三酰甘油葡萄糖乘積指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死病人梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的相關(guān)性

許 戈，孟 帥，李 杰，趙 琦，李曉霞，路 程，左 梅

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)廣泛應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI)病人，其中一部分病人接受冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈(infract-related artery，IRA)自發(fā)再通，即心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)已經(jīng)達(dá)到2級(jí)或3級(jí)[1]。既往有研究表明，吸煙、高血壓、年齡是影響STEMI病人發(fā)生自發(fā)再灌注的因素[2]，但又有研究指出梗死相關(guān)動(dòng)脈部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響自發(fā)再灌注的因素[3]。目前對(duì)糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的主要因素暫無(wú)定論。三酰甘油葡萄糖乘積(triglyceride-glucose index，TyG)指數(shù)是由空腹血糖和三酰甘油值計(jì)算得到的一種反映胰島素抵抗的簡(jiǎn)易、廉價(jià)的指標(biāo)[4]，較高的TyG指數(shù)與主要不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗對(duì)糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關(guān)動(dòng)脈的自發(fā)再通有影響。但TyG指數(shù)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通影響的研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討TyG指數(shù)與自發(fā)再灌注的關(guān)系，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年1月—2018年12月于延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院胸痛中心接受急診PCI的STEMI病人227例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)STEMI病人；②發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI；③未使用過(guò)溶栓藥物。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液系統(tǒng)疾病史；②糖尿病、空腹血糖偏高和有糖耐量異常史者；③合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；④抗凝及抗血小板禁忌證；⑤既往有PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 通過(guò)電子病歷收集所有病人的基線資料和左心室功能指標(biāo)等。其中，基線資料包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓、心率；左心室功能指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。PCI術(shù)后次日，采集病人空腹外周靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、總膽固醇、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、超敏心肌肌鈣蛋白I(high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI)等生化指標(biāo)。TyG指數(shù)=LN[TG(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2][6]。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查及分組 所有病人入院后2 h內(nèi)通過(guò)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影，采用TIMI血流分級(jí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流情況，結(jié)果分析由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)且對(duì)結(jié)果不知情的冠心病介入專業(yè)人員完成。依據(jù)文獻(xiàn)采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每支冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定并計(jì)算Gensini積分值[7]，根據(jù)TIMI血流分級(jí)分為自發(fā)再灌注組(TIMI血流2級(jí)或3級(jí))與非自發(fā)再灌注組(TIMI血流0級(jí)或1級(jí))。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 自發(fā)再灌注組65例，非自發(fā)再灌注組162例。兩組Gensini得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、BMI、病變血管支數(shù)、梗死相關(guān)血管、收縮壓、心率、LVEF、LVEDD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組血紅蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、NT-proBNP、總膽固醇、三酰甘油、ApoA1、ApoB、hs-cTnI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自發(fā)性再灌注組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TyG指數(shù)均低于非自發(fā)再灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

2.3 相關(guān)分析結(jié)果 TyG指數(shù)與Gensini得分呈正相關(guān)(r=0.226，P=0.001)，而TyG指數(shù)與病變血管支數(shù)無(wú)相關(guān)性(r=0.114，P=0.087)。

2.4 回歸分析結(jié)果 以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Gensini得分及TyG指數(shù)為自變量，以梗死相關(guān)動(dòng)脈是否發(fā)生自發(fā)再灌注為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Gensini得分及TyG指數(shù)是糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 影響IRA自發(fā)再通的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

如今，大約50%的STEMI病人接受了PCI[8]，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，梗死相關(guān)血管自發(fā)再通，但自發(fā)性再通的發(fā)生機(jī)制并不完全明確，可能跟冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓溶解、炎性反應(yīng)等有關(guān)。

本研究對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，高血壓、肥胖、吸煙等既是冠心病的危險(xiǎn)因素，也與胰島素抵抗有關(guān)聯(lián)。胰島素抵抗是正常人群和糖尿病病人的心血管危險(xiǎn)因素[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗影響血流再通的可能原因?yàn)椋孩僖葝u素抵抗與炎癥反應(yīng)相互影響，相互促進(jìn)，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、增長(zhǎng)、破裂及形成血栓的過(guò)程中起著重要作用[10]；②胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下更易出現(xiàn)血脂異常，主要包括高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥[11]；③胰島素抵抗可通過(guò)增加凝血因子濃度和血小板活性，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)[12]。TyG指數(shù)是評(píng)估胰島素的簡(jiǎn)易指標(biāo)，該指標(biāo)易于測(cè)量和適用于臨床實(shí)踐，也不需要特定的技術(shù)或使用多個(gè)變量來(lái)計(jì)算。有研究觀察了5 014例病人，發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)有助于早期識(shí)別出心血管事件高危個(gè)體[13]。 Gensini評(píng)分是一種廣泛使用且簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，可以通過(guò)血管造影確定冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度，既往研究表明，Gensini得分與住院期間和PCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)較低的不良心血管事件(MACE)相關(guān)，其可用于預(yù)測(cè)PCI后STEMI病人的短期MACE[14]。在國(guó)外一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的長(zhǎng)期隨訪研究中，Gensini得分結(jié)合臨床可用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病病人的心血管預(yù)后[15]。本研究中TyG指數(shù)與Gensini得分呈明顯正相關(guān)(r=0.226，P=0.001)，提示TyG指數(shù)是反應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度的良好指標(biāo)。白細(xì)胞是重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志，在粥樣硬化斑塊破裂部位經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[16]，炎癥貫穿于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展始終[17]。Friedman等[18]觀察到白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，Schlant等[19]觀察到白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加是心肌梗死后死亡率的預(yù)測(cè)因子。亦有研究證實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高造成高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通中的作用機(jī)制可能為隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通過(guò)產(chǎn)生組織因子為凝血酶生成提供催化表面[20]，同時(shí)可能與血小板相互作用，促進(jìn)血小板聚集、黏附，導(dǎo)致血栓形成。

在本研究中，自發(fā)性再灌注組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Gensini得分、TyG指數(shù)低于非自發(fā)再灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Gensini得分、TyG指數(shù)是糖耐量正常且伴發(fā)STEMI病人梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的獨(dú)立影響因素。但尚存在一定的局限性：①該指標(biāo)僅計(jì)算了PCI術(shù)后次日的TyG指數(shù)，未對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，故可能存在測(cè)量誤差；②本研究為單中心研究，樣本量較少，研究還存在諸多不足。