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    兒童卵圓孔未閉介入治療21例臨床分析

    2023-03-09 04:47:50孫勝濤李銀鳳馬云霞高芹玲張慶彪劉文龍劉海濱
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2023年2期
    關(guān)鍵詞:右心房圓孔胸悶

    孫勝濤, 李銀鳳, 馬云霞, 高芹玲, 張慶彪, 劉文龍, 劉海濱, 潘 筱

    作者單位:276002 山東,臨沂市人民醫(yī)院小兒心臟科

    卵圓孔是房間隔中部的未閉間隙,對于維持胎兒的血液循環(huán)是必不可少的,胎兒娩出后即功能上關(guān)閉,一般5~7個月時解剖上大多閉合,2歲以后仍未閉合即稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)[1]。在成年人中,不明原因卒中與PFO高度相關(guān)[2-4],且PFO在偏頭痛發(fā)生中也起重要作用[5-7]。因此,對于成年人,已經(jīng)廣泛采用閉合未閉卵圓孔的方法來預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)事件和治療偏頭痛[8-9]。對部分患有頑固性偏頭痛或者長期胸悶心悸且伴有PFO的患兒采用介入治療尚鮮見報道,本文對此展開詳細的分析?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 選取2017年1月至2019年12月臨沂市人民醫(yī)院收治的21例PFO患兒,采用PFO封堵器進行介入封堵治療。其中PFO合并房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)5例(ASD直徑分別為4 mm、5 mm、5 mm、5 mm和6 mm),PFO與ASD距離2~3 mm。男12例,女9例。1例年齡4歲,20例年齡6~13歲;1例體重11.0 kg,20例體重14.0~72.0 kg。伴隨癥狀:頭痛頭暈9例,心悸胸悶6例,馬凡綜合征1例,另5例為PFO合并ASD有心悸胸悶。參考2015年《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[10]和2017年《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識》[11],所有患兒經(jīng)胸超聲心動圖診斷為PFO。單純PFO納入標準:PFO直徑≥3 mm,年齡≥3歲。PFO合并ASD的納入標準:PFO與ASD在同一平面,PFO直徑≥3 mm,年齡≥3歲,PFO與ASD間距≤5 mm;ASD直徑≤6 mm。排除合并其他必須外科手術(shù)的心血管畸形者。所有患兒監(jiān)護人簽署手術(shù)知情同意書。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(YX200197)。

    1.2方法

    1.2.1 介入術(shù)前檢查 所有患兒入院后完善超聲心動圖、心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白T、凝血功能、雙肺CT、肺功能(包括肺通氣功能、一氧化氮呼氣試驗和支氣管激發(fā)試驗)和頭顱磁共振檢查。

    1.2.2 封堵器的選擇 使用PFO封堵器(北京華醫(yī)圣杰科技有限公司),金屬網(wǎng)的材料為鎳鈦合金,阻流體的材料為100%聚酯無紡布,縫合線材料為滌綸。PFO直徑為3 mm者,選擇7F輸送鞘,采用18/18 mm型號的PFO封堵器;PFO直徑為4~5 mm者(含PFO合并ASD者5例)選擇8F輸送鞘,采用25/25 mm型號的PFO封堵器。

    1.2.3 手術(shù)過程 21例患兒中20例予右側(cè)腹股溝處穿刺處局部麻醉,只有1例年齡4歲患兒予全身麻醉?;純郝樽砗?,予肝素100 U/kg靜推以肝素化,先行右心導(dǎo)管檢查,6F右心導(dǎo)管在導(dǎo)引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下由右側(cè)股靜脈至右心房,經(jīng)三尖瓣入右心室,測量右心房和右心室壓力。然后6F右心導(dǎo)管在導(dǎo)引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下由右側(cè)股靜脈至右心房,經(jīng)卵圓孔入左心房、肺靜脈,撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲,沿6F右心導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲,撤出6F右心導(dǎo)管,沿加硬導(dǎo)絲送入輸送鞘管,再撤出加硬導(dǎo)絲和鞘芯,將PFO封堵器沿輸送鞘送入至左心房,釋放左心房盤面?zhèn)悖怪c房間隔左心房面充分相貼保持平行,再釋放右心房面?zhèn)?,行推拉實驗,確定封堵器無移位,再經(jīng)胸超聲心動圖證實封堵器的位置、形態(tài)良好,無分流,將其釋放,撤出輸送鞘。PFO合并ASD的5例患兒,通過ASD送入輸送鞘,選擇25/25 mm型號PFO封堵器放置在ASD中,因PFO與ASD距離近,故封堵器可以完全遮擋ASD和PFO。

