福建省學校結核病疫情后學生接觸者結核分枝桿菌潛伏感染狀況及其影響因素分析

杜永成 林淑芳 戴志松 陳代權 陳江芬

結核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是機體感染結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后出現(xiàn)免疫反應而無活動性結核病臨床表現(xiàn)的一種狀態(tài)[1]。學生是LTBI 的高危人群，當學校存在未及時發(fā)現(xiàn)和治療的傳染性肺結核患者時，容易造成與患者密切接觸學生(簡稱為“密接學生”)的感染，引起校園內(nèi)疫情的傳播和擴散，引發(fā)社會關注[2]。福建省學生肺結核報告發(fā)病率自2004年以來一直低于全國平均水平，但近年來呈上升趨勢，學校結核病防控工作仍是今后重點工作[3-4]?！吨袊鴮W校結核病防控指南(2020年版)》要求，學校發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者后，在疾病預防控制中心完成患者個案調(diào)查后的10個工作日內(nèi)應組織相關接觸者進行MTB感染檢測、胸部X線攝片檢查等篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)患者和LTBI者[5]。為了解接觸患者學生的LTBI感染水平，便于早期干預和降低發(fā)病風險，福建省從2021年開始對學校結核病篩查結果實行季報制度，為將此數(shù)據(jù)應用于學校結核病防控策略的制定，筆者對2021年接觸學?；顒有苑谓Y核患者學生接觸者的LTBI感染水平及其影響因素進行分析。

資料和方法

1.研究對象：通過省級設置的每季度《學校肺結核患者接觸者篩查季報表》，收集2021年福建省轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者的362所學校(含托幼機構)常規(guī)開展學生接觸者結核病篩查(包括癥狀問診、MTB感染檢測、胸部X線攝片檢查等)的資料(包括年齡、性別、職業(yè)、是否寄宿、接觸患者的病原學結果)。共計篩查33 398名學生接觸者，排除因過敏、休學、外出等原因未進行結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test, TST)的694名學生，在篩查后確診為活動性肺結核患者的26例學生，以及年齡、性別等信息缺失的1089名學生后，最終納入31 589 名學生作為研究對象。

2.研究方法和判讀標準：學校發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者后，在完成患者個案調(diào)查后的10個工作日內(nèi)組織所有學生接觸者到當?shù)刂付ǖ尼t(yī)療衛(wèi)生機構進行TST檢測，由醫(yī)務人員取0.1 ml(5 IU)結核菌素純蛋白衍生物(PPD)于前臂掌側皮內(nèi)注射，72 h后觀察皮膚反應。判讀標準：陰性為無反應或硬結平均直徑<5 mm，一般陽性為5 mm≤硬結平均直徑<10 mm，中度陽性為10 mm≤硬結平均直徑<15 mm，強陽性為硬結平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎[6]。福建省為卡介苗預防接種地區(qū)，本研究以硬結平均直徑≥10 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎為LTBI的判斷標準。

3.相關定義：本研究學生接觸者包括密切接觸者和一般接觸者[5]。(1)密切接觸者：指與活動性肺結核患者在同一個教室學習、在同一個宿舍居住的同學，或與活動性肺結核患者在診斷前3個月至開始治療后14 d內(nèi)在密閉空間直接連續(xù)接觸8 h及以上或累計達到40 h者。(2)一般接觸者：指與活動性肺結核患者在同一教學樓層或宿舍樓層共同學習和生活者。(3)病原學陽性肺結核：指痰抗酸桿菌涂片鏡檢、分枝桿菌培養(yǎng)或分子生物學檢測任一陽性。

4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[例，率/構成比(%)]描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以“是否為潛伏感染”為因變量，采用單因素和多因素logistic回歸模型(逐步回歸法)分析性別、年齡組、寄宿與否、所接觸患者的病原學結果和所接觸患者的職業(yè)等信息與潛伏感染的關系。采用容差和方差擴大因子進行共線性分析，當容差<0.1或方差擴大因子>10，表示存在多重共線性。

結 果

1.調(diào)查對象基本情況及TST檢測結果：31 589名調(diào)查者中，男性占51.9%、女性占48.1%，年齡范圍為2～36歲、平均年齡為(15.9±4.1)歲，寄宿生占69.0%，接觸病原學陽性患者的學生占51.3%，接觸學生患者的學生所占比例較高(75.0%)。TST檢測結果為陰性、一般陽性、中度陽性和強陽性者分別為21 449、6355、2859和926名，檢出率分別為67.9%、20.1%、9.1%和2.9%，LTBI的學生3785名，LTBI發(fā)生率為12.0%(3785/31 589)。具體見表1。

表1 學生接觸者不同特征的TST檢測情況

2.潛伏感染的單因素分析：結果顯示，不同性別、年齡組、是否寄宿、所接觸患者的病原學結果、所接觸患者的職業(yè)潛伏感染分布差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 不同特征學生接觸者潛伏感染情況

3.潛伏感染的多因素logistic回歸分析：共線性分析結果顯示，性別、年齡組、寄宿與否、接觸患者的病原學結果、接觸患者的職業(yè)等變量的容差均>0.1，且方差擴大因子均<10，表明各變量間不存在共線性關系(表3)。對年齡組進行啞變量設置，參照“<5歲”設置5個啞變量。多因素logistic回歸分析結果顯示，女性、寄宿生和接觸病原學陽性患者的學生發(fā)生潛伏感染的風險均較高；相對于<5歲年齡組，其他年齡組的學生接觸者發(fā)生潛伏感染的風險隨年齡的增加而升高，以20～24歲組為最高。具體見表4。

