DRG付費制度下的臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用與分析

申 丹，歐陽慶，張 智，尹 姣，彭麗彬，陳思宇，鄒映紅，成沛玉

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是建立公立醫(yī)院運行補(bǔ)償新機(jī)制、改善醫(yī)療費用不合理增長的問題，逐步推進(jìn)分級診療、促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，最終實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A的重要手段[1]。DRG支付制度改變了不再是以病人住院期間的實際費用(即按服務(wù)項目)為依據(jù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費用，而是根據(jù)病人的疾病診斷分組費用為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。新的改革模式，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)又一次在其運行和管理上面臨新的挑戰(zhàn)。為了更好地順應(yīng)新的支付改革制度，醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理等多個專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)者不斷探索新模式、改變舊觀念以獲得長久發(fā)展。有學(xué)者提出臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)可有效控制成本，從護(hù)理角度出發(fā)，更好地為DRG支付制度的實施與發(fā)展做出努力[2-3]。因此，本文從DRG的發(fā)展、CNP的發(fā)展、DRG支付制度下CNP的發(fā)展等方面展開綜述，以期為臨床護(hù)理路徑在DRG付費背景下的長足發(fā)展提供思路。

1 DRG的發(fā)展背景

1.1 DRG的定義 DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)病人的年齡、診斷、合并癥和并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度、治療方式與轉(zhuǎn)歸以及資源消耗劃分為多個診斷組來進(jìn)行管理的體系[1]。廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、預(yù)算管理、績效考核、資源配置等多個領(lǐng)域，是轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、實現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的有效抓手。

1.2 DRG在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀 DRG最早是作為一種管理工具，在20世紀(jì)70年代由耶魯大學(xué)Fetter及其團(tuán)隊研發(fā)[4]，美國在這一方面進(jìn)行了大量的研究與實踐，通過建立按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度 (DRGs-PPS)，有效控制了國家醫(yī)療費用的急速增長。在美國的DRG支付制度取得顯著成效后，歐洲、澳大利亞、亞洲等多個國家紛紛引入并發(fā)展了適合自己國家的DRG支付制度[5]。目前DRG支付成為許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家用于住院支付的主要政策。多個國家的學(xué)者通過實踐證實，DRG支付方式可有效縮短住院時間[6-7]。

我國北京、上海最早在20世紀(jì)80年代引入DRG，并將DRG應(yīng)用于臨床實踐，分析其對醫(yī)院運行和管理的意義[8-9]。我國臺灣自2010年開始逐步實施臺灣版DRG(Tw-DRG)支付系統(tǒng)，根據(jù)住院病例進(jìn)行分類[10]。國家醫(yī)療保障局2019年6月將北京、天津、重慶、武漢、西安、湘潭等30個城市列為DRG付費試點城市[11]。在DRG實施的過程中，我國通過實踐研究產(chǎn)生了與DRG密切相關(guān)的支付方式，即按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)，DIP與DRG的不同之處在于DIP采用大數(shù)據(jù)分析得出結(jié)果，分組數(shù)量比DRG多，能客觀反映疾病嚴(yán)重程度、資源消耗水平等。國家醫(yī)療保障局2020年確定了天津、上海、廈門等71個城市作為試點，啟動區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費[12]。2022年啟動了DRG/DIP支付方式改革3年行動計劃，聚焦“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”4個方面，扎實推進(jìn)這項支付方式改革在“十四五”期末實現(xiàn)全覆蓋[13]。部分試點地區(qū)通過與之匹配的有效措施，有效降低了醫(yī)療費用，加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、提升了醫(yī)保管理服務(wù)，初步實現(xiàn)了病人得實惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的目標(biāo)。

