基于“木郁達之”探討甲狀腺結(jié)節(jié)病機及風藥的應用

任 靜,高云逸,李宇思,李會敏,魏軍平

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100053;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長引起的散在病變,多由遺傳、環(huán)境等因素所引發(fā),是臨床最常見的甲狀腺疾病之一,其可分為多發(fā)性或單發(fā)性,其中又以多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)最為多見[1]。隨著高分辨率超聲在臨床常規(guī)體檢應用中的普及,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率持續(xù)攀升,且女性發(fā)病率大于男性,甲狀腺結(jié)節(jié)起病較為隱匿,患者常無明顯的臨床癥狀[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性,僅5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[4]?！澳居暨_之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五郁之治”之一,后世醫(yī)家多將其釋為肝、膽等五行屬木之臟腑所發(fā)病癥的治療指導原則。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學中可歸屬于“癭瘤”“癭病”范疇,其病機多認為肝失調(diào)達,氣、痰、瘀壅結(jié)于頸前,可歸屬于“木郁”的范疇,故本文基于“木郁達之”理論探討甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與治療,以期為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供新思路。

1 “木郁達之”理論認識

“木郁達之”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“木郁”本指金運太過或木運不及,木氣郁結(jié)所致的塵埃漫天、大風狂嘯的氣候現(xiàn)象,正如《素問·六元正紀大論篇》所載:“木郁之發(fā),太虛埃昏,云物以擾,大風乃至,屋發(fā)折木,木有變。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》基于“天人相應”的整體觀,以取象比類的思維方法將“木郁”引申為肝郁、氣郁所發(fā)病癥,如《素問·六元正紀大論篇》所載:“故民病,胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,甚則耳鳴旋轉(zhuǎn),目不識人,善暴僵仆。”后世醫(yī)家對“木郁”不斷進行引申闡發(fā)。張景岳《類經(jīng)》曰:“凡木郁之病,風之屬也,其臟應肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃、血分。”將“木郁達之”理論從五臟氣機升降方面進行闡發(fā),并運用到五行屬木的臟腑經(jīng)筋等郁滯之證的治療?！斑_之”順應肝木生長生發(fā)的生理特性,是“木郁”的論治之法,以柔和之法使疏泄有常,引申為條達、舒暢。唐代王冰將“達之”注解為“達,謂吐之,令其條達也”,即以“吐”訓“達”。后世至明清以前的醫(yī)家皆在王冰的思想上深入淺出,治“木郁”而不離宣吐。明清時期馬蒔、吳崑首次將五郁與五臟對應,提出“木郁者,肝病也”。明代徐春甫提出“木郁”當治以輕揚之劑,則肝木之氣伸,木郁得解。清代林佩琴認為“肝膽乃風木之臟……其性主動主升”,“達之”當著重疏肝解郁,主張用藥宜柔宜和,使疏泄功能正常而諸疾皆除[5-6]。由此可見,“達之”理論不局限于“宣吐”“疏泄”“升降”,而是一條治療總綱,當結(jié)合病因選擇相應的治法。

“木郁達之”理論源于五運六氣學說,研究天時、自然變化對疾病的影響,主要依據(jù)運氣的主客對疾病進行研究、推理。這種“天人合一”的整體觀及取象比類的方法對一般疾病有普適性,但忽略了人體的復雜性,從一定程度上限制了臨床診療的突破性與創(chuàng)新性。中醫(yī)系統(tǒng)論第五原理之功能性原理,概述了人體的結(jié)構(gòu)與功能具有復雜的特性,二者相適應才能維系臟腑、機體的正常功能,否則將出現(xiàn)各種疾病[7]。正如“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精神乃絕”,機體物質(zhì)結(jié)構(gòu)(陰)及能量功能(陽)相適應且保持有序穩(wěn)定則機體方可健康活力。因此,可基于中醫(yī)系統(tǒng)論提出“木郁”是對五行屬木之臟腑結(jié)構(gòu)及功能運行失衡、阻滯的概括?！斑_之”則是通過“宣吐”“升降”“疏泄”使肝臟等相關臟腑結(jié)構(gòu)及功能相適應等方法的總稱。從“肝郁達之”理論出發(fā)可為闡釋相關疾病的發(fā)生發(fā)展提供理論基礎及治療方法,具有重要的臨床指導意義。

