基于吞咽分期的針刺取穴治療腦卒中后吞咽障礙的療效

邊靜 張為民 王翠翠 宣立娜

(1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130017；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué))

腦卒中是發(fā)病率及致殘率非常之高的主要疾病，而腦卒中后吞咽障礙是患者發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天即可出現(xiàn)的并發(fā)癥〔1～3〕。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率為27%～64%〔4，5〕，吞咽障礙住院患者肺炎發(fā)病率為55%～86%〔6，7〕，1年內(nèi)吸入性肺炎發(fā)病率50%，死亡率接近45%〔8，9〕，吞咽問(wèn)題仍是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題。前期通過(guò)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示針刺療法在促進(jìn)腦卒中后吞咽功能恢復(fù)中具有明顯特色與顯著優(yōu)勢(shì)，可最大限度地改善和恢復(fù)腦卒中患者的吞咽功能及日常生活活動(dòng)能力。針刺雖具有良好的應(yīng)用基礎(chǔ)，但吞咽障礙分期精準(zhǔn)取穴仍有待完善，本研究旨在探究吞咽障礙不同開(kāi)展以針刺分期取穴康復(fù)治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2020年1月至2022年5月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院的腦卒中后吞咽障礙患者，共納入研究病例180例，脫落11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死/腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③在吞咽造影評(píng)估過(guò)程中有口腔期、咽期異常表現(xiàn)；④腦卒中病程6個(gè)月以內(nèi)；⑤患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱和肺部感染；⑥知情同意參與本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①非單側(cè)部位病灶；②既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)精神病史；③既往有吞咽困難病史；④合并有認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)，有嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥；⑤不能配合檢查與治療者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組84例，其中男63例，女21例；年齡18～65歲，平均(59.5±9.8)歲，吞咽障礙分期：口腔期14例，口腔、咽期50例，咽期20例。對(duì)照組85例，其中男58例，女27例；年齡20～65歲，平均(60.8±10.1)歲，吞咽障礙分期：口腔期14例，口腔、咽期51例，咽期20例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方案

1.2.1試驗(yàn)組治療方案

1.2.1.1口腔期“項(xiàng)針叢刺”康復(fù)方案 (1)取穴：雙側(cè)風(fēng)池、供血、夾承漿、下關(guān)、迎香、舌中、廉泉、外金津、外玉液。(2)具體操作：常規(guī)消毒后，針刺廉泉穴、外金津玉液以長(zhǎng)50 mm毫針向舌根方向深刺2.0～2.5 mm，施捻轉(zhuǎn)手法不留針，另咽喉局部有酸麻脹重感為度；針刺風(fēng)池穴，向喉結(jié)同側(cè)緣深刺，方向斜刺0.8～1.2 mm，有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺供血穴，刺向?qū)?cè)口唇處，直刺約1.5 mm，有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺夾承漿穴、迎香穴以長(zhǎng)15 mm毫針斜刺0.1～0.2 mm，施捻轉(zhuǎn)手法有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺下關(guān)穴時(shí)，以長(zhǎng)50 mm毫針向地倉(cāng)透刺1.0～1.5 mm，施捻轉(zhuǎn)手法有酸麻脹或放射感為度，留針30 min。

1.2.1.2咽期“項(xiàng)針叢刺”康復(fù)方案 (1)取穴：雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音、廉泉、外金津、外玉液。(2)具體操作：主穴針刺方法同前。配穴針刺方法如下：常規(guī)消毒后，針刺翳明穴，針尖微下，向喉結(jié)方向直刺1.5 mm，有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺治嗆穴，以長(zhǎng)15 mm毫針向舌根方向直刺0.5～1.0 mm，施捻轉(zhuǎn)手法不留針，以舌根部有酸脹感和放射感為度；針刺吞咽穴、發(fā)音穴以長(zhǎng)15 mm毫針向外側(cè)斜刺0.3～0.5 mm，施捻轉(zhuǎn)手法不留針，以舌根部有酸脹感和放射感為度。干預(yù)時(shí)間：每次治療30 min，1次/d。每周治療5 d，共治療3 w。

