個案管理在急性心肌梗死病人全程管理中的研究進(jìn)展

王 芳，黎蔚華，劉鴻飛，陳曉荷

急性心肌梗死(acute myocardial ifarction,AMI)具有起病急、發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，是冠心病常見的死亡原因[1]，且根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[2]報告，近年來急性心肌梗死發(fā)病率呈上升趨勢。雖隨著介入治療的發(fā)展，急性心肌梗死的存活率有所提高，但多數(shù)病人出院后不能進(jìn)行很好的自我健康管理，冠狀動脈再狹窄、心功能下降、再入院等情況仍會發(fā)生[3]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]中明確要求優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、要求全方位、全周期保障人民健康。在此背景下，探討AMI疾病防控模式成為臨床及醫(yī)療衛(wèi)生保健部門亟需解決的問題。個案管理模式是一種新型的照護(hù)模式，通過多學(xué)科合作與協(xié)調(diào)，集評估、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)督和評價為一體，為病人提供連續(xù)性、動態(tài)性、個體化、無縫隙的照護(hù)支持[5-6]。國內(nèi)外研究已得到證實(shí)，個案管理對于急性心肌梗死病人健康管理具有積極的作用[7]?，F(xiàn)通過對個案管理在急性心肌梗死病人全程管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為我國醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)AMI個案管理師和發(fā)展AMI個案管理事業(yè)提供參考。

1 個案管理概述

個案管理(case management,CM)最早是由國外保險公司提出，其目的為減少災(zāi)難性事故或疾病引發(fā)的高額保險支出，之后被應(yīng)用于疾病管理中。美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)定義個案管理是為特定的人群提供協(xié)調(diào)醫(yī)療資源的護(hù)理服務(wù)，可減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本[8-9]。楊桂華[10]也認(rèn)為個案管理是一種涉及多學(xué)科協(xié)作的管理性照護(hù)的方法，其主要以個案為核心，不會局限在某一場所或某一階段，旨在持續(xù)地為病人提供全流程服務(wù)。個案管理師負(fù)責(zé)與醫(yī)生、其他醫(yī)療成員、病人溝通，整合各專業(yè)人員的意見，同個案小組成員共同制訂治療計(jì)劃和目標(biāo)，來確保病人得到合適的、整體性、連續(xù)性的診療服務(wù)[11]。目前個案管理已應(yīng)用于腦卒中、糖尿病、腫瘤、冠心病等多種疾病中[12-15]，DeBusk等[16]開始將個案管理應(yīng)用于急性心肌梗死中，通過個案管理模式對急性心肌梗死病人進(jìn)行疾病危險因素管理，結(jié)果取得了積極效果。

2 急性心肌梗死個案管理

2.1 急性心肌梗死個案管理實(shí)施者 個案管理團(tuán)隊(duì)是以個案管理師為主導(dǎo)，與醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、藥劑師、營養(yǎng)師等多學(xué)科專業(yè)人士共同組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。個案小組成員共同參與制訂病人的診療計(jì)劃，確保病人在正確的時間和地點(diǎn)獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到期望的最佳目標(biāo)[17]。個案管理師[18]是個案管理的主導(dǎo)人，是指受過專業(yè)個案管理課程培訓(xùn)，并獲得相關(guān)證書的人員。也有文獻(xiàn)報告，個案管理師可以由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等擔(dān)任，根據(jù)個案管理師所需具備的專業(yè)知識及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)來看，護(hù)理人員是最合適的個案管理師[19]。目前，國外已形成較為完善的個案管理師培養(yǎng)體系[20]，明確規(guī)定了個案管理師任職資質(zhì)，我國個案管理師的培養(yǎng)尚處于探索階段，大多是由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士擔(dān)任。江虹等[21]開展的經(jīng)冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后病人居家個案管理實(shí)踐中，要求個案管理師需具備本科及以上學(xué)歷、2年以上心血管科或老年科工作經(jīng)驗(yàn)。尚清爽[22]在AMI個案管理研究中提及個案管理護(hù)士需具備較高專業(yè)知識和溝通能力。在AMI個案管理模式中個案管理師的職責(zé)主要是負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)整個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，與個案小組成員及病人溝通制定疾病治療和管理方案，監(jiān)督方案實(shí)施、對其效果進(jìn)行評價，并根據(jù)評價及反饋結(jié)果修訂方案，以期在預(yù)定的時間內(nèi)達(dá)到期望的目標(biāo)[23]。

