加速康復(fù)外科理念在脊柱結(jié)核外科中應(yīng)用的專家共識(shí)

中國(guó)防癆協(xié)會(huì)骨結(jié)核專業(yè)分會(huì) 《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)概念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年首次提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的[1]。實(shí)施ERAS管理模式可以縮短脊柱結(jié)核患者的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，減少醫(yī)療費(fèi)用。ERAS管理模式的實(shí)施需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師等多個(gè)科室成員共同配合完成[2-3]，其核心是強(qiáng)調(diào)以患者為中心的診療理念。ERAS 相關(guān)路徑的實(shí)施有助于提高外科患者圍手術(shù)期的安全性及滿意度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

目前，ERAS理念被越來越多的脊柱結(jié)核外科醫(yī)師所接受，但尚未形成統(tǒng)一的專家共識(shí)，嚴(yán)重限制了其在脊柱結(jié)核外科中的應(yīng)用。因此，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)骨結(jié)核專業(yè)分會(huì)聯(lián)合《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)，在脊柱結(jié)核疾病自身特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合既往ERAS模式在脊柱結(jié)核治療應(yīng)用中的研究成果，組織專家撰寫了《加速康復(fù)外科理念在脊柱結(jié)核外科中應(yīng)用的專家共識(shí)》及具體實(shí)施表單(附表1～5)，以期進(jìn)一步規(guī)范及指導(dǎo)ERAS理念在脊柱結(jié)核外科中的應(yīng)用，推動(dòng)脊柱結(jié)核外科的進(jìn)一步發(fā)展。

附表1 脊柱結(jié)核手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程——外科醫(yī)師表單

附表2 脊柱結(jié)核手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程——麻醉醫(yī)師表單

附表3 脊柱結(jié)核手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程——病房護(hù)士表單

附表4 脊柱結(jié)核手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程——手術(shù)室護(hù)士表單

附表5 脊柱結(jié)核手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

一、脊柱結(jié)核的病變特點(diǎn)

脊柱結(jié)核是最常見的骨結(jié)核，約占骨結(jié)核患者的50%，其常造成骨質(zhì)破壞及膿腫形成，導(dǎo)致患者脊柱穩(wěn)定性喪失及神經(jīng)功能障礙，致機(jī)體功能障礙及殘疾[5]。脊柱結(jié)核患者臨床發(fā)病過程中既有由感染造成的發(fā)熱、厭食、消耗及膿腫等炎癥反應(yīng)引起的病理生理變化；也有由感染造成的骨質(zhì)破壞，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱功能障礙、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)功能障礙、血栓、壓瘡、疼痛等病理生理變化。同時(shí)，脊柱結(jié)核患者也存在治療時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后康復(fù)慢等問題[6]。因此，針對(duì)脊柱結(jié)核患者的治療措施，應(yīng)當(dāng)以脊柱結(jié)核病變的病理生理特點(diǎn)為依據(jù)，進(jìn)行有針對(duì)性地調(diào)整，同時(shí)，也要兼顧神經(jīng)功能康復(fù)、脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)及活動(dòng)功能的恢復(fù)等目的。

二、脊柱結(jié)核手術(shù)評(píng)估

1.脊柱結(jié)核感染控制狀態(tài)評(píng)估：對(duì)于非耐藥脊柱結(jié)核患者，術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～4周，術(shù)前要求患者全身中毒癥狀(低熱、乏力、盜汗)緩解，體溫得到有效控制。體溫是反映脊柱結(jié)核感染控制狀態(tài)的重要指標(biāo)，手術(shù)前要求體溫<37.5 ℃；疼痛緩解是脊柱結(jié)核得到有效控制的另一個(gè)重要指標(biāo)；血紅細(xì)胞沉降率也是反映脊柱結(jié)核感染控制狀態(tài)的指標(biāo)，其處于下降期或穩(wěn)定期說明結(jié)核感染得到有效控制[7-8]。