2 “木郁”為甲狀腺結(jié)節(jié)病機總括

甲狀腺結(jié)節(jié)主要由情志內(nèi)傷、先天稟賦不足、飲食水土失宜、感受六淫邪氣等引發(fā),其中以情志因素為主,致氣滯、痰凝、血瘀稽留、膠結(jié)而發(fā)病[7-8]。情志內(nèi)傷所致疾病,五行屬木之臟腑首當其沖?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,于督脈會于巔?！奔谞钕俨课粸樽阖赎幐谓?jīng)循行所過之處。且《素問·金匱真言論篇》中載:“東風生于春,病在肝,俞在頸項”,指出頸部為肝臟精氣輸注之處。另外,現(xiàn)代醫(yī)學認為甲狀腺的分泌功能直接受大腦調(diào)控,而足厥陰肝經(jīng)“于督脈會于巔”,與督脈于巔頂相合絡腦參與對甲狀腺分泌功能的調(diào)控與西醫(yī)理論中肝臟在甲狀腺內(nèi)分泌代謝功能中起著重要作用相一致[9-10]。因此,甲狀腺與五行屬木臟腑氣機運行密切相關,甲狀腺結(jié)節(jié)是五行屬木臟腑氣機閉阻壅滯的一種病理現(xiàn)象。如明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》所言:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄澳居簟笔羌谞钕俳Y(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病機概括。

2.1 功能之郁為重要因素 根據(jù)中醫(yī)系統(tǒng)論之功能性原理所認為的疾病本質(zhì)在于功能的異常,我們可以認為肝臟系統(tǒng)的直接功能或間接功能在時間或空間上出現(xiàn)偏差、失衡、阻滯是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的重要因素,即肝臟功能之郁為其重要因素[7]。

肝主疏泄是肝臟的重要功能。楊震教授認為其是對全身氣機疏通暢達的主導與維持,對全身各臟腑組織氣機升降出入的平衡協(xié)調(diào),對水谷、生殖之精、水液、氣機、情志等各方面的疏泄均起著重要的調(diào)節(jié)作用,同時是肝條達之性的重要體現(xiàn)[11]。肝臟作為一身氣機升降出入的樞紐,其疏泄功能正常是保證肝臟乃至機體健康的重要條件[12]。肝失疏泄,氣機失調(diào),肝郁氣滯,則三焦水液運行、輸布失常,肝木克土,脾失運化,水濕聚而成痰,“氣為血之帥”,氣滯則血瘀,或氣滯日久,郁而化火,煉液成痰,化血為瘀,形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物,其留滯于肝臟,則為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了條件。而病理產(chǎn)物可使局部組織結(jié)構(gòu)進一步發(fā)生失衡、阻滯,使甲狀腺結(jié)節(jié)進一步演變惡化。正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“夫百病之始生也,皆生于風雨寒暑,陰陽喜怒,飲食居處,大驚卒恐”。情志對機體健康的影響甚深,是致肝失疏泄的重要原因,如王孟英所說“七情之病,必從肝起”。情志內(nèi)傷致病,首先影響的即為氣機[13],如《素問·舉痛論》云:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d:“怒傷肝,喜傷心,思傷脾,憂悲傷肺,驚恐傷腎?！薄芭痹谡f文解字中解釋為“恚也”,意為因不滿被支配、奴役、剝削而想要發(fā)怒的感覺。當代快節(jié)奏的生活狀態(tài)下,“郁怒”已成為當代的情志狀態(tài),這種長期或劇烈的負性情緒可阻礙氣機,導致氣機升降出入失常,使臟腑之氣與經(jīng)絡之氣郁結(jié)其中,影響肝臟升發(fā)的特性,致肝失疏泄,影響肝臟的功能,最終導致甲狀腺結(jié)節(jié)。綜上所述,肝臟的功能之郁是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的重要因素。