2.2 急性心肌梗死個案管理模式 我國的AMI個案管理模式主要有兩種，分別是醫(yī)院個案管理模式和社區(qū)個案管理模式[24]。在醫(yī)院個案管理模式中，個案管理師與個案管理團(tuán)隊(duì)及病人共同制訂個案管理計(jì)劃，指導(dǎo)與督促病人完成住院期間相關(guān)檢查，進(jìn)行疾病知識及康復(fù)的健康宣教、根據(jù)病人情況制訂出院計(jì)劃等。在社區(qū)個案管理模式中，個案管理師主要為病人提供持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)及醫(yī)療資源信息，通過電話、微信或家庭訪視等方式對出院病人進(jìn)行隨訪，提高病人出院后的治療依從性及生活質(zhì)量。

2.3 急性心肌梗死個案管理運(yùn)行程序 目前個案管理模式運(yùn)行程序主要通過以下5個關(guān)鍵步驟實(shí)施[25]。①選擇個案：根據(jù)病人的病情及需求，選擇適合AMI個案管理的病人，進(jìn)行知情同意告知，向病人及家屬講解納入個案管理的注意事項(xiàng)，鼓勵病人及家屬參與到個案管理中[17]。②評估：對病人的身體狀況、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況和社會支持情況等方面進(jìn)行綜合評估，這有助于了解病人的需求，取得病人信任，利于個案管理的進(jìn)行。③計(jì)劃：根據(jù)評估結(jié)果及病人需求，制定有針對性的個案管理方案，包括需要進(jìn)行的醫(yī)療干預(yù)以及優(yōu)先實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，同時讓病人及其家屬共同參與進(jìn)來，這樣有助于實(shí)現(xiàn)個案管理目標(biāo)。④實(shí)施：根據(jù)擬定的方案實(shí)施，包括排除障礙，協(xié)調(diào)可利用資源，幫助病人完成所需醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督方案實(shí)施，整合醫(yī)療資源，減少醫(yī)療成本支出等。⑤評價：對結(jié)果進(jìn)行評價，評估干預(yù)措施是否適當(dāng)，監(jiān)測目標(biāo)完成情況，并根據(jù)反饋結(jié)果決定是否對方案進(jìn)行修改。其中評估貫穿于個案管理全流程中，根據(jù)需要隨時進(jìn)行評估，以確定個案管理方案的有效性以及是否朝著目標(biāo)方向完成。

3 AMI個案管理效果評價

3.1 改善臨床指標(biāo)，促進(jìn)心臟功能恢復(fù) 張佳等[26]對急性心肌梗死病人實(shí)施基于護(hù)理個案管理的全程心理干預(yù)，督促病人進(jìn)行心臟功能鍛煉，結(jié)果顯示，個案管理模式可有效地緩解病人自身心室射血情況，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，降低血運(yùn)再次重建、室性心律失常以及支架再次狹窄等心血管等不良事件發(fā)生。尚清爽[22]將延續(xù)性個案管理應(yīng)用于老年心肌梗死病人中，通過比較心血管事件發(fā)生情況、6 min步行試驗(yàn)及多項(xiàng)生化指標(biāo)顯示，個案管理模式下的干預(yù)措施更有利于改善病人血壓、血脂等臨床指標(biāo)，促進(jìn)心臟功能的康復(fù)，提高生活自理能力和生活質(zhì)量。

3.2 減輕焦慮抑郁情緒，改善病人心理狀態(tài) 焦慮抑郁等消極情緒是心血管疾病獨(dú)立的危險因素，且彼此之間相互影響[27]，消極情緒會造成冠狀動脈的血流減慢，導(dǎo)致血栓的形成。研究表明焦慮或抑郁量表評分每增加5分，發(fā)現(xiàn)冠心病或血流異常的風(fēng)險就會增加25%～30%[28]。張凱等[29]研究了個案追蹤管理法對AMI病人心理狀況的影響，結(jié)果表明，較于常規(guī)的心理干預(yù)，個案追蹤管理法更能有效緩解病人焦慮抑郁的情緒，改善心理狀態(tài)。同樣，史春璐等[30]通過對AMI病人實(shí)施個案管理模式，評估各個階段病人及陪護(hù)者的心理狀況，并對其進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，也得到了相同結(jié)果。

