江西省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)揮地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院作用提升肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平的研究

劉月園 蘇偉 鄭建剛 王萌 曾忠 黃欽 謝添 李仁忠

我國(guó)結(jié)核病防治衛(wèi)生服務(wù)體系為屬地化、分層級(jí)歸口管理。在診療方面，縣區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院為普通結(jié)核病患者提供診治服務(wù)，地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難、重癥和耐藥結(jié)核病患者的診治[1]。盡管我國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系層級(jí)清晰，但因地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院往往更具有診療技術(shù)和設(shè)備等方面的優(yōu)勢(shì)，會(huì)有部分縣區(qū)級(jí)患者跨區(qū)域到地市級(jí)就診。由于行政隸屬關(guān)系不同，在部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，患者在屬地可以享受的如患者發(fā)現(xiàn)等方面的減免政策，尤其是費(fèi)用相對(duì)較高的分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，跨區(qū)域后不再享受，可能會(huì)影響跨區(qū)域到地市級(jí)醫(yī)院就診的肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

江西省贛州市從2019年開始實(shí)施“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目，項(xiàng)目采用GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)技術(shù)，對(duì)全市疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)檢測(cè)，以提高肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。此前，僅有少部分縣區(qū)患者在本轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院可以進(jìn)行GeneXpert免費(fèi)檢測(cè)，患者如直接到地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診需要自費(fèi)，導(dǎo)致部分患者拒絕接受GeneXpert檢測(cè)。本研究通過分析江西省贛州市實(shí)施“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目前后，地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的變化，探討通過發(fā)揮地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的作用，提高肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，為進(jìn)一步優(yōu)化肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

分別收集“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目實(shí)施前(2017—2018年)和實(shí)施后(2019—2020年)江西省贛州市登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者(不含單純結(jié)核性胸膜炎患者)，以及在地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院——贛州市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“贛州五院”)就診的本市疑似肺結(jié)核患者(不含單純結(jié)核性胸膜炎患者)結(jié)核病診斷和耐藥檢測(cè)信息。其中，全市的資料來自于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，贛州五院資料來自于“醫(yī)院信息系統(tǒng)”。

二、肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和診斷信息傳遞流程

贛州市和贛州五院肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)流程在項(xiàng)目實(shí)施前后不盡相同，主要區(qū)別在于GeneXpert檢測(cè)對(duì)象、應(yīng)用功能和費(fèi)用，以及贛州五院與各縣區(qū)間結(jié)核病診斷信息傳遞方面。本研究中疑似肺結(jié)核患者指就診的肺結(jié)核可疑癥狀者經(jīng)胸部影像學(xué)檢查異常且不能排除肺結(jié)核的患者。

1.項(xiàng)目實(shí)施前(2017—2018年)：贛州市和贛州五院肺結(jié)核病原學(xué)診斷技術(shù)主要依賴痰涂片和傳統(tǒng)培養(yǎng)，對(duì)疑似肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本進(jìn)行抗酸桿菌痰涂片鏡檢和傳統(tǒng)培養(yǎng)，全市僅有1/3的縣區(qū)(包括贛州五院所在縣區(qū))對(duì)發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)病原學(xué)陽(yáng)性患者進(jìn)行GeneXpert免費(fèi)檢測(cè)利福平耐藥性，其他縣區(qū)患者如進(jìn)行GeneXpert檢測(cè)需自費(fèi)。此階段GeneXpert僅用于利福平耐藥檢測(cè)，未用于結(jié)核病診斷。地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與各縣區(qū)之間沒有建立結(jié)核病診斷信息互通機(jī)制，在地市醫(yī)院治療后返回縣區(qū)需再重新進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)并登記。

2.項(xiàng)目實(shí)施后(2019—2020年)：贛州市各縣區(qū)對(duì)轄區(qū)內(nèi)、贛州五院對(duì)轄區(qū)內(nèi)和其他縣區(qū)就診的疑似肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本均免費(fèi)進(jìn)行GeneXpert、抗酸桿菌痰涂片鏡檢和傳統(tǒng)培養(yǎng)，并要求選擇留痰質(zhì)量高的標(biāo)本優(yōu)先進(jìn)行GeneXpert檢測(cè)。此階段，GeneXpert同時(shí)進(jìn)行結(jié)核病病原學(xué)和利福平耐藥性檢測(cè)。地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院建立起與縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院之間信息傳遞流程，患者一經(jīng)確診為結(jié)核病，即由贛州五院網(wǎng)報(bào)傳染病報(bào)告卡，并將診斷和治療信息告知縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治管理并依據(jù)地市級(jí)的診斷結(jié)果進(jìn)行登記，無須再次應(yīng)用GeneXpert進(jìn)行病原學(xué)檢查。