2.影像學(xué)評(píng)估：進(jìn)行脊柱結(jié)核手術(shù)的患者，常規(guī)需完善脊柱正側(cè)位X線攝影檢查、脊柱CT掃描及三維重建、脊柱MRI平掃或增強(qiáng)掃描。其中，脊柱正側(cè)位X線攝影檢查主要用于評(píng)估脊柱序列、脊柱曲度、椎間隙高度和有無(wú)畸形等；CT掃描及三維重建可清晰顯示骨質(zhì)破壞的范圍及程度、死骨位置、椎旁膿腫的范圍，以及椎間隙狹窄的情況，在評(píng)估骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)方面具有優(yōu)勢(shì)；MRI主要用于評(píng)估脊柱結(jié)核感染的范圍、脊髓及神經(jīng)根受壓情況、脊髓水腫變性程度、椎管狹窄程度、神經(jīng)受壓情況，以及椎旁膿腫的邊界等，MRI增強(qiáng)掃描主要用于鑒別診斷。影像學(xué)檢查是評(píng)價(jià)脊柱結(jié)核病變程度和制定手術(shù)方案的重要依據(jù)[9-11]。

3.疼痛及脊柱功能評(píng)分：疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)；脊髓損傷情況使用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，AISA)的傷殘?jiān)u分(AISA impairment scale，AIS)評(píng)價(jià)；頸椎功能評(píng)分可參考頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)；胸椎功能評(píng)分可參考美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究學(xué)組胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)；腰椎功能評(píng)分可參考日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA評(píng)分)。

4.骨密度評(píng)估：老年脊柱結(jié)核患者多存在骨質(zhì)疏松，在治療結(jié)核病的同時(shí)，應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松癥的治療，以增加抗結(jié)核治療的效果。因此，骨質(zhì)疏松癥的治療就成為ERAS管理措施中的一個(gè)重要組成部分[12]。對(duì)于絕經(jīng)后婦女和65歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行骨密度測(cè)量。對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療，具體實(shí)施方法可參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[13]。

5.康復(fù)評(píng)估：對(duì)于所有脊柱結(jié)核患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，以更好地制定分階段和個(gè)體化的康復(fù)治療方案，評(píng)估內(nèi)容包括：(1)疼痛：VAS評(píng)分；(2)脊髓損傷的分級(jí)：常見的分級(jí)方法為Frankel分級(jí)和ASIA分級(jí)；(3)脊柱損傷的康復(fù)評(píng)定：包括生命體征、致病原因及機(jī)制、體格檢查和輔助檢查等；(4)活動(dòng)和參與方面：改良Banhel指數(shù)(modified Banhel index，MBI)。

三、健康教育

ERAS模式下的脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的健康教育建議從患者住院前的門診即開始實(shí)施。門診醫(yī)務(wù)工作者可為患者發(fā)放脊柱結(jié)核健康教育材料或應(yīng)用相關(guān)健康教育網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)等方式，使患者能及時(shí)了解脊柱結(jié)核的疾病特點(diǎn)、抗結(jié)核藥物的服藥注意事項(xiàng)，以及住院、手術(shù)、診療、康復(fù)等內(nèi)容。門診健康教育的開展有利于患者提高服用結(jié)核藥物的依從性，為患者配合手術(shù)治療做好前期準(zhǔn)備。

ERAS模式下的脊柱結(jié)核住院患者的健康教育建議采用路徑式教育模式。健康教育路徑是一種規(guī)范化的健康教育模式，是根據(jù)患者健康教育計(jì)劃表，指導(dǎo)護(hù)理人員在規(guī)定時(shí)間對(duì)患者實(shí)施可參考的健康教育計(jì)劃[14]。醫(yī)護(hù)、麻醉、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、藥劑科等一體化的多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)脊柱結(jié)核健康教育路徑計(jì)劃表為患者實(shí)施健康教育，使患者及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項(xiàng)目實(shí)施，同時(shí)，了解手術(shù)、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)藥品使用的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)等。應(yīng)用健康教育路徑為脊柱結(jié)核患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)脊柱結(jié)核患者的快速康復(fù)具有相當(dāng)重要的臨床意義[15-16]。

