難治性癌痛患者行嗎啡鞘內(nèi)輸注鎮(zhèn)痛治療的效果分析

歐丹貞 莊鳳

近些年來,惡性腫瘤的出現(xiàn)幾率在全球范圍內(nèi)呈顯著上升趨勢,成為病死率僅次于心血管疾病的病癥。有關(guān)資料顯示,癌痛問題會出現(xiàn)在各種類型癌癥以及癌癥各個發(fā)展時期,在癌癥晚期、終期、末期以及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時,發(fā)生癌痛的幾率>65%,其中,38%左右的患者會面臨中度或者重度疼痛帶來的心理和精神折磨,所以,有關(guān)人員需要加強對癌痛問題的關(guān)注［1］。多數(shù)癌癥患者通過規(guī)范的藥物使用能夠取得良好的鎮(zhèn)痛效果,但是一些癌癥患者雖然按照有關(guān)要求進(jìn)行藥物使用,但是由于無法耐受藥物的不良反應(yīng)而使得疼痛無法得到有效控制,這一類型的疼痛被稱為難治性癌痛,需要通過介入性治療方法使患者的疼痛得到緩解［2］。本文選擇難治性癌痛患者作為研究對象,利用嗎啡鞘內(nèi)輸注方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,針對臨床效果進(jìn)行分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇2021 年8 月～2022 年10 月到本院接受治療的難治性癌痛患者90 例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組,各45 例。實驗組中,男女比例25∶20；年齡43～78 歲,平均年齡(62.52±6.19)歲。對照組中,男女比例23∶22；年齡42～77 歲,平均年齡(62.16±6.27)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均了解本研究的具體目標(biāo)和流程,并進(jìn)行《知情同意書》的簽字確認(rèn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①口服嗎啡劑量>200 mg/d 的情況下,疼痛仍無法得到有效控制；②VAS 評分>5 分,或者爆發(fā)疼痛次數(shù)>3 次/d；③在接受鎮(zhèn)痛治療時沒有進(jìn)行放化療,并且未使用對機體免疫功能存在影響的藥物；④呼吸功能正常、未出現(xiàn)嚴(yán)重感染,意識正常；⑤未發(fā)現(xiàn)過敏性疾病、沒有麻醉藥物過敏史；⑥沒有鞘內(nèi)穿刺置管手術(shù)禁忌證；⑦無嗎啡類相關(guān)藥物的禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在心臟、腎臟、呼吸等功能性障礙；②神志不清,無法描述自身身體感受,無法配合治療；③對于研究使用藥物有過敏表現(xiàn)；④有嚴(yán)重感染性疾病的患者。

1.4 方法 對照組患者采用靜脈輸注嗎啡方式鎮(zhèn)痛。首先對患者進(jìn)行靜脈通道留置,以免多次穿刺造成治療類疼痛問題。第1 次靜脈輸注嗎啡劑量控制：未出現(xiàn)阿片類藥物耐受問題的患者劑量為2～3 mg,對出現(xiàn)阿片類藥物耐受問題的患者要結(jié)合輸注前24 h 內(nèi)藥物口服總量的10%～20%進(jìn)行用量的換算,其中,靜脈用量按照口服用量的1/3 進(jìn)行計算。每15 分鐘對患者的疼痛進(jìn)行評估,若VAS 評分>7 分,疼痛程度沒有加重或者減輕,將劑量增加50%～100%；若VAS 評分有所降低,則按照原來劑量繼續(xù)輸注,直到VAS 評分<3分。然后每隔15 min觀察1次,待疼痛情況趨于穩(wěn)定,則每1 小時進(jìn)行1 次疼痛評分。在觀察期內(nèi)結(jié)合患者實際的疼痛表現(xiàn)進(jìn)行用藥,若疼痛持續(xù)時間>3 min 則再次進(jìn)行嗎啡輸注,藥物使用劑量與最后一次相同［3］。