1.3 DRG與護(hù)理的關(guān)系

1.3.1 DRG與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系 DRG支付制度的施行，對護(hù)理質(zhì)量與安全的管理提出了更高的要求。DRG作為醫(yī)療服務(wù)管理工具的一種，主要是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量安全3個方面提供較為科學(xué)、客觀的評價指標(biāo)。服務(wù)能力的評價指標(biāo)為DRG組數(shù)、總權(quán)重和病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)，服務(wù)效率的評價指標(biāo)為時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，質(zhì)量評價指標(biāo)則包括30 d內(nèi)再入院率、低風(fēng)險死亡率、院內(nèi)感染發(fā)生率、平均住院日等。這些評價指標(biāo)與護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)息息相關(guān)。Han等[14]通過研究證明，CMI與護(hù)理工作量呈正相關(guān)，并建議根據(jù)CMI評估護(hù)理工作量，以提高護(hù)理的工作質(zhì)量和效率。然而，護(hù)士工作量的增加在不同程度上加大了病人的住院風(fēng)險。一項多中心大型研究表明，每位護(hù)士每增加1例病人，手術(shù)病人在入院后30 d內(nèi)死亡的可能性增加7%[15]。因此，在DRG支付制度下，醫(yī)院只有不斷完善相關(guān)制度、提高護(hù)理質(zhì)量才能獲得長久的發(fā)展。

1.3.2 DRG與護(hù)理成本的關(guān)系 在DRG的基礎(chǔ)權(quán)重計算方法中，將作業(yè)成本法分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥耗、管理5大類，護(hù)理在醫(yī)院成本管理中占很重要的地位。近年來，我國的醫(yī)療體制改革不斷深入，無疑是對護(hù)理人力成本和物資成本的管理要求越來越高。在這種形勢下，如何有效地控制護(hù)理成本和提高護(hù)理工作效率已成為一個亟待解決的問題。研究顯示，護(hù)理小時數(shù)與病人的住院時間呈負(fù)相關(guān)[16]，也就是說，增加護(hù)理小時數(shù)可減少住院日。但護(hù)理小時數(shù)的增加意味著人力成本的提高，不利于成本控制。因此，在不增加護(hù)士人數(shù)的情況下，如何提高護(hù)士的綜合水平及其工作效率，使護(hù)理人力資源得到最大限度的發(fā)揮仍需要進(jìn)一步的思考。

另一方面，DRG支付實行總額控費預(yù)付制，當(dāng)治療費用超過標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)其超出部分，結(jié)余部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行支配。因此，在確保醫(yī)療質(zhì)量不降低或者提高的情況下，以更低的成本生產(chǎn)出相同水平的結(jié)果，將可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的結(jié)余費用。利用DRG進(jìn)行護(hù)理服務(wù)成本評價,減去不必要的護(hù)理耗材的使用，增加提升病人就醫(yī)感受的服務(wù)項目，可達(dá)到質(zhì)量不減、費用下降、病人滿意度提升的目的。

1.3.3 DRG與護(hù)理人力資源管理的關(guān)系 目前，我國主要通過床護(hù)比法或者工時測算法來進(jìn)行護(hù)理人力資源的配置。前者通過床位數(shù)來計算護(hù)理工作量，而后者則是通過時間消耗來計算。然而，二者均未考慮到不同病人的實際診療需求，也不能準(zhǔn)確反映出護(hù)理工作的技術(shù)維度、勞動力消耗和職業(yè)風(fēng)險。劉奎等[17]通過其研究結(jié)果認(rèn)為，可按照DRG分組來配置相近的護(hù)理資源，在滿足病人護(hù)理需求的同時進(jìn)一步優(yōu)化人力資源的配置。另外，可根據(jù)CMI值進(jìn)行科內(nèi)護(hù)士的合理排班，CMI值相對較高的病人由年資較高的護(hù)士照護(hù)，反之則由年資較低的護(hù)士照護(hù)，有效落實護(hù)士分層管理，用最高的效率創(chuàng)造最大的經(jīng)濟(jì)效益，同時提高病人滿意度。

在沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療模式下，相同或相似的疾病也可產(chǎn)生不同的住院日和住院費用。臨床路徑在我國已經(jīng)得到普遍的開展[18]，護(hù)理也可通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理模式來提升質(zhì)量、縮減成本、提高效率，配合DRG的發(fā)展，同時提升護(hù)理影響力、提高病人滿意度。

2 CNP的發(fā)展背景

2.1 CNP的定義 CNP是針對某一特定的病人群體，以入院診斷、治療與護(hù)理、檢查與用藥、相關(guān)健康指導(dǎo)、出院計劃等為軸，由醫(yī)生和護(hù)士在具體診斷下與操作過程中做出最合適的、有序的照顧計劃，以減少醫(yī)護(hù)人員診療時間和資源浪費，使服務(wù)對象得到最佳照顧[19]。

