺開闔補(bǔ)瀉作為針刺補(bǔ)瀉手法之一,最早論述其操作見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,主要以出針后進(jìn)行相關(guān)操作加強(qiáng)針刺效果?！端貑?wèn)·刺志論》曰:“入實(shí)者,左手開針空也;入虛者,左手閉針空也”,初步提出開闔補(bǔ)瀉手法操作的雛形,奠定針刺開闔補(bǔ)瀉手法的基礎(chǔ)?！鹅`樞·終始篇》云:“補(bǔ)須一方實(shí),深取之,稀按其痏,以極出其邪氣;一方虛,淺刺之,以養(yǎng)其脈,疾按其痏,無(wú)使邪氣得入”。指出開闔補(bǔ)瀉的具體操作,且進(jìn)一步闡述開闔補(bǔ)瀉的意義在于開瀉邪氣,闔補(bǔ)正氣。補(bǔ)法主要以出針后按閉針孔養(yǎng)其正氣,瀉法以出針后不按閉針孔,甚至搖大針孔瀉其邪實(shí)。《針灸大成》記載:“補(bǔ)……凡起針,左手閉針穴,徐出針而疾按之。瀉……凡起針,左手開針穴,疾出針而徐按之”,后世醫(yī)家對(duì)于開闔補(bǔ)瀉手法操作認(rèn)識(shí)及論述大致相同,主要以出針后是否按閉針孔作為操作的關(guān)鍵[10]。

《靈樞·官能》曰:“上下氣門,明通四海?！睔忾T指腧穴、孔穴?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰:“故陽(yáng)氣,一日而主外,……氣門乃閉?！睔忾T指汗孔?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中此兩處“氣門”分別指代腧穴與汗孔,均為玄府,重在通行營(yíng)衛(wèi)之氣。因此,機(jī)體腧穴及汗孔開闔與衛(wèi)氣正常運(yùn)行排泄密切相關(guān)?！端貑?wèn)·五臟生成》曰:“人有大谷十二分,……此皆衛(wèi)氣之所留止,邪氣之所客也,針石緣而去之?！毙箍着c人體腧穴開闔既是衛(wèi)氣運(yùn)行、進(jìn)行氣液交換的重要門戶,也是邪氣客于機(jī)體的重要場(chǎng)所。臨床應(yīng)用針刺腧穴來(lái)調(diào)節(jié)玄府開闔,調(diào)暢衛(wèi)氣運(yùn)行,從而發(fā)揮治療疾病作用,維持人體正常生理活動(dòng)[11]。

針刺開闔補(bǔ)瀉手法作為針刺手法之一,重在調(diào)節(jié)人體衛(wèi)氣。正如《小針解》所云:“氣至而去之者,言補(bǔ)瀉氣調(diào)而去之也”,其中氣調(diào)即調(diào)氣,在于調(diào)節(jié)人體衛(wèi)陽(yáng)之氣。開闔補(bǔ)瀉手法中“開闔”二字,主要指衛(wèi)氣調(diào)控下的腠理開闔[12]。開闔補(bǔ)瀉手法通過(guò)出針后是否按閉針孔來(lái)調(diào)控腧穴的開闔,實(shí)為調(diào)控玄府的開闔,是調(diào)節(jié)衛(wèi)氣正常運(yùn)行的重要過(guò)程。玄府開闔失司與衛(wèi)氣運(yùn)行異常相關(guān),是引起氣機(jī)不暢的重要因素,導(dǎo)致因虛或?qū)嵆霈F(xiàn)“不通”疾病的關(guān)鍵。因此,玄府開闔、衛(wèi)氣運(yùn)行、針刺開闔補(bǔ)瀉手法三者之間密切相關(guān),針刺開闔補(bǔ)瀉作為一種治療手段,通過(guò)調(diào)控腠理開闔,進(jìn)而調(diào)玄調(diào)衛(wèi)兩者并重來(lái)糾正疾病的虛實(shí)狀態(tài),恢復(fù)正常氣化運(yùn)動(dòng)。

3.2 針刺開闔補(bǔ)瀉手法的臨床應(yīng)用 開闔補(bǔ)瀉手法通過(guò)出針后操作不同而發(fā)揮作用于機(jī)體的補(bǔ)瀉效應(yīng),從而發(fā)揮臨床療效[13]。針刺開闔補(bǔ)瀉手法本著“補(bǔ)其不足,瀉其有余”的治療原則,針對(duì)“不通”的病機(jī)分別進(jìn)行補(bǔ)法與瀉法的論治。其中對(duì)“虛而不通”的疾病采用開闔補(bǔ)法操作,通過(guò)出針后按閉針孔,固闔玄府,激發(fā)體內(nèi)衛(wèi)氣,引衛(wèi)氣至虛處以御邪,發(fā)揮補(bǔ)虛固玄的作用。對(duì)“實(shí)而不通”的疾病采用開闔瀉法操作,通過(guò)出針后不按閉針孔或搖大針孔,開通玄府來(lái)透邪外出,瀉其郁滯有余之氣,恢復(fù)衛(wèi)氣正常運(yùn)行,發(fā)揮開玄瀉實(shí)作用。