四、圍手術(shù)期血液管理

結(jié)核病為慢性消耗性疾病，脊柱結(jié)核患者常合并貧血，因此，脊柱結(jié)核圍手術(shù)期血液管理目標(biāo)主要為預(yù)防和治療貧血。對(duì)于擇期手術(shù)患者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行貧血篩查并及時(shí)治療貧血。脊柱結(jié)核患者的貧血主要由營(yíng)養(yǎng)不良及結(jié)核感染消耗造成，因此，在抗結(jié)核治療的同時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于血紅蛋白降低(男性血紅蛋白<130 g/L，女性血紅蛋白<120 g/L)的患者，應(yīng)明確其貧血原因，針對(duì)不同病因進(jìn)行相關(guān)治療。對(duì)于術(shù)中失血≥500 ml或手術(shù)時(shí)間>2 h的患者建議使用靜脈鐵劑進(jìn)行補(bǔ)鐵，也可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員。術(shù)前血紅蛋白<100 g/L的患者，建議備血，術(shù)中視情況進(jìn)行異體輸血治療[17-18]。

五、麻醉要點(diǎn)

目前ERAS理念推薦采用全身麻醉聯(lián)合局部麻醉，從而減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物的使用、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[19]。術(shù)前要做好宣教，縮短禁食水時(shí)間，預(yù)鎮(zhèn)痛，減少胰島素的抵抗。術(shù)中麻醉醫(yī)師通過對(duì)患者總體情況和并存疾病的了解，制定個(gè)體化的麻醉方案，選擇適宜的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛方法。要全面的麻醉監(jiān)測(cè)、氣道和呼吸道的管理、液體管理、體溫監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)。術(shù)中維持各重要器官的功能，維持循環(huán)和體溫的穩(wěn)定，從而減少或盡量避免術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。麻醉醫(yī)師在術(shù)后要采用多模式鎮(zhèn)痛及其優(yōu)化鎮(zhèn)痛，預(yù)防惡心嘔吐，使患者術(shù)后早期進(jìn)食水，早期活動(dòng)和功能鍛煉。麻醉醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)的處理直接關(guān)系到是否能夠改善患者預(yù)后，以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[2-3]。

1.麻醉監(jiān)測(cè)：通過監(jiān)測(cè)設(shè)備實(shí)現(xiàn)安全麻醉。脊柱結(jié)核手術(shù)常要求適度的肌松狀態(tài)，以利于手術(shù)操作。術(shù)中進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)肌松藥物的使用。長(zhǎng)效肌松藥物及術(shù)中低體溫可延遲神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管時(shí)機(jī)，避免肌松殘留所致的呼吸無(wú)力及低氧血癥，依具體情況選擇是否給予肌松拮抗藥物。

2.術(shù)中體溫管理：多項(xiàng)研究表明，手術(shù)中當(dāng)人體核心溫度<36 ℃時(shí)即為低體溫[20]。我國(guó)手術(shù)患者術(shù)中低溫發(fā)生率高達(dá)44.3%。避免低體溫可降低感染率、降低出血量和縮短麻醉蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并采取必要的保溫措施，維持核心體溫不低于36 ℃，預(yù)防發(fā)生低體溫[21-22]。

六、手術(shù)要點(diǎn)

脊柱結(jié)核手術(shù)的重點(diǎn)在于結(jié)核病灶清除、脊柱穩(wěn)定性重建、神經(jīng)減壓，以及畸形矯正；核心在于選擇正確的手術(shù)入路、適當(dāng)?shù)慕Y(jié)核病灶清除范圍、合適的融合節(jié)段、有效的內(nèi)固定裝置、減少出血、避免神經(jīng)損傷[23]。

脊柱結(jié)核手術(shù)方式主要分為前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)，以及微創(chuàng)手術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者的病變情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