2.2 結(jié)構(gòu)之郁為病理基礎 中醫(yī)系統(tǒng)論認為結(jié)構(gòu)是一種相對穩(wěn)定的產(chǎn)生或承載功能的組織方式或聯(lián)結(jié)方式,包括解剖部分及非解剖部分。結(jié)構(gòu)一旦受到阻滯、破壞,功能特性則無法發(fā)揮,結(jié)構(gòu)與功能不相適應,導致疾病發(fā)生[7]。因此,我們可以認為肝臟系統(tǒng)的微觀結(jié)構(gòu)病變是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病理基礎。

玄府和絡脈是機體、臟腑的微觀結(jié)構(gòu),為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的闡釋提供了較有力的支撐。金代劉完素《素問玄機原病式》提出:“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者,皆升降出入之通利也,有所閉塞,不能為用也?！碧岢隽诵畬W說及其三個特性:普遍存在,結(jié)構(gòu)微觀、非肉眼可見,宜開忌閡,可保證氣血津液正常運行輸布,神機流轉(zhuǎn)?！额惤?jīng)·經(jīng)絡類》中指出:“絡之別者為孫,孫者言其小也,愈小愈多矣,凡人遍體細脈,即皆肌腠之孫絡”,絡脈是由經(jīng)別逐漸向外細分,可形成向外可達皮膚官竅,向內(nèi)可達臟腑筋骨的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡,具有溝通內(nèi)外、調(diào)和營衛(wèi)、滲灌氣血津液的作用。因此,生理、病理密切相關的肝玄府與肝絡脈在結(jié)構(gòu)上相互補充,構(gòu)成了肝臟系統(tǒng)的基礎微觀結(jié)構(gòu),共同維系機體氣血津液流通、輸布、滲灌,神機流轉(zhuǎn)。若肝玄府開闔失司、肝絡脈閉塞不通,肝失疏泄,氣機升降出入失調(diào),津液營血輸灌失常,導致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物積聚、留滯于局部細小結(jié)構(gòu)組織中,成為甲狀腺結(jié)節(jié)形成的病理基礎?，F(xiàn)代醫(yī)家亦多認為玄府、絡脈等微觀臟腑結(jié)構(gòu)病變與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生密切相關。劉秋艷[14]認為情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),致局部玄府郁閉,疏泄失司,氣血津液流通不暢,停于頸前,是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要病機。趙璐等[15]認為玄府、絡脈生理相聯(lián)、病理相關,玄府郁閉致絡脈受阻,氣血津液輸布、灌注不行,導致氣滯、水停、瘀血、痰濁,甚至神機滅,百病生。因此,肝臟系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)之郁是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病理基礎。

3 基于“木郁達之”的風藥應用

“達之”是指采用宣吐、疏泄、升降等方法使肝臟系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能相適應,從而達到結(jié)節(jié)消散的目的,其主要包含開透微觀結(jié)構(gòu)及調(diào)復肝臟功能狀態(tài)兩方面。風藥指質(zhì)輕味薄,藥性升浮,具有升、散、行、動、透等多種特性,類似風木屬性的藥物[16-17]。針對甲狀腺結(jié)節(jié)“木郁”的病機,風藥針對甲狀腺結(jié)節(jié)有特殊的治療作用,且用途廣泛,臨床中取得了良好的治療效果。

3.1 風藥可開透微觀結(jié)構(gòu) 徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中對風藥的評價為“藥之質(zhì)輕而氣盛者”。風藥之辛散、宣通、輕靈走竄的特性與玄府“復其開合,貴于通利”的生理特性相合。風藥可以開通郁閉的肝之玄府,使氣血周流、津液暢達,還可宣通膚表孔竅,上行下達,內(nèi)透外散,祛邪外出,增強機體病理產(chǎn)物的代謝排出。另外,風藥可宣絡脈通百節(jié),使絡脈松弛擴展,增寬機體氣機通道,則津液營血暢達,氣機升降有序[15]。蟲類風藥可搜剔玄府絡脈病邪,助肝臟清除膠著病理產(chǎn)物,正如葉天士所言:“蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”[18]。風藥多味辛,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)辛味藥的主要化學成分如生物堿、苷類等具有調(diào)節(jié)血管活性、改善微循環(huán)的作用,為風藥對微觀結(jié)構(gòu)的開透作用提供了科學依據(jù)[19]。因此,在辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的過程中可依據(jù)證型、病程適當配伍風類藥,以開透微觀結(jié)構(gòu),助病理產(chǎn)物代謝排出,消散結(jié)節(jié)。臨證之時,可配伍荊芥、防風、羌活、麻黃等祛風解表類風藥,加強肝臟與他臟及外界的聯(lián)系,促進病理產(chǎn)物排出[20-21]。還可依據(jù)病情佐以少量蟲類風藥如僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣等,其可作用于經(jīng)絡、玄府曲折之處,疏通壅滯,祛除頑固痰瘀病理產(chǎn)物,使氣血周流,量小力宏[22]。

