美托洛爾緩釋片聯(lián)合替羅非班對(duì)老年急性心肌梗死患者PCI術(shù)后冠脈血流恢復(fù)和心功能的影響

張德勤 王邦寧 黎敬鋒

(安徽醫(yī)科大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230093；2附屬滁州醫(yī)院心內(nèi)科)

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是臨床中急性心肌梗死(AMI)的常見類型，是因?yàn)榛颊吖诿}病變導(dǎo)致的急劇血供減少或中斷，引起心肌急性缺血而發(fā)生心肌壞死，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、吸收熱、心律失常、心力衰竭(心衰)等〔1，2〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是目前最常用的開通梗死血管、重建血運(yùn)、降低梗死相關(guān)損傷的治療策略〔3〕，但術(shù)中球囊擴(kuò)張和旋磨旋切等侵入性操作會(huì)增加內(nèi)皮碎片和血栓微栓子，引起缺血再灌注損傷，加重了PCI術(shù)后冠脈微循環(huán)受阻的情況，導(dǎo)致圍術(shù)期不良心血管事件發(fā)生率明顯增加〔4～6〕。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有較好療效，且急性冠脈綜合征患者應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片優(yōu)于酒石酸美托洛爾，主要表現(xiàn)為穩(wěn)定性、心率控制、心肌耗氧降低程度〔7〕。替羅非班作為血小板膜糖蛋白受體拮抗劑，可快速阻斷血小板聚集，從而發(fā)揮抗血栓作用，在PCI術(shù)后對(duì)血栓負(fù)荷及遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞均有良好作用〔8～10〕。本研究擬分析琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合替羅非班對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后血流恢復(fù)、心功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的行PCI的AMI患者80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。聯(lián)合組男23例，女17例；年齡60～85歲，平均(69.03±5.35)歲；病程1～12 h，平均(8.93±2.37)h；梗死位置：前壁17例，下壁21例，前間壁2例。常規(guī)組男25例，女15例；年齡61～83歲，平均(70.70±6.67)歲；病程1～12 h，平均(8.15±2.65)h；梗死位置：前壁19例，下壁18例，前間壁3例。兩組性別、年齡、病程、梗死位置比較無顯著差異(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11〕，年齡>60歲，心肌壞死標(biāo)志物升高，心電圖表現(xiàn)符合AMI的表現(xiàn);②符合PCI適應(yīng)證，并同意接受PCI治療；③發(fā)病時(shí)間12 h之內(nèi); ④意識(shí)清晰，無認(rèn)知功能障礙，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)疾病者;②冠狀動(dòng)脈移植和嚴(yán)重瓣膜病變者；③先天性心臟病、急性心肌炎、腦血管疾病、心衰、陳舊性心肌梗死者; ④近期服用抗凝藥物和凝血功能障礙者; ⑤對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.3治療方法 兩組入院后均完成急診心電圖，急診心臟彩超，血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等急診檢驗(yàn)，給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg負(fù)荷，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確冠脈血管病變部位、嚴(yán)重程度及TIMI血流分級(jí)。常規(guī)組術(shù)后常規(guī)服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，阿司匹林+替格瑞洛+阿托伐他汀/瑞舒伐他汀，部分不能耐受替格瑞洛者為阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀/瑞舒伐他汀(阿司匹林腸溶片拜耳：醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片，1次/d；替格瑞洛：阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg/片，2次/d；氯吡格雷：賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg/片，1次/d；阿托伐他?。狠x瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片，1次/d；瑞舒伐他?。喊⑺估抵扑幱邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160198，規(guī)格：10 mg/片，1次/d)。聯(lián)合組在負(fù)荷阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg同時(shí)加用美托洛爾緩釋23.75 mg，再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，明確冠脈血管病變部位、嚴(yán)重程度及TIMI血流分級(jí)，并在進(jìn)行常規(guī)PCI治療前，在指引導(dǎo)絲通過病變血管后，經(jīng)指引導(dǎo)管即時(shí)對(duì)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(IRA)給予替羅非班10 μg/kg(遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143290)，部分血栓負(fù)荷重的患者，可繼之以0.15 μg/(kg·min)靜脈滴注維持24～72 h；術(shù)后在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格：每片47.7 mg，1次/d)，前期劑量23.75 mg，根據(jù)臨床情況適量增加藥量11.75～23.75 mg，最大劑量95 mg。兩組在支架植入后均再行病變血管處造影，評(píng)估PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影TIMI血流分級(jí)判定，0級(jí)：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流; 1級(jí)：部分造影劑通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充填; 2級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端填充充分，但冠狀動(dòng)脈狹窄的填充率和清除率較正常冠狀動(dòng)脈狹窄晚3個(gè)心動(dòng)周期以上; 3級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全、快速充盈與消除，接近正常冠狀動(dòng)脈血流量。

