情景模擬工作坊在UGRA住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

潘紅 羅娟 李迪 林雪

超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉（ultrasound-guided region?al anesthesia，UGRA）具有損傷小，安全性高，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是圍術(shù)期疼痛管理的一項(xiàng)重要手段?；赨GRA 的廣泛應(yīng)用，麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）有了更高的要求。與麻醉學(xué)本科階段的理論學(xué)習(xí)相比，住培更注重學(xué)員臨床操作技能的培訓(xùn)。UGRA 要求操作者具有雙手及手眼協(xié)調(diào)能力，辨認(rèn)超聲圖像的能力及掌握人體解剖知識(shí)的能力。

情景模擬案例再現(xiàn)臨床工作場(chǎng)景，具有安全的教學(xué)環(huán)境[1]。對(duì)不同情景模擬案例進(jìn)行培訓(xùn)，不僅培養(yǎng)住培學(xué)員獨(dú)立思考能力，還能使其建立團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。工作坊教學(xué)是以學(xué)生為中心，指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，其特點(diǎn)是將理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化[2]。參考國(guó)內(nèi)外模擬教學(xué)和工作坊教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[3,4]，經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育科及住培教學(xué)專家組審核通過(guò)，所有住培學(xué)員知情同意，麻醉學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)情景模擬工作坊教學(xué)方案應(yīng)用于UGRA，觀察情景模擬工作坊在UGRA住培中的教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年9 月至2021 年11 月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院的2020 級(jí)24 名麻醉學(xué)專業(yè)住培學(xué)員，其中男性9 名、女性15 名；應(yīng)屆碩士生16 名、應(yīng)屆本科生8 名。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將學(xué)員分配入工作坊教學(xué)組（n=12）和傳統(tǒng)教學(xué)組（n=12）。兩組中分別有應(yīng)屆碩士生8 名、應(yīng)屆本科生4 名。課前1 個(gè)月發(fā)放UGRA 學(xué)習(xí)資料自行學(xué)習(xí)，開(kāi)課前對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行課前調(diào)研，并進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試（50 分），工作坊教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組成績(jī)分別為（32.75±4.86）分和（32.67±5.00）分，兩組學(xué)員學(xué)歷和課前基礎(chǔ)知識(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 傳統(tǒng)教學(xué)組設(shè)置4 學(xué)時(shí)課程，其中傳統(tǒng)理論授課2 學(xué)時(shí)、臨床實(shí)踐教學(xué)2 學(xué)時(shí)。傳統(tǒng)理論授課采用以案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式（casebased learning，CBL），課堂中圍繞臨床典型病例開(kāi)展病例討論。臨床實(shí)踐教學(xué)時(shí)，每位學(xué)員分配1 名指導(dǎo)教師，在指導(dǎo)教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行病例討論中的UGRA實(shí)踐操作。