表3 變量賦值和共線性分析結果

表4 學校肺結核患者學生接觸者發(fā)生潛伏感染的多因素logistic回歸分析

討 論

為更快實現(xiàn)終止結核病策略，世界衛(wèi)生組織倡導中高收入國家和地區(qū)積極開展高危人群LTBI的篩查和預防性治療[1]。當前，對機體是否感染MTB的檢測方法很多，主要有TST、γ-干擾素釋放試驗和重組結核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗等[7]，其中TST檢測操作簡單、經(jīng)濟實惠，雖然其特異性受卡介苗接種影響，但目前仍廣泛應用于學校新生入學體檢、學生密切接觸者篩查等工作中。在我國，學校一旦出現(xiàn)活動性肺結核患者，疾病預防控制中心就會對其相關接觸者啟動MTB感染檢測、癥狀篩查和胸部X線攝片檢查等篩查工作，以主動發(fā)現(xiàn)肺結核患者和LTBI者，盡早對其進行干預，防范疫情在校園內(nèi)傳播擴散[5]。

福建省既往未開展過相關調(diào)查，本次調(diào)查為福建省提供了的本底數(shù)據(jù)。2021年，本省學生在接觸學?；顒有苑谓Y核患者后的LTBI發(fā)生率為12.0%，與廣東省(11.67%)[7]基本一致，低于2013年我國5歲及以上人群潛伏感染率(18.1%)的估算結果[8]。本文篩查的對象為接觸過學?；顒有苑谓Y核患者的學生，相較于普通人群來說，其感染率應該更高，但其結果低于全國的估算水平，這可能與福建省地處我國東南地區(qū)，社會經(jīng)濟水平較中西部高，在“十二五”和“十三五”規(guī)劃期間結核病防治工作取得了一定成效，活動性肺結核報告發(fā)病率逐年下降[9]，學生肺結核報告發(fā)病水平也一直低于全國平均水平有關[3]。

多因素logistic回歸分析結果顯示，女性、寄宿生和接觸病原學陽性患者的學生發(fā)生潛伏感染的風險均較高；同時，相對于<5歲年齡組，其他年齡組的學生接觸者發(fā)生潛伏感染的風險均隨年齡的增高而加大，尤以20～24歲組為著。女性相對男性更喜靜，經(jīng)常在教室學習或較少外出，其與患者接觸時間更長，且女性平時運動較少，更易受情緒波動影響，有時甚至為保持身材而節(jié)食，導致機體抵抗力較男性差，這些因素均可能導致女性發(fā)生潛伏感染的風險高于男性，這一結果與一些研究一致[10-12]；但也有個別學者研究認為，男性社會活動多，在相對密閉的場所內(nèi)活動也較多，其發(fā)生感染的風險高于女性[13]，這可能與其研究對象為全人群有關，而本文的研究對象為接觸過患者的男女學生群體。寄宿學生在學校里集體學習生活、同學間接觸較非寄宿生更頻繁，且學習、生活的教室和宿舍相對密閉，通風換氣不佳，加大感染病菌的機會，使發(fā)生潛伏感染的風險增高，符合結核感染易發(fā)生在人員高度聚集的學習和生活環(huán)境中的特點，與李源等[14]研究相符。接觸病原學陽性患者的學生發(fā)生潛伏感染的風險高于接觸陰性患者的學生，這說明接觸者中潛伏感染的發(fā)生與接觸患者的排菌量有關，病原學陽性患者的排菌量高于陰性患者[15]。對于學生年齡的相關性，我們發(fā)現(xiàn)，隨著學生年齡升高，其潛伏感染的發(fā)生風險也增大，這可能是隨著年齡的增長，學生的學習壓力增大、社會活動增多、體育鍛煉減少、生活作息不規(guī)律、機體免疫力下降，更容易感染MTB。因此，學校、疾病預防控制中心要對學生加強健康宣傳教育，使其養(yǎng)成良好的健康習慣，經(jīng)常體育鍛煉，均衡飲食營養(yǎng)，作息規(guī)律，睡眠充足。此外，對教室、宿舍、圖書館、食堂、實驗室等學生學習密閉場所要制定定期開窗、開門通風或機械通風換氣制度，確保空氣流通，降低學生感染風險。

本研究存在一定的局限性。首先，由于TST檢測結果的判定相對較為主觀，且其檢測結果不能區(qū)分近期感染還是遠期感染，分析結果可能存在一定的偏倚。其次，本研究由于報表基礎資料收集有限，缺乏其他如具體接觸時間、接觸場所、接觸患者是否有癥狀、年級、學校類型等信息，故未能全面分析接觸者發(fā)生LTBI的影響因素。

綜上所述，福建省學?；顒有苑谓Y核患者學生接觸者的LTBI發(fā)生率處于較低水平，女性、寄宿生、接觸病原學陽性患者及年齡的升高均是發(fā)生學生LTBI的高危因素。建議學校結核病防控工作仍應重視學生結核感染的篩查工作，尤其是對接觸活動性肺結核患者的學生進行結核病相關篩查，對篩查出的潛伏感染者早期干預，并對符合條件者進行預防性治療，降低其發(fā)病風險，防止疫情在校園內(nèi)傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻杜永成：研究設計和實施、查閱文獻、數(shù)據(jù)收集與分析、文章撰寫和修改；林淑芳和戴志松：指導、批評性審閱、技術支持；陳代權：參與研究設計、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析；陳江芬：研究設計和實施、數(shù)據(jù)收集、文章修改和經(jīng)費支持