1.前路手術(shù)：脊柱結(jié)核病變主要累及前、中柱，椎旁膿腫及流注膿腫也多位于椎體前方及側(cè)方。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為前路手術(shù)具有理論和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，切口可以直達(dá)病灶，可以直視下進(jìn)行病灶清除。但前路手術(shù)也存在入路復(fù)雜、對(duì)胸腹腔臟器功能影響大、內(nèi)固定穩(wěn)定性不足，以及脊柱畸形矯正效果差的缺點(diǎn)[24-25]。

2.后路手術(shù)：近幾年脊柱結(jié)核后路手術(shù)技術(shù)得到了快速發(fā)展，逐漸被臨床醫(yī)師接受。在療效方面，脊柱結(jié)核后路手術(shù)與前路手術(shù)并無(wú)明顯差異。后路手術(shù)入路安全、對(duì)胸腹腔臟器功能影響小、神經(jīng)減壓充分、內(nèi)固定穩(wěn)定性好，脊柱畸形矯正效果好。后路手術(shù)適用于相鄰多椎體病變，對(duì)于脊柱結(jié)核繼發(fā)后凸畸形的患者，后路手術(shù)的矯形效果明顯優(yōu)于前路手術(shù)。后路手術(shù)可以在一個(gè)切口內(nèi)完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，其缺點(diǎn)是視野受限、徹底清除病灶困難、神經(jīng)及硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，并且有可能將前中柱的結(jié)核病灶擴(kuò)散到脊柱后方[26]。

3.前后路聯(lián)合手術(shù)：前后路聯(lián)合手術(shù)結(jié)合了前路和后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于能耐受并需要同時(shí)解決前后路問題的患者，聯(lián)合手術(shù)可以更好地進(jìn)行病灶清除、植骨及增加脊柱的穩(wěn)定性，但前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也大于單純前路或后路手術(shù)[27]。

4.微創(chuàng)手術(shù)：脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于視野狹窄，其病灶清除、植骨及內(nèi)固定的操作受到限制，因此，臨床上應(yīng)掌握好手術(shù)指征[28]。

七、疼痛管理

疼痛是脊柱結(jié)核的最主要癥狀之一。脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿且病程較長(zhǎng)，引起的疼痛通常以炎癥刺激導(dǎo)致的慢性疼痛為主。如果病變椎體發(fā)生病理骨折，則可能引起急性疼痛。如果合并神經(jīng)損傷，則可能引起神經(jīng)病理性疼痛。脊柱結(jié)核術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)急性術(shù)后疼痛。骨科圍手術(shù)期疼痛管理可有效降低圍手術(shù)期疼痛，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1.疼痛評(píng)估方法：患者應(yīng)于入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、出院當(dāng)天等4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。有急性暴發(fā)性疼痛者，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估并記錄。對(duì)于10歲以上且有一定文化程度者，采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)估；對(duì)于10歲以下兒童、老年人、文化程度較低、語(yǔ)言表達(dá)困難者、意識(shí)不清及有認(rèn)知功能障礙者，采用WongBaker面部表情疼痛評(píng)估法(WongBaker faces pain scale revision，F(xiàn)PSR)進(jìn)行評(píng)估[29]。

2.疼痛的處理措施：脊柱結(jié)核患者術(shù)前多數(shù)存在慢性疼痛，均可表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)存在和間斷性急性發(fā)作。術(shù)前可使用環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑控制疼痛，比如塞來昔布、氟比洛芬、帕瑞昔布等。有神經(jīng)根放射痛的患者，可給予甘露醇減輕水腫。有神經(jīng)病理性疼痛者可加用加巴噴丁或普瑞巴林。根據(jù)患者病情和疼痛程度，可在COX-2抑制劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用不同類型的藥物，如阿片類藥物等。經(jīng)評(píng)估合并焦慮、抑郁的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)心和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物[30]。在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案[31]。

脊柱結(jié)核患者術(shù)后需要盡早開始功能鍛煉，術(shù)后的疼痛特別是運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)疼痛的管理尤為重要?；颊咝g(shù)后疼痛管理的目的是通過多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，達(dá)到靜息狀態(tài)下基本無(wú)痛，不影響睡眠，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受，不影響脊柱功能恢復(fù)，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物首選口服選擇性COX-2抑制劑，必要時(shí)靜脈給藥。中重度疼痛患者應(yīng)聯(lián)合阿片類藥物，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物。鎮(zhèn)痛藥物療程應(yīng)覆蓋術(shù)后康復(fù)期，根據(jù)患者康復(fù)情況逐步調(diào)整藥物用量[30]。