1.2.2 工作坊教學(xué)組 工作坊教學(xué)組分兩組，每組6 名學(xué)員，每節(jié)課程4 學(xué)時(shí)。設(shè)置模擬案例庫(kù)，涵蓋超聲引導(dǎo)下的上肢神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯、軀干神經(jīng)阻滯、神經(jīng)阻滯并發(fā)癥與突發(fā)事件處理四部分。以案例運(yùn)行為導(dǎo)向的工作坊教學(xué)法分為案例演示、復(fù)盤互動(dòng)分析和知識(shí)擴(kuò)展三個(gè)部分。抽簽決定學(xué)員角色（麻醉醫(yī)生、麻醉助手），其他學(xué)員觀摩學(xué)習(xí)。教師團(tuán)隊(duì)扮演案例中其他人員，如標(biāo)準(zhǔn)化病人和外科醫(yī)師。①案例演示環(huán)節(jié)，學(xué)員根據(jù)模擬案例制定UGRA方案，然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人超聲掃查，當(dāng)目標(biāo)神經(jīng)定位準(zhǔn)確則利用模擬教具（藍(lán)膠，其內(nèi)包含仿真神經(jīng)和血管）進(jìn)行模擬穿刺。如果UGRA方案制定錯(cuò)誤或超聲掃描錯(cuò)誤，則在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下重新設(shè)置麻醉方案。當(dāng)模擬教具穿刺成功即為案例運(yùn)行成功，指導(dǎo)教師按照Checklist 檢查表在案例運(yùn)行過(guò)程中進(jìn)行模擬效果評(píng)估。Checklist 檢查表是根據(jù)UGRA的特點(diǎn)由教師團(tuán)隊(duì)共同設(shè)計(jì)的任務(wù)完成情況列表。②復(fù)盤互動(dòng)分析是核心環(huán)節(jié)，指導(dǎo)教師根據(jù)模擬效果評(píng)估結(jié)果引導(dǎo)學(xué)員自述案例中正確或是錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，針對(duì)正確的環(huán)節(jié)給予鼓勵(lì)，針對(duì)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)引導(dǎo)學(xué)員思考并總結(jié)正確的做法，在此過(guò)程中所有學(xué)員均可參與討論。③知識(shí)擴(kuò)展，即工作坊演示結(jié)合小組討論，指導(dǎo)教師演示學(xué)員制定UGRA 方案的標(biāo)準(zhǔn)操作方式，并擴(kuò)展與模擬案例有關(guān)的其他區(qū)域阻滯。演示操作的同時(shí)，指導(dǎo)教師充分與學(xué)員互動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)員積極參與小組討論。隨后每一位學(xué)員按照指導(dǎo)教師指定的適用于本堂課程模擬案例的某區(qū)域阻滯進(jìn)行單純的標(biāo)準(zhǔn)超聲掃查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組學(xué)員的結(jié)課考試成績(jī)及教學(xué)滿意度評(píng)分。結(jié)課考試包括理論考核和技能操作考核。理論考核包括基礎(chǔ)理論（60 分）及病例分析（40 分）。技能考核為模擬案例操作，應(yīng)用Checklist 檢查表，包含知識(shí)及能力、素質(zhì)兩方面，共17 個(gè)任務(wù)項(xiàng)，完成任務(wù)為1 分，未完成為0 分，共17 分。教學(xué)滿意度為學(xué)員對(duì)教學(xué)效果及指導(dǎo)教師的滿意程度，分值越高代表學(xué)員對(duì)課程滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員理論考核成績(jī)比較見(jiàn)表1

表1 兩組學(xué)員理論考核成績(jī)比較/分

由表1 可見(jiàn)，理論考核成績(jī)中，工作坊教學(xué)組的基礎(chǔ)理論和總成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.25、2.44，P均＜0.05），但病例分析成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.04，P＞0.05）。

2.2 兩組學(xué)員Checklist評(píng)分比較見(jiàn)表2

由表2可見(jiàn)，Checklist評(píng)分中，工作坊教學(xué)組的知識(shí)及能力、素質(zhì)及總分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=4.89、2.85、5.21，P均＜0.05）。

表2 兩組學(xué)員Checklist評(píng)分比較/分

2.3 兩組學(xué)員對(duì)UGRA 課程的教學(xué)滿意度比較見(jiàn)表3

表3 兩組學(xué)員對(duì)UGRA課程的教學(xué)滿意度比較/分

由表3 可見(jiàn)，工作坊教學(xué)組對(duì)UGRA 操作的掌握程度、激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，以及對(duì)課程設(shè)計(jì)新穎性滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.82、2.49、7.52，P均＜0.05）。工作坊教學(xué)組對(duì)課程結(jié)構(gòu)清晰性和指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)習(xí)的滿意度與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.84、0.43，P均＞0.05）。工作坊教學(xué)組的總體滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.23，P＜0.05）。

3 討論

UGRA 是麻醉專業(yè)住培的主要內(nèi)容[5]，麻醉科教學(xué)團(tuán)隊(duì)一直在探索有創(chuàng)操作技術(shù)的最佳教學(xué)方法，情景模擬教學(xué)注重能力培養(yǎng)[6]；工作坊教學(xué)注重整體知識(shí)提升[7]，將兩種學(xué)習(xí)模式有效結(jié)合是本教學(xué)團(tuán)隊(duì)積極探索UGRA 教學(xué)法的方向。實(shí)踐證明，情景模擬工作坊在UGRA住培教育教學(xué)活動(dòng)中的教學(xué)效果顯著，促進(jìn)了住培學(xué)員操作能力的提高。