3.2.1 闔玄補(bǔ)衛(wèi):闔玄補(bǔ)衛(wèi)手法主要針對(duì)“虛而不通”為病機(jī)的疾病?！疤摗敝饕感l(wèi)氣不足,“不通”指衛(wèi)氣虧虛溫養(yǎng)失職,調(diào)控玄府功能失常,導(dǎo)致氣機(jī)不暢、氣血津液輸布異常等疾病發(fā)生。其中“闔玄補(bǔ)衛(wèi)”重在培補(bǔ)衛(wèi)氣以固闔玄府,補(bǔ)益正氣以驅(qū)邪御邪,維持正?；顒?dòng)。若衛(wèi)氣虧虛無(wú)力調(diào)控玄府,玄府開闔失司,玄府洞開,汗液排泄異常,常見汗大出、自汗等;陽(yáng)氣隨汗液過(guò)度外泄,耗氣傷津,津氣之間互生無(wú)源,無(wú)以滋養(yǎng)四肢經(jīng)絡(luò)等,常見肢體失養(yǎng)、疼痛、麻木等癥狀。當(dāng)衛(wèi)氣虧虛時(shí)汗孔失其溫養(yǎng),玄府失養(yǎng)而屏障受損,易受邪侵襲,導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)被遏,常伴有惡寒、惡風(fēng)等表虛癥狀,如《讀醫(yī)隨筆》所載:“凡人之身,衛(wèi)氣不到則冷”。衛(wèi)氣為臟腑氣化提供動(dòng)力,表現(xiàn)為衛(wèi)氣蒸化腐熟水谷,運(yùn)行全身支持人體勞動(dòng)[14]。同時(shí)“脾為之衛(wèi)”,脾胃功能與衛(wèi)氣盛衰有關(guān),護(hù)衛(wèi)功能由衛(wèi)氣所行使,由脾之運(yùn)化所維持[15]?，F(xiàn)代研究表明,脾胃功能正常是人體發(fā)揮免疫功能的重要前提[16]。當(dāng)衛(wèi)氣不足時(shí)玄府失養(yǎng),兩者無(wú)法發(fā)揮護(hù)衛(wèi)之用,機(jī)體受邪侵襲,同時(shí)衛(wèi)虛不運(yùn),臟腑氣化失司,脾胃水谷不化而郁滯于內(nèi),常表現(xiàn)為胃腸型感冒,癥見食谷納呆、肢體倦怠、乏力懶言、喜靜惡動(dòng)、不耐勞作等。脾弱衛(wèi)虛者,玄府開闔失司,腠理不密,汗液排泄異常,出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變,可見皮膚感覺遲緩、肌膚不仁等表現(xiàn)[17]。因此,治療上選擇針刺開闔補(bǔ)法。一方面淺刺可通過(guò)培補(bǔ)脾胃以養(yǎng)護(hù)衛(wèi)氣[18],引衛(wèi)行于玄府,重在出針后按閉針孔固闔溫養(yǎng)玄府,闔玄存衛(wèi)可免受外邪侵襲,維持正常體溫,保證衛(wèi)氣正常運(yùn)行,為推動(dòng)水谷運(yùn)化、人體正常勞動(dòng)提供保證。一方面玄府闔可防止汗液過(guò)度流失引起衛(wèi)陽(yáng)妄泄,進(jìn)一步調(diào)節(jié)津氣生成及運(yùn)行。有學(xué)者認(rèn)為,補(bǔ)益正氣可通過(guò)出針后按閉針孔,延長(zhǎng)針感,增加補(bǔ)益療效,促進(jìn)局部氣血運(yùn)行[19]。正如《靈樞·始終》云:“疾按其痏,無(wú)使邪氣得入”。高玉瑃[20]針對(duì)虛證疾病,出針后多以棉球按壓閉合針孔,既防止氣隨血出而養(yǎng)其氣,又抵擋邪氣乘虛而入。符合開闔補(bǔ)瀉中補(bǔ)法“補(bǔ)其不足”的治療思想,達(dá)到補(bǔ)正祛邪目的。