3.2 風藥可調(diào)復功能狀態(tài) 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生是肝臟系統(tǒng)微觀結(jié)構(gòu)郁閉及功能異常相互作用的結(jié)果。肝為風木之臟,主疏泄,調(diào)暢周身氣機是其主要的功能作用,恢復肝主疏泄的功能對甲狀腺結(jié)節(jié)的消散尤為重要。味薄氣輕的風藥能升能散,可順應肝木之性,倡導一身氣機。正如李東垣所言:“諸風藥升發(fā)陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,順其勢調(diào)其氣。”在辨治時可配伍辛散風藥,調(diào)復肝臟功能狀態(tài),增加疏通氣機之效[22-23]。另外,基于能量代謝重編程理論,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的本質(zhì)為肝臟能量的異常堆積,而風藥可疏散能量分布[24]。在治療時可選用枳殼、桔梗配伍使用,二者皆升浮、質(zhì)輕,一升一降,可助肝之氣機升降樞紐之功的調(diào)復,且桔梗可載藥上行,發(fā)揮治療作用。甲狀腺結(jié)節(jié)患者多郁怒之志,導致肝失疏泄,氣機升降失常,肝臟系統(tǒng)能量異常堆積,臨證可配伍柴胡、升麻等宣散氣機的風藥,恢復肝臟疏泄之功和氣機升降之序,同時疏散患者郁怒情志[25]。若郁而化火,《素問·六元正紀大論》曰:“火郁發(fā)之”,當開郁通陽,可用風藥如柴胡、青皮等與寒涼清熱藥相伍,發(fā)散少陽經(jīng)郁火,達通郁閉、清郁火之功[26]。

4 小 結(jié)

“木郁”是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病機總括,功能之郁為其重要因素,結(jié)構(gòu)之郁是其病理基礎,氣滯、水停、瘀血、痰濁為其重要的致病及病理因素[27-28]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病機制復雜,中醫(yī)在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢,在“木郁達之”理論指導下,以“達之”為主要治則,采用宣吐、疏泄、升降等方法使肝臟系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能相適應,以消散結(jié)節(jié),而其中風藥在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中發(fā)揮著特殊作用。風藥可開透五行屬木之臟腑的微觀結(jié)構(gòu),并調(diào)復五行屬木之臟腑的功能狀態(tài)。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者不同臨床表現(xiàn)來選用祛風解表類風藥、蟲類風藥、宣散氣機類風藥等配伍使用,從而宣開玄府,氣機通暢,結(jié)節(jié)可消。

“木郁達之”理論從自然氣運逐步發(fā)展到人事情志再到臟腑脈絡,其內(nèi)涵在中醫(yī)理論的不斷發(fā)展、完善下逐漸豐富[29-30]。系統(tǒng)科學的醫(yī)學分支之中醫(yī)系統(tǒng)論,是中醫(yī)學通過系統(tǒng)科學的方法來研究人的復雜特性和規(guī)律的現(xiàn)代理論,其開拓了新的視野,使研究者跳脫出中醫(yī)學的傳統(tǒng)觀念,為人體與疾病的復雜關系研究提供了理論支持。筆者基于中醫(yī)系統(tǒng)論之功能性原理,從“木郁達之”理論探討甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展機制及風藥在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應用,以期對傳統(tǒng)中醫(yī)理論進行外延,并為甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)論治提供新的視角。