三、檢測(cè)方法

按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》進(jìn)行涂片染色與鏡檢，根據(jù)要求，系統(tǒng)性觀察300個(gè)視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌則判定為陰性，發(fā)現(xiàn)1條及以上則判定為陽(yáng)性[2]。GeneXpert檢測(cè)按照儀器使用說明進(jìn)行。檢測(cè)軟件自動(dòng)判讀結(jié)果，結(jié)核分枝桿菌檢出極低、低、中、高為陽(yáng)性，結(jié)核分枝桿菌未檢出為陰性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)”和“百分率/構(gòu)成比(%)”描述，項(xiàng)目實(shí)施前后和年度間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

1.地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況：2017—2020年地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院共發(fā)現(xiàn)9279例疑似肺結(jié)核患者，全部進(jìn)行了痰涂片檢測(cè)，3427例進(jìn)行了GeneXpert檢測(cè)，檢測(cè)率為36.93%；共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者7619例，其中病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者3386例，病原學(xué)陽(yáng)性率為44.44%。

項(xiàng)目實(shí)施后發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者數(shù)略低于項(xiàng)目實(shí)施前，但發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)較實(shí)施前有所增加；疑似肺結(jié)核患者GeneXpert檢測(cè)率、病原學(xué)陽(yáng)性率在項(xiàng)目實(shí)施后均較項(xiàng)目實(shí)施前大幅增加，分別從實(shí)施前的7.71%和36.39%提高到項(xiàng)目實(shí)施后的66.70%和52.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3464.784，P<0.001；χ2=199.388，P<0.001)；痰培養(yǎng)率在項(xiàng)目實(shí)施后出現(xiàn)下降，從27.27%下降到20.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.314，P<0.001)；在病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者中發(fā)現(xiàn)的僅GeneXpert陽(yáng)性患者(包括涂陰培陰和涂陰培養(yǎng)未做)、僅培養(yǎng)陽(yáng)性患者(涂陰GeneXpert陰性和涂陰GeneXpert未檢測(cè))所占比例分別為34.55%和5.84%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=563.528，P<0.001；χ2=21.973，P<0.001)。

疑似肺結(jié)核患者GeneXpert檢測(cè)率和肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，顯示兩者呈明顯正相關(guān)(Pearson系數(shù)=0.99，P=0.010)。見表1。

表1 項(xiàng)目實(shí)施前后贛州五院肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2.地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者對(duì)全市患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)：2017—2020年，贛州五院發(fā)現(xiàn)的活

動(dòng)性肺結(jié)核患者占贛州市的31.16%，項(xiàng)目實(shí)施后該比例上升明顯，從實(shí)施前的27.26%提高到36.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=230.188，P<0.001)，項(xiàng)目實(shí)施后，2020年占到全市的39.70%。

同期發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者占全市的28.12%，項(xiàng)目實(shí)施后，該比例從實(shí)施前的22.50%提高到33.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=195.693，P<0.001)。項(xiàng)目實(shí)施后，贛州五院肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率、GeneXpert檢測(cè)率均低于贛州市，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.142，P<0.001；χ2=1440.253，P<0.001)。見表2。

表2 贛州五院確診的肺結(jié)核患者在全市的占比情況

二、利福平耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

1.地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院利福平耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況：2017—2020年，贛州五院發(fā)現(xiàn)利福平耐藥肺結(jié)核患者385例，項(xiàng)目實(shí)施后，利福平耐藥患者發(fā)現(xiàn)數(shù)從實(shí)施前的137例增加到實(shí)施后的248例。項(xiàng)目實(shí)施前，涂陰患者通過GeneXpert檢測(cè)、傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥患者；項(xiàng)目實(shí)施后，涂陰肺結(jié)核患者經(jīng)GeneXpert檢測(cè)發(fā)現(xiàn)利福平耐藥患者71例，占實(shí)施后利福平耐藥患者的28.63%，2020年該比例達(dá)到36.97%；涂陰肺結(jié)核患者經(jīng)傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)利福平耐藥患者3例，占實(shí)施后利福平耐藥患者的1.21%。見表3。

表3 項(xiàng)目實(shí)施前后贛州五院利福平耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2.地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院確診的利福平耐藥肺結(jié)核患者對(duì)全市患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)：2017—2020年，贛州市共發(fā)現(xiàn)利福平耐藥患者512例，由贛州五院發(fā)現(xiàn)的患者占75.20%。項(xiàng)目實(shí)施后，贛州五院發(fā)現(xiàn)的利福平耐藥患者占全市患者的81.31%，明顯高于項(xiàng)目實(shí)施前的66.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.130，P=0.000)。見表4。

