mACEF評(píng)分對(duì)早發(fā)冠心病PCI術(shù)后病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

宋春梅，尹亞娟，劉永升，馬利祥，蔡麗麗，魏 梅

冠心病按照年齡可分為早發(fā)冠心病(PCAD)及晚發(fā)冠心病(LCAD)。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和生活水平的提高，目前，冠心病的發(fā)病年齡降低，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)率逐步增加，越來越多的研究關(guān)注于PCAD。然而，對(duì)于行PCI治療PCAD病人的臨床特點(diǎn)及預(yù)后知之甚少。年齡、腎功能和心功能是評(píng)估心臟病病人預(yù)后的常用預(yù)后指標(biāo)，年齡、肌酐清除率、射血分?jǐn)?shù)(mACEF)評(píng)分對(duì)心血管疾病預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值較大。因此，本研究旨在評(píng)估m(xù)ACEF評(píng)分對(duì)行PCI治療的PCAD病人臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月1日—2019年12月31日于秦皇島市第一醫(yī)院住院診斷為冠心病并行PCI治療的病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛(UA)；②男性≤50歲，女性≤55歲；③冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈狹窄>80%并行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人；心肌病；重度瓣膜病需要外科手術(shù)治療；患惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全；失訪或臨床資料不全病人。

1.2 數(shù)據(jù)收集及樣本檢測(cè) 病人臨床資料及冠狀動(dòng)脈造影資料從住院病案中獲取。收集病人臨床資料：年齡、性別、既往病史、血脂、空腹血糖、肌酐、尿酸及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、部位、支架數(shù)目、支架總長(zhǎng)度；同時(shí)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 隨訪 出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪內(nèi)容為出院后不良心血管事件。不良心血管事件：①主要不良心血管事件(MACE)包括死亡、非致死性心肌梗死；②小心血管事件包括再發(fā)UA、隨訪期間因胸痛、不適或呼吸困難住院24 h以上。隨訪截至2020年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1 心血管事件發(fā)生情況 最終入選了1 260例PCAD病人，根據(jù)病人是否發(fā)生不良心血管事件分為心血管事件組及非心血管事件組。其中，心血管事件組135例，非心血管事件組1 125例。在隨訪期間，死亡2例，非致死性心肌梗死18例，共有115例病人發(fā)生UA及再住院。心血管事件以小心血管事件為主。

2.2 心血管事件組和非心血管事件組臨床資料比較 心血管事件組年齡、mACEF評(píng)分及植入支架的長(zhǎng)度高于非心血管事件組(P<0.001)。心血管事件組血紅蛋白、男性比例、尿酸水平低于非心血管事件組(P<0.05)。詳見表1。

表1 心血管事件組與非心血管事件組臨床資料比較

2.3 mACEF評(píng)分對(duì)PCI術(shù)后PCAD病人不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線評(píng)估m(xù)ACEF評(píng)分對(duì)PCI術(shù)后PCAD病人心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC為0.785，敏感度為68.5%，特異度為80.7%，最佳截?cái)嘀禐?.96分。詳見圖1。

圖1 mACEF評(píng)分預(yù)測(cè)不良心血管事件的ROC曲線

通過mACEF評(píng)分將PCI術(shù)后PCAD病人分為高mACEF組(mACEF評(píng)分≥0.96分)和低mACEF組(mACEF評(píng)分<0.96分)。高mACEF組不良心血管事件發(fā)生率明顯高于低mACEF組。Kaplan-Meier分析顯示，mACEF評(píng)分升高與PCI術(shù)后PCAD病人的無事件生存率相關(guān)。隨著mACEF評(píng)分的升高，無事件生存率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。詳見圖2。

圖2 mACEF評(píng)分與PCI術(shù)后PCAD病人無事件生存率的關(guān)系

2.4 PCI術(shù)后PCAD病人不良心血管事件危險(xiǎn)因素分析 多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析顯示，超敏C反應(yīng)蛋白、mACEF評(píng)分及植入支架數(shù)目為PCI術(shù)后PCAD病人不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 不良心血管事件影響因素的多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型

3 討 論

ACEF評(píng)分是由3個(gè)常用臨床指標(biāo)(年齡、肌酐和LVEF)組成的簡(jiǎn)易評(píng)分模型，mACEF為ACEF評(píng)分的改進(jìn)模型，將原始模型中的肌酐替換為肌酐清除率，計(jì)算公式為：年齡(歲)/LVEF(%)+1[肌酐清除率在60 mL/(min·1.73 m2)以下，每降低10 mL/(min·1.73 m2)計(jì)1分][1]，ACEF評(píng)分模型及其改進(jìn)模型在PCI治療[2-3]、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)[4]、主動(dòng)脈夾層術(shù)后[5]、感染性心內(nèi)膜炎[6]和心外科手術(shù)后腎功能不全[7]等多種臨床情況中均有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值。故本研究選取了mACEF評(píng)分評(píng)估行PCI治療的PCAD病人臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究中，mACEF評(píng)分對(duì)于行PCI治療的PCAD病人預(yù)后同樣表現(xiàn)出良好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，推測(cè)其原因可能如下，年齡會(huì)增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，年齡增加會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能下降、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟功能下降。mACEF評(píng)分的模型中年齡被引入兩次(1次單獨(dú)計(jì)算、1次用于肌酐清除率的計(jì)算)，由此可能引入“耦合共線性偏差”強(qiáng)化年齡對(duì)該模型的影響，使模型的預(yù)測(cè)價(jià)值相應(yīng)增強(qiáng)。慢性腎功能不全是急性冠脈綜合征病人常見的合并癥，腎功能同樣與冠心病預(yù)后相關(guān)，有研究表明，用肌酐清除率評(píng)價(jià)腎功能能夠更好地預(yù)測(cè)心血管疾病預(yù)后[8-9]。有研究證實(shí)，即使腎小球?yàn)V過率降低僅為輕度至中度，慢性腎臟病也與冠心病較差的中期預(yù)后相關(guān)[10-11]。即使輕微的腎臟疾病也是急性心肌梗死后心血管并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腎小球?yàn)V過率每降低10個(gè)單位，死亡和非致命心血管結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)就增加10%[12]。此外，LVEF與冠心病預(yù)后關(guān)系已在多個(gè)研究中證實(shí)。據(jù)報(bào)道，高達(dá)20%的STEMI病人存在左室功能障礙[13]，LVEF降低與STEMI病人死亡率增加相關(guān)[14]，即使給予治療后，致命性心律失常事件、血栓性事件和心力衰竭加重的風(fēng)險(xiǎn)也均有增加[15-16]。在PCI治療的冠心病病人中，LVEF降低同樣與不良預(yù)后相關(guān)，Meta分析證實(shí)，LVEF降低(<40%)的病人與LVEF保留和中值的病人相比，5年的全因死亡和心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加[17]?；谏鲜鲈?，即使在年輕PCI術(shù)后冠心病病人中，mACEF評(píng)分對(duì)預(yù)后也具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究尚存在一定的局限性。本研究為單中心研究，研究人群的選擇存在選擇偏倚，因此，本研究結(jié)果尚需在多中心病人中進(jìn)一步研究驗(yàn)證。