通過(guò)課前調(diào)研，教師詳細(xì)了解學(xué)員在臨床實(shí)習(xí)中UGRA的局限性，主要存在兩方面問(wèn)題。其一，理論和實(shí)踐脫離。初入臨床的住院醫(yī)師掌握的理論知識(shí)復(fù)雜抽象，人體解剖復(fù)雜晦澀，空間思維無(wú)法與超聲下斷層解剖圖像結(jié)合；其二，經(jīng)驗(yàn)不足。學(xué)員操作耗時(shí)，可能出現(xiàn)操作失誤，為患者增添額外的醫(yī)療及心理負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)前醫(yī)患矛盾的一個(gè)隱憂[8]，因此學(xué)員有創(chuàng)技能操作被弱化。情景模擬教學(xué)具有可重復(fù)性[9]，輕松的學(xué)習(xí)氛圍降低了學(xué)員的心理壓力，同一案例重復(fù)運(yùn)行，強(qiáng)化了學(xué)員操作技能，并在實(shí)踐中強(qiáng)化了基礎(chǔ)理論，進(jìn)一步提升學(xué)員病例分析能力。本次研究結(jié)果顯示，理論考核中，工作坊教學(xué)組的基礎(chǔ)理論和總成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P均＜0.05）；技能考核中，工作坊教學(xué)組的知識(shí)及能力、素質(zhì)及總分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P均＜0.05）；同時(shí)，工作坊教學(xué)組對(duì)UGRA 操作的掌握程度、激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、對(duì)課程設(shè)計(jì)新穎性滿意度及總體滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P均＜0.05），以上結(jié)果表明情景模擬工作坊教學(xué)模式不僅提高了學(xué)員的操作技能，更強(qiáng)化了學(xué)員的人文關(guān)懷精神，重視醫(yī)醫(yī)溝通和醫(yī)患溝通，提升了學(xué)員的綜合能力。情景模擬案例運(yùn)行結(jié)束后的工作坊環(huán)節(jié)，指導(dǎo)教師在演示UGRA 標(biāo)準(zhǔn)操作的同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)員積極參與互動(dòng)環(huán)節(jié)中的小組討論。學(xué)員在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，轉(zhuǎn)變思考問(wèn)題方式，構(gòu)建臨床思維模式。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式更注重理論學(xué)習(xí)，學(xué)員的積極性不高。本次研究結(jié)果中，學(xué)員表示情景模擬工作坊教學(xué)形式新穎，趣味性高，有充分的思考時(shí)間和發(fā)揮空間，不再是機(jī)械地接受理論知識(shí)和操作規(guī)范，并且更積極地參與到討論中，滿意度極高。另外，指導(dǎo)教師根據(jù)結(jié)課成績(jī)和反饋信息發(fā)現(xiàn)課程設(shè)置的局限性，例如結(jié)課考試的難易程度、模擬案例難易程度及運(yùn)行的合理性、指導(dǎo)教師的參與度等。根據(jù)反饋信息，指導(dǎo)教師進(jìn)行合理調(diào)整，對(duì)提升自身教學(xué)水平及提高教學(xué)質(zhì)量等問(wèn)題都有巨大幫助。

雖然情景模擬工作坊在UGRA教學(xué)中取得了初步成效，但仍存在不足之處。其一，缺乏統(tǒng)一的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系。目前除Checklist 檢查表及結(jié)課考試，對(duì)超聲掃描能力、圖像辨認(rèn)能力等仍需繼續(xù)探索完善的評(píng)估方法。其二，缺乏系統(tǒng)的師資隊(duì)伍。情景模擬工作坊教學(xué)要求指導(dǎo)教師兼具臨床工作經(jīng)驗(yàn)、超聲技能及豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)指導(dǎo)教師的培養(yǎng)具有一定的挑戰(zhàn)性。其三，缺乏完善的模擬教具。藍(lán)膠與人體有創(chuàng)操作在臨床實(shí)踐中的真實(shí)體驗(yàn)不同，例如穿刺感與注藥阻力等。針對(duì)以上問(wèn)題模擬教學(xué)團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步探索。

綜上所述，雖然UGRA 情景模擬工作坊教學(xué)尚屬起步階段，但是以學(xué)生為中心的教學(xué)核心使其具有良好的應(yīng)用前景。我院麻醉學(xué)教研室教學(xué)團(tuán)隊(duì)會(huì)繼續(xù)探索，將情景模擬工作坊教學(xué)逐步應(yīng)用到更多教學(xué)領(lǐng)域，為培養(yǎng)兼具知識(shí)、技能及素養(yǎng)的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者奠定良好基礎(chǔ)。