    1.2.4 隨訪 術(shù)后每天予以阿司匹林3~5 mg/kg,維持至少半年。術(shù)后1周以及1、3、6、12個月行經(jīng)胸超聲心動圖檢查測量患兒射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心房前后徑、右心房左右徑和右心室內(nèi)徑變化,觀察封堵器位置,有無殘余分流情況。同時檢查心電圖。

    2 結(jié)果

    2.121例兒童PFO介入治療情況 21例患兒頭顱磁共振及肺功能檢查無異常,經(jīng)胸超聲心動圖診斷為PFO 16例(76.2%),PFO合并ASD 5例(23.8%);PFO直徑(3.63±0.76)mm。術(shù)前心電圖提示:正常心電圖20例(63.6%),Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例(27.3%)。使用PFO封堵器型號18/18 mm 11例(52.4%),25/25 mm 10例(48.6%)。釋放封堵器后即刻檢查超聲心動圖可見所有封堵器位置良好,未出現(xiàn)封堵器移位、心包積液、瓣膜關(guān)閉不全等不良反應(yīng)。

    2.2隨訪情況 隨訪發(fā)現(xiàn),9例頭痛患兒中有7例治療后癥狀消失,6例有胸悶心悸患兒治療后癥狀消失,PFO合并ASD的5例癥狀消失,馬凡綜合征合并PFO的患兒介入術(shù)前無不適癥狀,只是患兒家長擔心以后可能出現(xiàn)癥狀,給予介入治療。有2例患兒在術(shù)后1周、1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有分流,術(shù)后3個月時無分流,心電圖檢查無心律失常。21例患兒術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月,患兒左心室射血分數(shù)都在正常范圍,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);右心房前后徑、右心房左右徑、右心室內(nèi)徑低于封堵術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 21例患兒隨訪1年超聲心動圖相關(guān)指標比較

    2.3典型病例介紹 典型病例1:患兒,男,年齡11歲,主因頭痛2年余入院,超聲心動圖檢查示PFO直徑4 mm,采用25/25 mm PFO封堵器介入治療,術(shù)后頭痛減輕,3個月后復(fù)查頭痛癥狀消失,見圖1。典型病例2:患兒,男,年齡8歲,主因胸悶1年余入院,超聲心動圖示PFO直徑3 mm,采用18/18 mm PFO封堵器介入治療,術(shù)后3個月胸悶減輕,術(shù)后半年胸悶癥狀消失,見圖2。

    ?加硬導(dǎo)絲經(jīng)由股靜脈、右心房、PFO、左心房至左上肺靜脈;?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(推);?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(拉);?釋放封堵器圖1 典型病例1介入治療過程圖

    ?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(推);?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(拉);?釋放封堵器圖2 典型病例2介入治療過程圖

    3 討論

    3.1兒童頭痛主要包括偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛,是兒童神經(jīng)內(nèi)科常見病,頭痛反復(fù)發(fā)作嚴重影響了患兒的身心健康,給患兒家庭和社會造成了嚴重的負擔[12]。兒童偏頭痛比較常見,多為無先兆發(fā)作類型,頭痛時間比較短,可僅數(shù)十分鐘[13],兒童由于不能準確理解和描述頭痛的性質(zhì),且無客觀依據(jù)[12],導(dǎo)致診斷和治療效果不理想。本組頭痛患兒均行頭顱核磁共振檢查,未發(fā)現(xiàn)異常,且給予藥物治療后無明顯效果,后經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)PFO。PFO引起頭痛的原因:右心房內(nèi)的微血栓在右心房壓力超過左心房時,通過未閉的卵圓孔到達左心房,然后入左心室,到達顱腦,在腦中引起微梗死;另一原因考慮是原本應(yīng)該在肺內(nèi)的成分,由右心房通過未閉的卵圓孔到達左心房,繞過肺循環(huán)到達顱腦,其可能作為一種血管收縮劑引起腦血管痙攣,導(dǎo)致偏頭痛[14]。林娟等[15]報道3例頭痛合并PFO的患兒,1例給予封堵術(shù),另2例給予抗血小板藥物和抗凝劑后,頭痛明顯好轉(zhuǎn)。