3.3 提高病人依從性，降低再入院率 將個案管理模式應(yīng)用于急性心肌梗死病人健康管理中，可以提高病人對疾病的認(rèn)識程度，提高自我效能，減少急性心肌梗死復(fù)發(fā)率及再入院率。周麗[31]將個案管理模式應(yīng)用于冠心病合并糖尿病病人中，研究表明個案管理模式能夠顯著提升病人自我管理行為能力，改善生活質(zhì)量。肖麗娜等[32]研究證明，在個案管理模式中，個案管理師通過重復(fù)地對PCI術(shù)后病人進(jìn)行健康教育，不斷加強(qiáng)其健康理念，可提高病人健康行為及心臟康復(fù)依從性，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。孫娟[33]研究的家屬參與式的個案管理模式也取得相似的結(jié)果。

4 個案管理師在AMI全程管理中的作用

4.1 整合醫(yī)療資源，提高病人的就診效率 AMI具有起病急驟、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，早期快速開通梗死血管是治療的主要手段。因此，AMI救治的關(guān)鍵是盡早行再灌注治療，恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者研究證明[34]個案管理師在門診階段開始介入，可以進(jìn)行心理干預(yù)，合理安排各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，大大縮短了病人手術(shù)前準(zhǔn)備時間。同時也可將病人信息反饋給醫(yī)師，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，為AMI病人就診開辟綠色通路，可為搶救生命爭取時間；病人住院期間，個案管理師可與多學(xué)科人員協(xié)調(diào)溝通，利用醫(yī)院資源為病人提供所需的醫(yī)療服務(wù)；病人出院后個案管理師可依托區(qū)域協(xié)同救治體系，通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺，將醫(yī)院與社區(qū)進(jìn)行連線，以處理病人復(fù)雜多變的病情。

4.2 進(jìn)行全流程服務(wù)，提高病人滿意度 病人入院后，個案管理師與小組成員共同制訂個案管理計(jì)劃，給病人及家屬提供疾病相關(guān)知識介紹，為其提供一對一咨詢和指導(dǎo)，進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，解決病人的需求，給病人提供聯(lián)絡(luò)和咨詢服務(wù)，幫助病人完成住院期間相關(guān)檢查和治療，同時還需監(jiān)測方案實(shí)施情況、個案管理目標(biāo)完成情況及住院費(fèi)用等。病人即將出院時，制訂相應(yīng)的出院準(zhǔn)備計(jì)劃和藥物管理計(jì)劃，并進(jìn)行出院健康教育[34]。病人出院后，個案管理師通過多種方式對病人進(jìn)行隨訪，了解病人康復(fù)情況，進(jìn)行相關(guān)知識指導(dǎo)，促進(jìn)病人健康管理，提供可利用的醫(yī)療資源信息，協(xié)助病人解決醫(yī)療問題。給病人提供高效益的醫(yī)療服務(wù)，滿足病人健康照護(hù)需求，提高病人滿意度[35]。

4.3 承擔(dān)多種角色職能，減輕醫(yī)護(hù)人員壓力 隨著生活水平的提高，人民健康意識不斷增加，病人對治療方式選擇、信息獲取、心理支持等多方面需求也逐漸顯現(xiàn)，但目前我國醫(yī)護(hù)人員臨床工作量大，人力資源不足，無法滿足病人的健康照護(hù)需求。研究表明，個案管理師可以擔(dān)任臨床護(hù)理專家、健康管理者、教育者、代言人、咨詢者、協(xié)調(diào)者、監(jiān)督者等多種角色[36]，具有評估病人健康資源及其需求、進(jìn)行健康教育以及心理咨詢、制訂計(jì)劃并協(xié)助解決問題、監(jiān)督診療計(jì)劃實(shí)施并進(jìn)行反饋、核算醫(yī)療成本支出、提供出院后咨詢指導(dǎo)等多種職能[11]，在滿足病人需求的同時可以分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員工作，減輕工作負(fù)擔(dān)，緩解了醫(yī)護(hù)人員的壓力。