1.4觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)前、術(shù)后TIMI血流。 (2)觀察校正后的血流計(jì)幀數(shù)(CTFC)和術(shù)后90min內(nèi)ST段回落百分率。 (3)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室短軸縮短率(FS)。 (4)心功能測(cè)定：心臟彩色超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(5)PCI術(shù)后并發(fā)癥〔穿刺點(diǎn)血腫、再灌注心律失常(RA)、牙齦出血、便血尿血〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)比較 術(shù)前兩組TIMI血流分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 兩組術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后FS水平和LVEF值比較 治療前，兩組FS、LVEF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，常規(guī)組FS、LVEF水平顯著低于聯(lián)合組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)及治療前后FS水平、LVEF比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組CTFC和90 min內(nèi)ST段回落率比較 聯(lián)合組90 min內(nèi)ST段回落率〔(78.84±8.80)%〕明顯高于常規(guī)組〔(72.36±13.80)%〕；聯(lián)合組CTFC〔(17.03±4.16)幀〕明顯低于常規(guī)組〔(22.88±4.61)幀〕，有顯著差異(t=5.985、2.504，P=0.000、0.014)。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%(穿刺點(diǎn)血腫2例、RA 9例、牙齦出血2例、便血尿血3例)，聯(lián)合組為27.50%(穿刺點(diǎn)血腫3例、RA 4例、牙齦出血2例、便血尿血2例)，組間比較無顯著差異(χ2=1.398,P=0.237)。

3 討 論

STEMI為心血管內(nèi)科常見危急重癥，PCI術(shù)作為目前治療AMI最有效的治療方法，可以疏通梗死后的血管，迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，但在PCI中，支架植入和球囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致脫落的血栓栓子和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)碎片堵塞微血管，刺激血小板聚集，導(dǎo)致微循環(huán)障礙〔12，13〕。 此外，缺血和心肌再灌注也會(huì)對(duì)血管造成一定損傷，冠狀動(dòng)脈缺血可導(dǎo)致相關(guān)微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和損傷，微血管異常痙攣，血管運(yùn)動(dòng)功能障礙，管腔變窄，進(jìn)一步加重心肌缺血〔14，15〕。因此，選擇合適的藥物治療方案對(duì)患者PCI術(shù)后血流恢復(fù)、心臟功能恢復(fù)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

美托洛爾聯(lián)合替羅非班在藥代動(dòng)力學(xué)方面顯示兩者都具有極快的吸收速度，空腹情況下患者血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)70%，美托洛爾主要用于預(yù)防心肌梗死和心律失常，而對(duì)于替羅非班而言可以減輕患者周圍血管壓力和心臟過重的負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于美托洛爾聯(lián)合替羅非班治療而言，其安全性高，可以更好促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)〔16〕。TIMI血流分級(jí)是評(píng)價(jià)AMI再灌注程度、速度和死亡率的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，TIMI分級(jí)為3級(jí)，表明造影劑完全快速填滿遠(yuǎn)端血管，清除速度快〔17〕。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于常規(guī)組，與張艷霞等〔16〕研究結(jié)果相似。術(shù)后90 min心電圖可觀察到ST段回落情況，如果ST段抬高恢復(fù)到基線水平，則心肌再灌注治療成功〔18〕。本研究結(jié)果提示美托洛爾聯(lián)合替羅非班可改善PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)，提高ST段回歸率。其原因可能是兩藥發(fā)揮協(xié)同作用，從而使血藥濃度迅速增加，抗血小板作用更加明顯，梗死心肌的血液灌注和微循環(huán)得到改善，心肌損傷程度得到減輕〔19〕。 LVEF是檢測(cè)心肌損傷程度的重要指標(biāo)，LVEF水平升高則說明患者心功能改善；FS降低表明心臟泵血功能減退，心臟排出量減少〔20〕。本研究還發(fā)現(xiàn)替羅非班聯(lián)合美托洛爾使用可有效改善患者心功能指標(biāo)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療AMI能有效減少RA的發(fā)生。在行急診PCI后，AMI患者容易出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷(MIRI)，對(duì)患其遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響〔21〕，MIRI的表現(xiàn)形式包括RA、心肌頓抑、無復(fù)流現(xiàn)及致死性再灌注損傷。其中最常見的表現(xiàn)形式為RA，定義為冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自行溶解、藥物溶解或手術(shù)介入治療后使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后出現(xiàn)的快速型或緩慢型心律失常。而室性心律失常又是RA 中快速型心律失常的常見類型。美托洛爾是選擇性 β1-受體阻滯劑，其藥理作用是促進(jìn) β1 受體功能恢復(fù)，降低交感神經(jīng)活性，抑制兒茶酚胺釋放，避免心臟受到兒茶酚胺類物質(zhì)的危害，改善心室功能，抑制心室重構(gòu)。還可將 β 受體阻斷，可抑制快速心律失常。蘇海珍等〔22〕研究證實(shí)，RA 發(fā)生時(shí)的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑類藥物，可改善患者預(yù)后及病死率。本研究結(jié)果表明一定程度上兩種藥物治療均未增加心肌梗死患者不良事件發(fā)生率。

綜上，替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療PCI術(shù)后可有效改善術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流灌注狀況和心功能，同時(shí)減少心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，是一種有效的治療方法。