八、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理

結(jié)核分枝桿菌感染可導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)控紊亂，炎癥水平提高，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)核病患者長(zhǎng)期發(fā)熱可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝增加；部分脊柱結(jié)核患者還會(huì)出現(xiàn)食欲減退及因被動(dòng)平臥導(dǎo)致經(jīng)口飲食不便且胃腸功能紊亂加重，導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)攝入不足。脊柱結(jié)核患者術(shù)中血清白蛋白隨血液流失多，術(shù)后分解代謝增強(qiáng)使之進(jìn)一步減低，加重了低蛋白血癥，影響傷口愈合。多種因素均可導(dǎo)致脊柱結(jié)核患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。糾正營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良可以改善患者的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，保證術(shù)后抗結(jié)核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細(xì)胞、器官與組織的代謝，使之發(fā)揮正常的功能，加速組織的修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)[32-35]。研究表明，每餐中攝入25～35 g蛋白質(zhì)可最大限度刺激肌肉蛋白的合成[36]。脊柱結(jié)核患者在圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)保持每餐≥25 g的蛋白質(zhì)攝入，以達(dá)到每天蛋白質(zhì)需要量[37]。因此，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予高蛋白飲食即可，建議每餐攝入蛋白質(zhì)≥25 g；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，建議每餐攝入蛋白質(zhì)≥25 g；存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，只要患者能經(jīng)口進(jìn)食、胃腸道結(jié)構(gòu)及功能基本完整者，應(yīng)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)，建議ONS每日3次，每次150～200 kcal，全日ONS的熱量至少400～600 kcal；當(dāng)ONS不能滿足60%的能量需求3～5 d時(shí)，可依次選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、部分腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療或腸外營(yíng)養(yǎng)治療；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療1～2周再手術(shù)，部分患者可延長(zhǎng)至4周，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)不良的改善有利于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

九、術(shù)后液體管理

脊柱結(jié)核患者術(shù)后切口引流量多，低熱造成體液蒸發(fā)。液體治療的原則：(1)每日評(píng)估和管理患者的液體及電解質(zhì)需要量，在術(shù)后早期不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的患者應(yīng)提供靜脈液體治療；一旦可以經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)盡可能早地減少補(bǔ)液量；(2)制訂24 h 輸液計(jì)劃，包括液體種類、輸液量和速度等，并隨時(shí)調(diào)整；尤其是針對(duì)老年患者及有心肺并發(fā)癥的患者，要減少補(bǔ)液總量及減慢補(bǔ)液速度；(3)兼顧其他途徑如經(jīng)胃腸道補(bǔ)充的水分與電解質(zhì)，還應(yīng)考慮靜脈途徑藥物、營(yíng)養(yǎng)和輸血對(duì)液體及電解質(zhì)補(bǔ)充的影響[38]。

十、醫(yī)用管路管理

脊柱結(jié)核術(shù)后常規(guī)留置病灶引流管以引流病灶滲出液。脊柱結(jié)核術(shù)后病灶引流管在確保安全的前提下，應(yīng)盡早拔除，以減少發(fā)生術(shù)后經(jīng)引流管繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。患者在24 h病灶引流量少于50 ml，引流液清亮的前提下即可拔管；術(shù)中留置的尿管和深靜脈通道也應(yīng)在患者恢復(fù)進(jìn)食和恢復(fù)自主排尿的前提下盡早拔除。留置尿管者，女性患者麻醉清醒后拔管，男性患者術(shù)后第2天清晨拔除導(dǎo)尿管；對(duì)于具有尿潴留高危因素的患者(男性、高齡、麻醉時(shí)間>200 min)，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間[39-40]。