表4 贛州五院確診的利福平耐藥肺結(jié)核患者在全市的占比情況

討 論

早期發(fā)現(xiàn)并治愈結(jié)核病患者是目前控制結(jié)核病的主要手段，因此控制結(jié)核病的首要環(huán)節(jié)是對(duì)結(jié)核病進(jìn)行及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷，這就要求各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)就診的疑似肺結(jié)核患者采用適宜的檢測(cè)技術(shù)和策略進(jìn)行應(yīng)檢盡檢[3]。贛州五院是地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，2019年在“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目支持下，應(yīng)用GeneXpert對(duì)全部疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)陽(yáng)性患者和利福平耐藥患者分別占全市的33.97%和81.31%。贛州五院作為地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院不僅承擔(dān)了全市絕大多數(shù)利福平耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的職能，對(duì)全市普通結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)同樣至關(guān)重要。如不能對(duì)就診的患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，則至少影響全市近40%的病原學(xué)陽(yáng)性患者的發(fā)現(xiàn)。

一、地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院采用適宜的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)可以提高肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)終止結(jié)核病策略提出，應(yīng)早期診斷結(jié)核病并對(duì)全部結(jié)核病患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢測(cè)[4]。GeneXpert作為分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)中的一種，可以同時(shí)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥檢測(cè)，且具有自動(dòng)化程度高、快捷、安全、敏感度高等特點(diǎn)，WHO推薦其可以在基層使用[5]。本研究顯示，2017—2020年間，贛州五院診斷的肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性和利福平耐藥患者占全市的比例逐年增加，項(xiàng)目實(shí)施后，GeneXpert檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用切實(shí)提高了當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)陽(yáng)性率和利福平耐藥患者的發(fā)現(xiàn)水平。

贛州五院在項(xiàng)目實(shí)施前肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率較低(36.39%)，主要原因是病原學(xué)檢測(cè)依賴痰涂片鏡檢；項(xiàng)目實(shí)施后應(yīng)用GeneXpert進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，患者病原學(xué)陽(yáng)性率出現(xiàn)快速提升(52.46%)。但項(xiàng)目實(shí)施前后贛州市病原學(xué)陽(yáng)性率均高于贛州五院，分析原因，一是到贛州五院就診的患者很大比例在縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受過結(jié)核病治療，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌不易被檢出，二是項(xiàng)目實(shí)施后贛州五院GeneXpert檢測(cè)率低于贛州市，此結(jié)果進(jìn)一步說明贛州市病原學(xué)陽(yáng)性率與GeneXpert檢測(cè)率呈明顯的正相關(guān)。項(xiàng)目實(shí)施前，利福平耐藥患者發(fā)現(xiàn)完全依賴于傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，項(xiàng)目實(shí)施后，應(yīng)用GeneXpert進(jìn)行利福平耐藥快速檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)的利福平耐藥患者數(shù)出現(xiàn)大幅增加，是實(shí)施前的1.81倍(248/137)，說明項(xiàng)目實(shí)施前利福平耐藥患者發(fā)現(xiàn)的不足。

盡管培養(yǎng)和傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)是結(jié)核病診斷和藥敏檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)方法進(jìn)行結(jié)核病病原學(xué)最低檢出限值為100 CFU/ml，GeneXpert為131 CFU/ml[6]，理論上傳統(tǒng)培養(yǎng)敏感度優(yōu)于GeneXpert，但耗時(shí)長(zhǎng)，需要4～8周才能報(bào)告結(jié)果，加之生物安全要求高，操作復(fù)雜，易受操作人員熟練程度、培養(yǎng)基質(zhì)量等諸多因素的影響，導(dǎo)致其在基層單位的應(yīng)用達(dá)不到理論效果。我國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析顯示，真實(shí)世界中應(yīng)用GeneXpert檢測(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核有很高的敏感度和特異度[7]，一些地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開展的研究顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性率高于培養(yǎng)[8-10]，利福平耐藥檢出率也高于傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)[11]。贛州五院在大規(guī)模開展GeneXpert檢測(cè)后，培養(yǎng)率出現(xiàn)了下降，也顯示了結(jié)核病和耐藥結(jié)核病檢測(cè)技術(shù)如果具有自動(dòng)化、便捷性等特點(diǎn)，更易為地市級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。

二、適宜的肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略對(duì)患者發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要