實驗組患者采用鞘內(nèi)輸注嗎啡方式鎮(zhèn)痛,使用的主要儀器包括脊柱型植入式給藥裝置(北京悅通醫(yī)療器械有限責(zé)任公司,型號：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000)、微電腦電動注藥泵(江蘇愛普科學(xué)儀器有限公司,型號：DDB-I-B)、C 臂X 光機等。具體操作流程如下。①手術(shù)過程：術(shù)前患者要禁飲禁食,進(jìn)入手術(shù)室以后,開放患者的靜脈通道,對其血壓、血氧飽和度、脈搏等進(jìn)行監(jiān)測?；颊卟扇?cè)臥方式,找到穿刺位置L3～4的間隙,常規(guī)鋪巾消毒,給予局部麻醉后進(jìn)行穿刺,穿刺超過黃韌帶以后達(dá)到硬膜外間隙,繼續(xù)刺入至腦脊液順著穿刺針溢出,對患者的腦脊液進(jìn)行收集并開展有關(guān)檢查。C 型臂X 光機引導(dǎo)下進(jìn)行鞘內(nèi)置管,不能出現(xiàn)繞圈或者打折問題。結(jié)合患者實際癥狀將導(dǎo)管的一頭放在椎體平面上,假如患者病變位置在上腹部,可以將導(dǎo)管頭端放在T6～8椎體平面上；假如患者病變位置在下腹部,那么可以將導(dǎo)管置入T10平面。因為操作屬于鞘內(nèi),置管過程要保持輕柔,若遇到阻力不能強行置入,避免對脊髓造成損傷。通過C 型臂對導(dǎo)管位置進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)錯誤以后,將穿刺點位置的皮膚切開,在腋前線跟肋弓位置將皮膚切開,將皮下組織進(jìn)行鈍性分離,通過專用的隧道針在穿刺位置和肋中線與肋弓水平位置進(jìn)行皮下通道的構(gòu)建,將鞘內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)到埋置位置,確定合適的長度后,將導(dǎo)管跟輸液港進(jìn)行有效連接,然后將輸注港進(jìn)行固定,給予止血處理后有效縫合。將蝶形針插入硅膠隔膜當(dāng)中,假如回抽以后能夠看到腦脊液非常清亮,可以將自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵與蝶形針進(jìn)行連接［4］。②藥物配置：PCA 泵可以存儲的容量為100 ml,將嗎啡與氯化鈉溶液進(jìn)行調(diào)配,按照患者實際情況和有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嗎啡起始劑量的確定,在鞘內(nèi)輸注嗎啡治療1 d 以后,持續(xù)滴定到患者疼痛情況較為滿意的程度,開始進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛處理以后不再使用其他鎮(zhèn)痛類藥物,每間隔24 h 結(jié)合患者藥物使用量和疼痛程度對輸注速度進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。所有患者均成功植入脊柱型輸液港。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的VAS 評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況、生活質(zhì)量評分。①治療后24 h、72 h、1 周,利用VAS 對兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評估,0 分表示沒有疼痛；1～3 分表示輕微疼痛；4～6 分表示感覺比較疼痛；7～9 分表示感覺非常疼痛；10 分表示劇烈疼痛。②針對患者出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行記錄和分析,包括便秘、嘔吐惡心、頭痛、尿潴留等。③利用自制生活質(zhì)量評定量表對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估,包括生理機能、情感職能、精神健康、社會功能4 個維度,每個維度總分均為100 分,分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS 評分比較 治療后24 h、72 h、1 周,實驗組患者的VAS 評分均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

表1 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率4.44%顯著低于對照組的20.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 實驗組患者的生理機能、情感職能、精神健康、社會功能評分均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較(,分)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

相較于其他類型的一般疼痛,癌癥有關(guān)疼痛一旦發(fā)生就很難消失,無法有效控制的疼痛會使患者出現(xiàn)食欲不振或者睡眠不足等問題,影響患者的社會功能和精神健康,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量持續(xù)降低［5］。疼痛會伴隨著抑郁、焦慮等負(fù)面情緒出現(xiàn),而且藥物使用會給患者帶來惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng),引起患者情緒發(fā)生惡性變化,使得患者生活質(zhì)量降低,而生活質(zhì)量的下降又會造成負(fù)面情緒的增長,兩者之間出現(xiàn)惡性循環(huán)［6］。許多患者對癌癥本身缺乏正確的認(rèn)識,社會支持的不足會增加其心理壓力,從而造成負(fù)性情緒不斷發(fā)展,使得患者對疼痛的感知和體驗不斷放大,直接影響癌痛的治療效果。

難治性疼痛通常包括兩種類型。第一種是患者對于阿片類藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)無法耐受,需要不斷減少藥物使用劑量,從而無法取得良好的鎮(zhèn)痛效果。阿片藥物會導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐受問題,患者為了取得最佳的鎮(zhèn)痛效果需要盡量使用大劑量藥物,雖然可以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,但是會造成各種不良反應(yīng)。有關(guān)研究指出,>1/5 的患者因為無法耐受藥物帶來的惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)被迫減少藥物使用劑量,造成鎮(zhèn)痛效果不足,這也是引發(fā)難治性癌痛的重要因素［7］。第二種是神經(jīng)病理性癌痛,通常是患者受到癌癥的侵襲或者在后期放化療過程中造成的。有關(guān)研究表明,相較于傷害感受性疼痛來說,神經(jīng)病理性疼痛的疼痛程度更加劇烈,對正常生活造成的不利影響更加明顯,患者對于鎮(zhèn)痛藥物使用的需求也更加緊迫［8］。所以,許多臨床醫(yī)務(wù)人員會將難治性癌痛理解為神經(jīng)病理性疼痛,這一理解不夠準(zhǔn)確,但是也體現(xiàn)出了神經(jīng)病理性疼痛病情的嚴(yán)重和治療難度。