十一、抗生素管理

脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期在抗結(jié)核治療的同時(shí)，術(shù)中及術(shù)后建議常規(guī)應(yīng)用第二代頭孢菌素預(yù)防性抗感染治療，頭孢菌素過敏者建議使用克林霉素。應(yīng)在切開皮膚前30～60 min輸注完畢抗生素，手術(shù)時(shí)間超過3 h或超過使用藥物半衰期2倍以上，或成人術(shù)中出血量超過1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。多數(shù)指南推薦術(shù)后預(yù)防性抗生素使用不建議超過24 h，但是應(yīng)當(dāng)具體結(jié)合患者情況合理預(yù)防性使用抗生素。若出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等其他系統(tǒng)感染則建議常規(guī)留取標(biāo)本培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來之前請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同決定抗生素的使用，培養(yǎng)結(jié)果出來后針對(duì)性合理使用抗生素?？股氐氖褂脩?yīng)和抗結(jié)核藥物相適應(yīng)[41-42]。

十二、圍手術(shù)期抗結(jié)核治療方案

抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)，也是治療成敗的關(guān)鍵。對(duì)于需要手術(shù)的脊柱結(jié)核患者，圍手術(shù)期抗結(jié)核治療的目的：(1)術(shù)前有效的抗結(jié)核治療，快速殺滅骨病灶中的結(jié)核分枝桿菌，控制結(jié)核感染；(2)術(shù)后繼續(xù)鞏固抗結(jié)核治療，預(yù)防術(shù)后結(jié)核病復(fù)燃[7-8]。

對(duì)于脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的抗結(jié)核治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的脊柱結(jié)核病情、合并癥及其對(duì)抗結(jié)核藥物的反應(yīng)和耐受情況而定。應(yīng)選擇合理的抗結(jié)核藥物，保證足夠的藥物數(shù)量組成，制定個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，保證抗結(jié)核治療方案的有效性及安全性。對(duì)于非耐藥脊柱結(jié)核，抗結(jié)核藥物治療推薦H-R-E-Z(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)四聯(lián)方案，不建議過多使用抗結(jié)核藥物，以避免僅增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)，而不增加臨床療效。術(shù)前推薦抗結(jié)核治療2～4周，術(shù)后抗結(jié)核治療9～18個(gè)月。而對(duì)于耐藥脊柱結(jié)核，則推薦依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病治療指南選擇治療方案[43-44]。

十三、圍手術(shù)期血栓預(yù)防方案

脊柱結(jié)核接受手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期長(zhǎng)期臥床，是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)發(fā)生的高危因素。脊柱脊髓損傷患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)40%～80%，故應(yīng)在無(wú)禁忌證的前提下盡早積極預(yù)防[45-46]。

骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南推薦應(yīng)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中，0～2分為VTE低度風(fēng)險(xiǎn)，建議在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng)用物理預(yù)防；3～4分為VTE中度風(fēng)險(xiǎn)，建議在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物預(yù)防或物理預(yù)防；≥5分為VTE高度風(fēng)險(xiǎn)，推薦在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物預(yù)防，或建議藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防[47-48]?；绢A(yù)防即早期活動(dòng)，協(xié)助患者勤翻身，早期進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，直腿抬高訓(xùn)練等主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練。物理預(yù)防一般使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等促使下肢靜脈血流加速，減少血液瘀滯，降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防包括低分子肝素、抗血小板藥物、維生素K拮抗劑、華法令和利伐沙班等。目前，脊柱疾病術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物具有爭(zhēng)議，在VTE高?；颊邿o(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)情況下可嘗試聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物，低分子肝素鈣是使用最多的藥物。臨床實(shí)際情況各異，需根據(jù)患者的實(shí)際情況，個(gè)性化選擇是否抗凝、抗凝時(shí)機(jī)、抗凝方式及抗凝療程等，充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥[49]。

十四、圍手術(shù)期的康復(fù)鍛煉

ERAS理念指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉，應(yīng)遵照個(gè)體化、循序漸進(jìn)和全面性原則，整個(gè)康復(fù)過程包含術(shù)前和術(shù)后全周期。