    3.2在成年人中,已經(jīng)證明PFO可導(dǎo)致偏頭痛、卒中,介入治療PFO后可以治療偏頭痛并且能夠預(yù)防腦卒中,但是在兒童中鮮見報道。本組病例顯示頑固性偏頭痛患兒9例,介入治療后癥狀消失7例,有效率為77.7%。因此,對于頑固性偏頭痛的患兒,如果排除了頭痛的其他原因,建議檢查超聲心動圖,若合并PFO,而且藥物治療效果不佳時,建議行介入治療。

    3.3主訴胸悶的就診患兒,往往先到小兒呼吸科門診,有一部分是胸悶變異性哮喘,其呼出氣一氧化氮水平升高,小氣道功能指標降低[16],支氣管激發(fā)試驗是重要的診斷依據(jù)[17]。本組病例有心悸胸悶6例,雙肺CT無異常,肺功能檢查也在正常范圍,呼出氣一氧化氮水平在正常范圍,小氣道功能指標正常,支氣管激發(fā)試驗也在正常范圍,排除了呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的心悸胸悶,超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)PFO,癥狀明顯,影響上學(xué)及日常生活。給予介入治療后,心悸胸悶癥狀均完全緩解,術(shù)后復(fù)查超聲心動圖示右心房、右心室內(nèi)徑較術(shù)前有所縮小,提示PFO對血流動力學(xué)也有一定的影響,影響了右心室的功能,導(dǎo)致心悸胸悶。國內(nèi)有相關(guān)研究表明,在ASD封堵術(shù)后,左心室舒張收縮功能可得到持續(xù)改善[18],這也可以解釋PFO患兒胸悶心悸癥狀的原因。本研究有5例患兒為PFO合并ASD,告知患兒家長PFO的風險后,家長同意一并給予介入封堵。有1例為馬凡綜合征,患兒父親也有馬凡綜合征,因主動脈瘤破裂而去世,其母親比較擔心孩子PFO的風險,故也同意給予介入治療。成年人因受各種因素(如肥胖、肺氣過多等)的影響,經(jīng)胸超聲心動圖對PFO檢出率較低,難以準確測量PFO的大小,往往需要通過發(fā)泡試驗來確診是否有右向左分流,且需通過經(jīng)食道超聲心動圖來確診是否有PFO[8,19]。但由于兒童胸部肌肉及脂肪組織比較薄,經(jīng)胸超聲心動圖容易發(fā)現(xiàn)PFO,漏診率低,而且容易判斷是否存在右向左分流。本組病例全部通過經(jīng)胸超聲心動圖確診,而且均是左向右分流。經(jīng)食道超聲檢查對于患兒而言比較痛苦,一般不能配合,而發(fā)泡試驗在兒童還未廣泛開展。本組21例病例中20例采用了腹股溝穿刺部位局麻,只有1例年齡4歲者采用了全麻。局麻患兒痛苦更少,手術(shù)風險性更低。PFO的介入治療較易推廣,有先天性心臟病介入治療基礎(chǔ)的醫(yī)師都可以獨立完成。本組21例患兒的手術(shù)時間約30 min,曝光時間約3 min,術(shù)后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)后復(fù)查PFO和ASD均成功封堵,無分流。PFO封堵器沒有相對較大的中央腰部結(jié)構(gòu),其3 mm直徑的圓柱連接兩房盤面,不對局部組織造成擠壓[20],可操作性強,易于規(guī)范化治療。

    綜上所述,介入治療兒童PFO的療效和安全性良好,操作技術(shù)易于掌握和推廣,但仍需通過大樣本的前瞻性臨床試驗對結(jié)果、結(jié)論進一步驗證。

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