1.2.2對(duì)照組治療方案 采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。方法：對(duì)患者舌肌進(jìn)行各向活動(dòng)。進(jìn)行張口閉口、咀嚼、皺眉、微笑、鼓腮等練習(xí)，并配合門德?tīng)査墒址ù龠M(jìn)吞咽。采用冰、酸等刺激患者的舌肌和軟腭等部位。干預(yù)時(shí)間：30 min/次，1次/d，5次/w，共治療3 w。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：改良洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)。(2)次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：改良Barthel 指數(shù)。(3)隨訪指標(biāo)：改良洼田飲水試驗(yàn)。

1.3.2評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn) (1)臨床評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)：干預(yù)前、干預(yù)2、3 w后。(2)隨訪評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)：干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前、后SSA評(píng)分比較 治療前兩組SSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、3 w后，隨訪后，兩組SSA評(píng)分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組SSA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后洼田飲水評(píng)分情況比較 治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后、隨訪時(shí)兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.001)，見(jiàn)表3。

表2 兩組SSA評(píng)分比較分)

表3 兩組治療前后洼田飲水評(píng)分情況比較分)

2.3治療前后兩組改良Barthel指數(shù)比較 治療前兩組Barthel差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、3 w后兩組Barthel指數(shù)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療2 w后試驗(yàn)組Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組改良Barthel指數(shù)比較分)

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙除了會(huì)產(chǎn)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥外，對(duì)患者的心理造成極大影響，同時(shí)影響了其他功能的恢復(fù)。直接或間接的吞咽障礙康復(fù)功能訓(xùn)練是首選的康復(fù)治療方法，但不能主動(dòng)配合的患者存在康復(fù)治療周期較長(zhǎng)，患者吞咽功能恢復(fù)較慢等問(wèn)題。本研究結(jié)果說(shuō)明，試驗(yàn)組的針刺治療方案優(yōu)于對(duì)照組的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，這與于天洋〔10〕的研究結(jié)果是一致的。

本研究根據(jù)吞咽障礙口腔期、咽期不同的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行取穴，口腔期主要以口顏面部癥狀為主，如面頰無(wú)力、咀嚼無(wú)力、過(guò)早溢出等，因此以?shī)A承漿、下關(guān)、迎香為主穴；咽期主要以吞咽啟動(dòng)延遲、喉部抬升減弱、反復(fù)吞咽癥狀為主，取穴以治嗆、吞咽、發(fā)音為主穴，穴位的深層有迷走神經(jīng)，均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)。針刺這些穴位，可以使針刺產(chǎn)生的興奮通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元(大腦皮質(zhì)或延髓)，這些中間神經(jīng)元把興奮進(jìn)行分析、綜合后發(fā)放出沖動(dòng)或增加傳出沖動(dòng)至效應(yīng)器(口顏面部肌肉)，使效應(yīng)器發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)加強(qiáng)。即恢復(fù)了大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，又恢復(fù)了上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳出功能，或恢復(fù)了只需經(jīng)延髓完成的反射弧的功能，進(jìn)而改善了患者的吞咽功能。腦梗死所引起的吞咽障礙除由于病變破壞神經(jīng)功能單位所引起的以外，還與梗死灶周圍的神經(jīng)細(xì)胞功能受到抑制及其抑制作用的泛化有關(guān)。針刺使可逆神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活或休眠狀態(tài)下的腦神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，腦皮層功能區(qū)之間的聯(lián)系、代償功能得到加強(qiáng)，從而中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)過(guò)程得到改善，異常的誘發(fā)電位得以恢復(fù)，相應(yīng)的臨床癥狀亦好轉(zhuǎn)〔11〕。按照吞咽障礙不同分期進(jìn)行取穴，使針刺治療更加精準(zhǔn)，針對(duì)性解決不同問(wèn)題，即使不能主動(dòng)配合的認(rèn)知障礙較嚴(yán)重患者，也能夠有效改善臨床康復(fù)效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。