柳正衛(wèi)等[12]研究顯示，在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的環(huán)節(jié)上，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核僅使用GeneXpert進(jìn)行檢測(cè)時(shí)患者的病原學(xué)陽(yáng)性率最高，超過涂片和培養(yǎng)單獨(dú)使用，以及涂片、培養(yǎng)和GeneXpert組合應(yīng)用時(shí)的病原學(xué)陽(yáng)性率。本研究發(fā)現(xiàn)，贛州五院在項(xiàng)目實(shí)施期間，將GeneXpert檢測(cè)對(duì)象擴(kuò)大到全部疑似肺結(jié)核患者，并進(jìn)行免費(fèi)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性患者和利福平耐藥患者均出現(xiàn)了大幅增長(zhǎng)，其中34.55%的病原學(xué)陽(yáng)性患者來自于痰涂片陰性患者，該比例高于寧夏(15.67%)[13]，與吉林(34.19%)[14]接近，另有28.63%的利福平耐藥患者是涂陰患者經(jīng)GeneXpert檢測(cè)被發(fā)現(xiàn)的。因此，適宜的技術(shù)，也需要適宜的檢測(cè)策略，WHO已推薦分子生物學(xué)快速檢測(cè)方法作為結(jié)核病初始診斷工具[5]，在南非[15]等國(guó)家實(shí)施。

贛州五院為耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，項(xiàng)目實(shí)施期間診斷的利福平耐藥肺結(jié)核患者占全市的81.31%，尚有近20%的患者由縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診斷。贛州市全部縣區(qū)均配有GeneXpert檢測(cè)設(shè)備，項(xiàng)目實(shí)施期間利福平耐藥診斷流程要求，如在縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)GeneXpert診斷為利福平耐藥的患者，可以直接轉(zhuǎn)介到地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診，在地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院只需做其他藥物的藥敏試驗(yàn)，不再需要進(jìn)行利福平耐藥性診斷。GeneXpert技術(shù)自動(dòng)化程度高，受人為因素影響小，說明了在實(shí)際工作環(huán)境下，縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院如能應(yīng)用準(zhǔn)確、便捷的分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行利福平耐藥性診斷，利福平耐藥診斷的職能完全可以下沉到縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)。如此，不僅可極大地縮短利福平耐藥患者的發(fā)現(xiàn)時(shí)間，也有利于節(jié)約有限的檢測(cè)資源，充分發(fā)揮地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院在其他藥物敏感性檢測(cè)方面的優(yōu)勢(shì)，形成在耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方面縣區(qū)、地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院分工和合作的工作機(jī)制。

三、建立有效的地市和縣區(qū)間結(jié)核病診療信息溝通機(jī)制

為了提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，地市級(jí)和縣區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者診療信息互通、互認(rèn)極為重要。在項(xiàng)目實(shí)施初期，贛州五院對(duì)發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)外肺結(jié)核患者，出院后沒有及時(shí)將患者診斷信息傳遞給縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致患者回到縣區(qū)后還需要再次進(jìn)行結(jié)核病檢測(cè)，因患者在地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受了抗結(jié)核治療，會(huì)影響縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院病原學(xué)的診斷。同樣，縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院已診斷的患者到贛州五院就診時(shí)，其診斷結(jié)果也不被認(rèn)可。為此，項(xiàng)目建立了地市和縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，患者一經(jīng)確診，由診斷的醫(yī)院及時(shí)網(wǎng)報(bào)傳染病報(bào)告卡，患者出院或到外院就診時(shí)，通過開具肺結(jié)核雙向轉(zhuǎn)診單、贛州市醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)等多種方式將患者離院信息和GeneXpert檢測(cè)情況傳遞至地市或縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行結(jié)果互認(rèn)，保證了肺結(jié)核患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

本研究存在一定局限性。本研究在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地市開展，地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)疑似肺結(jié)核患者免費(fèi)進(jìn)行GeneXpert檢測(cè)，對(duì)當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)提升的效果明顯，對(duì)其他地市是否有同樣作用有待研究。另外，本研究沒有排除項(xiàng)目實(shí)施前后是否存在臨床漏診、誤診等方面變化對(duì)患者發(fā)現(xiàn)的混雜影響。

綜上所述，地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院如能采用適宜的診斷技術(shù)和肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略，對(duì)全部就診的患者不分區(qū)域進(jìn)行免費(fèi)篩查，并實(shí)現(xiàn)患者診斷信息與縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的互聯(lián)互通，真正起到區(qū)域性結(jié)核病診療中心的作用，可以在一定程度上提高全市的肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉月園：論文撰寫、數(shù)據(jù)分析、論文修改；蘇偉：研究設(shè)計(jì)、指導(dǎo)、論文修改、審閱文章；鄭建剛和黃欽：指導(dǎo)和審閱文章；王萌、曾忠和謝添：數(shù)據(jù)收集；李仁忠：研究指導(dǎo)