1.術(shù)前康復(fù)：脊柱結(jié)核患者避免絕對(duì)臥床，可以在床上適當(dāng)進(jìn)行訓(xùn)練，如軸向翻身、四肢及軀干肌群的肌力鍛煉，適當(dāng)范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可以根據(jù)患者的反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，盡量使患者以一個(gè)相對(duì)好的狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。同時(shí)，呼吸肌群訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練有助于提高患者呼吸功能狀態(tài)，減少和延緩臥床期并發(fā)癥的發(fā)生[50-51]。

2.術(shù)后臥床期康復(fù)：術(shù)后臥床期，即術(shù)后3周內(nèi)，依據(jù)患者情況并遵從醫(yī)囑確定臥床期的縮短或延長(zhǎng)。建議術(shù)后患者麻醉清醒后即可開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1～2 d進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，上肢主動(dòng)訓(xùn)練，下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練(臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿肌肉等)，踝關(guān)節(jié)的趾背屈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～4 d開始肢體的活動(dòng)度訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練，包括雙手握球、對(duì)拉彈力帶、交替直腿抬高、交替雙下肢蹬踏等[52]。頸椎結(jié)核患者訓(xùn)練時(shí)需佩戴頸托。

3.術(shù)后離床期康復(fù)：即在術(shù)后的4～8周。術(shù)后第4周行CT檢查，若骨性愈合較好，患者可在軀干支具保護(hù)下進(jìn)行床邊坐起、站立及行走訓(xùn)練。指導(dǎo)患者保持上身直立、不要扭曲身體，保持軀體的整體性、協(xié)調(diào)性。詳細(xì)指導(dǎo)轉(zhuǎn)移、站立、行走、入廁等注意事項(xiàng)，避免二次損傷。對(duì)椎體破壞嚴(yán)重、膿腔大、穩(wěn)定性差者，遵醫(yī)囑適當(dāng)延長(zhǎng)臥床期。

十五、隨訪評(píng)估

術(shù)后隨訪對(duì)于判斷脊柱結(jié)核預(yù)后和抗結(jié)核化療結(jié)束時(shí)間具有重要臨床意義。建議患者術(shù)后每個(gè)月至少?gòu)?fù)查1次，建議第1、3、6、9、12、15、18個(gè)月時(shí)門診進(jìn)行脊柱CT掃描或MRI復(fù)查，以了解患者病變轉(zhuǎn)歸情況，并每月進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、血紅細(xì)胞沉降率等檢查，以了解患者的一般狀況及避免抗結(jié)核藥物治療帶來的不良反應(yīng)。術(shù)后療效及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)患者結(jié)核中毒癥狀和脊柱疼痛的改善情況；(2)血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況；(3)神經(jīng)受損癥狀是否得到改善；(4)術(shù)后殘腔積液或切口竇道等并發(fā)癥是否好轉(zhuǎn)；(5)影像學(xué)檢查脊柱畸形矯正與病椎植骨融合情況，膿腫消失或鈣化、死骨吸收或替代、移植骨或鈦籠植骨與植骨床骨性融合狀況，脊柱矯形后有無(wú)明顯丟失，內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)；(6)臨床觀察脊髓運(yùn)動(dòng)功能和括約肌功能的恢復(fù)情況；(7)綜合評(píng)估脊柱結(jié)核病灶的治療情況[53-54]。

執(zhí)筆者李元

編寫組成員(排名不分先后) 秦世炳、李元、雷國(guó)華、劉偉、王倩、唐愷、馬皎潔、張巖(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院)；何盛偉、梁秀清(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；蒲育、何敏(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心)；張強(qiáng)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)；王文勝(內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院)；劉豐勝、賈晨光(河北省胸科醫(yī)院)；張文龍、唐亮(天津市海河醫(yī)院)；石仕元(杭州市第九人民醫(yī)院)；陳其亮(陜西省結(jié)核病防治院)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李元：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、采集數(shù)據(jù)、起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；秦世炳：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；雷國(guó)華、王倩、馬皎潔：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；劉偉和張巖：起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；唐愷：起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析