5 AMI個案管理面對的困難及挑戰(zhàn)

5.1 AMI個案管理師缺乏規(guī)范的培訓(xùn)、考核和資質(zhì)認(rèn)證體系 雖有許多研究已證實(shí)AMI個案管理師在整合醫(yī)療資源、規(guī)范病人管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中起著關(guān)鍵作用[37]，但目前我國AMI個案管理處于探索階段，個案管理師作為一種新型職業(yè)，目前缺乏全國統(tǒng)一的資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、臨床執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和考核制度[38]。我國AMI個案管理師大多是醫(yī)院根據(jù)需求自行設(shè)置崗位，甚至部分醫(yī)院未設(shè)置專職崗位，由臨床護(hù)士兼職個案管理師，導(dǎo)致AMI個案管理師不能明確工作職責(zé)，經(jīng)常面臨著角色混淆和角色沖突[36]。同時AMI個案管理師的工作內(nèi)容多樣化且復(fù)雜化[39]，對個案管理師要求甚高，現(xiàn)有的知識技能不能滿足個案管理師的任職要求。因此，應(yīng)及時明確個案管理師的工作范圍及內(nèi)容，設(shè)置專職崗位，構(gòu)建AMI個案管理師標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系、資格認(rèn)證以及再認(rèn)證程序，開展個案管理師教育培訓(xùn)課程，提高AMI個案管理師的整體素質(zhì)，這樣才能體現(xiàn)個案管理師職業(yè)的重要性和專業(yè)性，充分展現(xiàn)個案管理師崗位的優(yōu)勢。

5.2 AMI個案管理模式未實(shí)現(xiàn)疾病全流程的有效管理 目前我國AMI個案管理模式主要集中于PCI術(shù)后康復(fù)階段，缺少疾病全流程的管理，個案管理內(nèi)容只停留在護(hù)理干預(yù)措施上，院內(nèi)個案管理人力資源和可協(xié)調(diào)的社會資源有限[40]，無法體現(xiàn)個案管理模式整體性服務(wù)的優(yōu)勢以及AMI疾病預(yù)防、治療、康復(fù)全程管理的理念[41]。區(qū)域協(xié)同救治體系是指具備救治能力的醫(yī)院與周邊基層醫(yī)院聯(lián)合起來形成區(qū)域協(xié)同救治的快速反應(yīng)機(jī)制，使病人在最短時間得到最佳治療[42]?；趨^(qū)域協(xié)同救治體系下，更方便個案管理師協(xié)調(diào)資源，有利于個案管理模式的實(shí)施。病人病情穩(wěn)定后個案管理師可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)醫(yī)院等連線，縱向整合醫(yī)療資源，進(jìn)行資源共享，通過多學(xué)科合作，共同協(xié)商病人出院后的健康管理，為病人提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，使病人獲取合適的醫(yī)療服務(wù)[43]。因此，依托區(qū)域協(xié)同救治體系和信息化建設(shè)，構(gòu)建個人、家庭、社區(qū)、醫(yī)院四位一體的心肌梗死全流程的個案管理模式是未來的發(fā)展趨勢。

6 小結(jié)

AMI個案管理模式作為一種新型的管理照護(hù)模式，在改善病人生活質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、整合醫(yī)療資源等方面具有重要意義。近幾年我國個案管理模式研究雖有增長，但進(jìn)展緩慢，全流程AMI個案管理模式臨床應(yīng)用較少，AMI病人出院后還要經(jīng)歷漫長的疾病恢復(fù)過程，目前責(zé)任制的照護(hù)模式已無法滿足病人多元化需求。因此，我國可借鑒國外成熟的經(jīng)驗(yàn)，明確個案管理師的角色職能、制定科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)考核體系，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際情況，結(jié)合區(qū)域協(xié)同救治體系構(gòu)建適合我國國情的AMI個案管理實(shí)踐模式，此外，還需借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，研發(fā)個案管理信息化平臺以及使用智能移動設(shè)備，可以使個案管理工作更具有高效性。同時政府部門應(yīng)制定個案管理相關(guān)法律法規(guī)及具體指導(dǎo)政策，為個案管理事業(yè)的發(fā)展保駕護(hù)航。