2.2 CNP在國內(nèi)外的發(fā)展 CNP產(chǎn)生于19 世紀(jì)70年代初。最初是為急診病人而設(shè)計，后來逐漸被應(yīng)用于臨床各科室疾病的搶救中，并取得了顯著成效。80年代中期,美國馬塞諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center,NEMC)的Karen護(hù)士及其助手將路徑運用于醫(yī)院的急救護(hù)理,結(jié)果顯示，該方法在獲得理想的治療效果的同時，還可以縮短住院天數(shù), 節(jié)省護(hù)理費用[20]。該模式引起美國醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注, 許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，隨后多個國家相繼引入應(yīng)用于臨床實踐[21-22]。

中國最早于20世紀(jì)90年代引入CNP，但直到2002年臨床護(hù)理路徑才在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中初露端倪，并且在不同的?？祁I(lǐng)域中取得突破性進(jìn)展[23-24]，隨后不斷有學(xué)者將其運用于臨床護(hù)理實踐中。張宗群等[25]將其用于腦梗死合并消化道出血的病人中，證實CNP可顯著提高病人日?；顒幽芰Γ纳祁A(yù)后。在白內(nèi)障病人中應(yīng)用CNP可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,顯著提高病人對護(hù)理的滿意度[26]。在PICC置管的病人中，利用CNP可以降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高病人對置管知識的掌握程度與置管成功率[27]。此外，大量的研究證實CNP能促進(jìn)病人康復(fù)，縮短住院日，改善生活質(zhì)量[28-38]。

3 DRG付費制度下的CNP的應(yīng)用與分析

3.1 必要性 在DRG支付制度下，花費的成本高低可直接決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中的盈虧，導(dǎo)致部分臨床科室為追求盈余，過多追求住院日的降低和成本的控制，導(dǎo)致出現(xiàn)再入院率增高[39]、部分醫(yī)療質(zhì)量未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床工作要從過去的“收入觀”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀居^”，將費用精確到每一個治療項目，去掉可有可無的耗材和藥品，在治療效果相同或相近的情況下，用費用低的替代費用高的，以此達(dá)到成本管理精細(xì)化、醫(yī)療質(zhì)量最優(yōu)化的目的。CNP通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理過程，有利于解決臨床護(hù)理工作中的差異化管理，減少了帶新人的繁瑣細(xì)節(jié)，不僅節(jié)約人力成本，還能使資源利用最大化、住院時間最優(yōu)化，同時達(dá)到治療護(hù)理質(zhì)量最佳化的目的。同時因其可有效縮短住院時間、提高護(hù)理質(zhì)量和效率[28,32,40]，已作為一種新型護(hù)理模式受到越來越多的關(guān)注[36]。

我國的DRG分組主要是依據(jù)臨床過程的一致性和資源消耗的相似性，意味著相同或相似病組的DRG相對權(quán)重(related weight,RW)也是相同的。如果能將DRG付費制度和CNP有效結(jié)合,將能為現(xiàn)在臨床面臨的控費難、成本高、質(zhì)量提高速度慢等問題提供更好的解決策略。

3.2 可行性 CNP在我國的發(fā)展和運用已較為成熟，在原有CNP的基礎(chǔ)上加入對費用的控制、護(hù)理質(zhì)量的評價，將有利于臨床護(hù)理工作。劉曉琴等[41]通過構(gòu)建DRG背景下腹膜透析新置管病人臨床護(hù)理路徑并應(yīng)用于臨床，結(jié)果表明，DRG付費形式下的臨床護(hù)理路徑可以縮短住院時間，減少住院費用，提高病人醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量。以往我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理中缺乏行之有效的定量分析和成本優(yōu)化的方法，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費及醫(yī)療成本難以控制。CNP作為一種質(zhì)量管理模式，可通過其標(biāo)準(zhǔn)化的流程對病人實施科學(xué)的照護(hù)，與DRG的許多特點不謀而合，二者均可在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療成本。

綜上所述，DRG支付制度的施行促進(jìn)了CNP的快速發(fā)展，CNP則是醫(yī)院施行DRG管理的有效手段之一，二者發(fā)展相輔相成。因此，進(jìn)一步優(yōu)化CNP，加強(qiáng)流程管理和細(xì)節(jié)管理，合理利用護(hù)理資源、降低護(hù)理成本，使其在DRG支付背景下發(fā)揮更大的作用，在保證質(zhì)量的前提下，讓DRG制度下的護(hù)理事業(yè)快速發(fā)展。