3.2.2 開玄瀉邪:開玄瀉邪手法主要針對(duì)“實(shí)而不通”為病機(jī)的疾病,主要指六淫邪氣客于玄府,玄府開闔不利,衛(wèi)氣運(yùn)行異常,引起氣血運(yùn)行障礙等不通疾病。其中“開玄”在于開通玄府,暢達(dá)通道,“瀉邪”重在瀉郁滯之衛(wèi)氣。風(fēng)為百病之長(zhǎng),常兼他邪致病,若兼寒邪,其性收引,玄府闔而不開,衛(wèi)氣不得發(fā)泄,衛(wèi)陽(yáng)郁閉則多見無(wú)汗、汗少;衛(wèi)陽(yáng)郁閉從陽(yáng)化熱化火,后期多見發(fā)熱、高熱等表現(xiàn)。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“上焦不通利則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”。若兼濕邪,濕性重濁黏滯,玄府受濕包裹,欲開不得,必然致衛(wèi)陽(yáng)不得布達(dá),衛(wèi)氣郁滯化熱,濕熱互結(jié)多見濕疹、肌膚不仁、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。若兼火、暑等陽(yáng)邪,玄府洞開則汗大出,陽(yáng)熱入內(nèi)與衛(wèi)陽(yáng)相爭(zhēng),使衛(wèi)氣郁閉在里,多見壯熱、煩渴、脈浮或數(shù)等實(shí)熱證,甚至火熱易耗氣傷津,出現(xiàn)皮膚干燥、便秘、尿少等津液不足表現(xiàn)。臨床上多采用發(fā)汗解肌、祛濕清熱方法調(diào)節(jié)衛(wèi)氣來(lái)解除壅滯之腠理玄府[21-22]。因此,治療上應(yīng)選擇針刺開闔瀉法。一方面引體內(nèi)郁閉之衛(wèi)氣至玄府,郁熱留于玄府,出針后不必按壓針孔,甚至搖大針孔來(lái)開通玄府以助實(shí)邪外出。若邪實(shí)過(guò)甚,可擠壓出血,血以載氣促邪氣外出?，F(xiàn)代研究指出,刺絡(luò)放血通過(guò)刺破某些特定穴位,開通腠理玄府,放出少量血液的操作方式來(lái)刺激衛(wèi)氣,祛除郁滯,發(fā)揮衛(wèi)外御邪、瀉邪通絡(luò)之用,有助于機(jī)體進(jìn)行氣化運(yùn)動(dòng)[23-24]。李志道指出,出針后不必以棉球按壓針孔,甚至向外擠出血數(shù)滴,可使邪氣充分外排[25]。正如《靈樞·小針解》所言:“郁陳則除之者,去脈也”。開闔瀉法通過(guò)開通玄府,將衛(wèi)郁之邪氣充分瀉出,從而為衛(wèi)行提供環(huán)境,通過(guò)氣行津血,進(jìn)一步通暢全身氣血津液輸布運(yùn)行,符合開闔瀉法中“瀉其有余”的思想,達(dá)到瀉邪實(shí)暢達(dá)衛(wèi)氣的目的。

4 小 結(jié)

綜上所述,玄府作為氣血津液運(yùn)行之門戶,其開闔有度影響體內(nèi)衛(wèi)氣正常運(yùn)行。而衛(wèi)氣主司玄府開闔,衛(wèi)氣充盈及衛(wèi)行正常為玄府開闔功能發(fā)揮提供物質(zhì)保證。玄府開闔異常與衛(wèi)行失常相互影響、互患為病,導(dǎo)致因虛或?qū)嵆霈F(xiàn)“不通”病機(jī),故確立了補(bǔ)虛瀉實(shí)的總治則。臨床上針刺開闔補(bǔ)瀉手法通過(guò)出針后按閉針孔來(lái)補(bǔ)衛(wèi)氣闔玄府以扶正祛邪,出針后不按閉針孔來(lái)開通玄府,瀉郁滯之實(shí)邪以瀉其有余,從而達(dá)到調(diào)衛(wèi)調(diào)玄以治病的目的。開闔補(bǔ)瀉操作簡(jiǎn)單,臨床上鮮少研究,現(xiàn)筆者通過(guò)分析玄府開闔、衛(wèi)氣運(yùn)行、針刺開闔補(bǔ)瀉三者關(guān)系,探討針刺開闔補(bǔ)瀉通過(guò)調(diào)玄以調(diào)衛(wèi),發(fā)揮衛(wèi)氣之用來(lái)治療疾病,以期為臨床治療疾病提供新思路。