世界衛(wèi)生組織利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)估算方法

2022年10月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)公布了《2022年全球結(jié)核病報告》，報告估算2021年我國新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)約為3.3萬例，遠(yuǎn)低于2019年估算的6.5萬例。為此，筆者對2022年WHO報告中我國利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)的估算方法進(jìn)行解讀。

在WHO的估算方法中，一個重要的內(nèi)容是首先要對結(jié)核病新患者和復(fù)治患者中利福平耐藥的比例進(jìn)行估算。在估算出利福平耐藥比例的基礎(chǔ)上，再利用公式對一個國家的利福平耐藥患者數(shù)進(jìn)行估算。

一、新患者和復(fù)治患者利福平耐藥比例的估算

1.既往估算方法：2022年之前，WHO對我國結(jié)核病新患者和復(fù)治患者利福平耐藥比例的估算，一般是直接引用我國耐藥監(jiān)測抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)的結(jié)果。我國耐藥監(jiān)測抽樣調(diào)查采用兩階段分層整群抽樣方法，隨機抽取全國70個耐藥監(jiān)測縣(區(qū))，使用比例法傳統(tǒng)藥物敏感性試驗進(jìn)行結(jié)核病耐藥性檢測。2013年監(jiān)測新患者利福平耐藥率為7.1%，復(fù)治患者利福平耐藥率為23.0%。該數(shù)據(jù)可能高估了我國新患者和復(fù)治患者的耐藥比例，原因有二：一是當(dāng)時我國耐藥防治工作剛剛開始，在這之前積累了相當(dāng)一部分復(fù)治失敗/慢性排菌患者，耐藥檢測的復(fù)治患者中這些患者比例較高，導(dǎo)致復(fù)治患者利福平耐藥率較高。隨著我國結(jié)核病防治工作不斷規(guī)范和加強，復(fù)治失敗/慢性排菌患者逐漸減少，復(fù)治患者利福平耐藥率會逐漸下降。二是2020年之前的我國相關(guān)指南中對新患者的定義相對較為寬泛，當(dāng)時新患者是指從未在結(jié)核病防治機構(gòu)登記過的肺結(jié)核患者，這些患者中有相當(dāng)一部分是在其他醫(yī)療機構(gòu)抗結(jié)核治療超過1個月的復(fù)治患者，因此，導(dǎo)致新患者利福平耐藥率被高估。

2.新的估算方法：WHO 《2022年全球結(jié)核病報告》使用的估算方法是基于2007年和2013年2次我國耐藥監(jiān)測抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)和2020—2021年常規(guī)監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過建模獲得時間變化趨勢圖(圖1)。利用該趨勢圖，估算我國2021年新患者利福平耐藥率為3.4%，復(fù)治患者利福平耐藥率為19.0%。

注 復(fù)治患者用綠色表示，新患者用紅色表示;抽樣調(diào)查為正方形，符合要求的常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)為三角形圖1 2000—2020年結(jié)核病新患者利福平耐藥率和復(fù)治患者利福平耐藥率趨勢圖

二、利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)的估算

根據(jù)WHO的估算公式進(jìn)行估算，公式如下：

Irr=I{(1-f)pn[(1-r)+rρ]+fpr}

其中：pn是新患者耐藥率；pr是復(fù)治患者耐藥率；f是新發(fā)患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)治的概率(來自監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)，為上一年治療藥物敏感結(jié)核病患者轉(zhuǎn)歸為“失敗+丟失+未評價”的比例)；r是復(fù)發(fā)概率[來自監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)，為當(dāng)年登記的復(fù)發(fā)結(jié)核病患者數(shù)/(新患者數(shù)+復(fù)發(fā)患者數(shù))]；ρ是復(fù)發(fā)患者相對新患者利福平耐藥的相對風(fēng)險(經(jīng)各國標(biāo)準(zhǔn)化，來自文獻(xiàn)綜述和現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)，約為3)；I是新發(fā)患者數(shù)(包括新患者和復(fù)發(fā)患者)。具體估算結(jié)果見表1。

表1 2015—2021年結(jié)核病新患者和復(fù)治患者利福平耐藥率及利福平耐藥患者估算數(shù)