近些年來,介入性治療技術(shù)開始獲得廣泛應(yīng)用,有關(guān)人員將其引入難治性癌痛的治療中,取得了一系列的成果。目前使用較多的治療手段包括神經(jīng)阻滯、鞘內(nèi)輸注、射頻消融等技術(shù)［9］。相較于靜脈或者口服嗎啡治療癌痛,鞘內(nèi)使用較小劑量嗎啡就能夠達(dá)到理想的止痛效果,且不良反應(yīng)少,不但可以提高鎮(zhèn)痛效果,還可以優(yōu)化患者生活質(zhì)量,是治療難治性癌痛的最佳選擇［10］。作為介入治療中應(yīng)用較多的方法,鞘內(nèi)輸注鎮(zhèn)痛技術(shù)使用的裝置主要包括兩種類型：一種是植入性鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng),具有較強的便攜性,后期護(hù)理難度較低,能夠?qū)斪⑺俣群湍Ｊ竭M(jìn)行遙控,但是價格較高［11］；另一種是鞘內(nèi)輸注港系統(tǒng),主要是將輸注港體埋設(shè)到患者機體內(nèi)作為中轉(zhuǎn)站,通過外部連接PCA 電子輸注泵開展藥物輸注,操作難度較低,價格適合國內(nèi)多數(shù)患者,而且可以根據(jù)實際需要進(jìn)行劑量的選擇［12］。相關(guān)研究結(jié)果表明,通過鞘內(nèi)給藥時,1 倍藥物劑量的效果相當(dāng)于口服劑量的300 倍,這是業(yè)內(nèi)公認(rèn)對頑固性癌痛進(jìn)行治療的有效手段［13］。

嗎啡是癌痛三階段治療的基礎(chǔ)藥物,長期使用會出現(xiàn)阿片耐受問題,患者為了取得滿意的鎮(zhèn)痛效果而增加嗎啡使用劑量,但是其在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時會對患者機體的免疫功能造成嚴(yán)重的負(fù)面影響,使患者出現(xiàn)感染性病癥的幾率增加。研究結(jié)果表明,嗎啡對于T 淋巴細(xì)胞增殖以及免疫應(yīng)答和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)的活動具有顯著的抑制作用,所以,嗎啡會直接影響患者機體對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫監(jiān)視作用［14］。疼痛跟免疫之間存在著復(fù)雜的關(guān)聯(lián),疼痛是患者身體感知危險信號做出的應(yīng)激反應(yīng),能夠幫助機體免于受到進(jìn)一步的傷害,但是劇烈疼痛以及病理性疼痛也會導(dǎo)致機體做出各種對患者不利的應(yīng)激反應(yīng),造成體內(nèi)出現(xiàn)各種不良的生理和病理改變［15］。

在本次研究中,利用VAS 對兩組患者的疼痛情況進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn),采取鞘內(nèi)輸注嗎啡治療的患者相較于靜脈輸注嗎啡治療患者,其VAS 評分顯著更低,鎮(zhèn)痛效果更加明顯。主要是因為鞘內(nèi)輸注方式屬于局部用藥,能夠有效避免大范圍藥物使用造成的不良反應(yīng),而且持續(xù)鞘內(nèi)輸注能夠使鎮(zhèn)痛強度更加穩(wěn)定,避免出現(xiàn)爆發(fā)痛,在較小的用藥量下能夠取得理想的效果。通過生活質(zhì)量評估和比較可以發(fā)現(xiàn),采取鞘內(nèi)輸注嗎啡治療的患者相較于靜脈輸注治療患者來說,生活質(zhì)量更高,主要是因為該方法鎮(zhèn)痛效果更加顯著,疼痛強度的減輕能夠使患者的焦慮、抑郁情緒得到緩解,使患者的生活質(zhì)量得到改善。通過不良反應(yīng)發(fā)生率的比較可以發(fā)現(xiàn),實驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低,主要是因為鞘內(nèi)輸注方式對于患者胃腸道產(chǎn)生的影響較小,可以有效降低癌癥患者經(jīng)常出現(xiàn)的嘔吐惡心、尿潴留等不良反應(yīng),具有更高的安全性。

綜上所述,在難治性癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療中,相較于靜脈注輸嗎啡,采用鞘內(nèi)輸注嗎啡對于患者疼痛具有更加顯著的改善效果,能夠更好的提高患者的生活質(zhì)量,減少不良反應(yīng),是更加有效的鎮(zhèn)痛治療手段,值得推廣。