小兒腎盂輸尿管連接型腎積水的臨床評(píng)估研究進(jìn)展

李怡萱 綜述，李志鵬 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，云南 昆明 650101)

小兒腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)是發(fā)生在輸尿管進(jìn)入腎臟處部分性或完全性尿流排泄障礙進(jìn)而導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張并可能引起腎功能損壞的一種泌尿系統(tǒng)畸形[1]。常規(guī)超聲篩查檢出率約為1/1 500，男女發(fā)病比例約為2∶1，且左側(cè)病變比右側(cè)更常見(jiàn)，雙側(cè)受累率約占10%[2]。產(chǎn)前腎積水最常見(jiàn)原因?yàn)槟I盂輸尿管連接型腎積水(UPJHN)，其他原因包括膀胱輸尿管反流、輸尿管膀胱連接部梗阻、后尿道瓣等[3]。目前，UPJO病因尚未明確，最常見(jiàn)病理和解剖學(xué)原因?yàn)槟I盂輸尿管連接處典型的自身狹窄[4]。但是目前沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的界限區(qū)分梗阻和非梗阻[5]，對(duì)小兒泌尿外科醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)是判斷哪些上尿路擴(kuò)張患兒需保守觀察，哪些需外科干預(yù)[6]。現(xiàn)將最近幾年小兒UPJO產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷評(píng)估綜述如下，以期為泌尿外科醫(yī)師提供一些更佳的評(píng)估策略，在最大限度地保留患腎功能的前提下避免非必要的手術(shù)干預(yù)。

1 產(chǎn)前評(píng)估

1.1超聲檢查 隨著常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的普及，在妊娠18～20周通過(guò)常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查大大提高了產(chǎn)前腎積水檢出率[7]。50%～70%的產(chǎn)前腎積水是動(dòng)態(tài)的生理性腎積水，產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)可自發(fā)消失[8]。產(chǎn)前病理性腎積水最常見(jiàn)的是UPJHN，但是目前沒(méi)有預(yù)測(cè)UPJHN患兒未來(lái)腎功能變化趨勢(shì)的可靠指標(biāo)。產(chǎn)前最常用的評(píng)估UPJHN嚴(yán)重程度的指標(biāo)是依據(jù)超聲檢查測(cè)量腎盂前后徑(APD)，指腎臟中部橫斷面上腎門水平2個(gè)實(shí)質(zhì)邊緣之間的距離，通常在孕中期(16～27周)即可根據(jù)APD評(píng)估產(chǎn)前UPJHN程度[9]。2010年美國(guó)胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)(SFU)在共識(shí)中將孕中期(16～27周)APD≥4 mm、孕晚期(28～40周)APD≥7 mm診斷為產(chǎn)前腎積水，并分為輕、中、重度3個(gè)等級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。為確定泌尿系統(tǒng)擴(kuò)張的原因，產(chǎn)前超聲檢查評(píng)估應(yīng)遵循解剖順序，從腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲情況開(kāi)始，到腎盂、腎盞擴(kuò)張程度，最后到輸尿管、膀胱的異常和胎兒羊水情況，一一進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。2014年KREMSDORF[10]和2017年CHOW等[11]在2010年SFU共識(shí)基礎(chǔ)上提出了全新的產(chǎn)前尿路擴(kuò)張(UTD)分級(jí)系統(tǒng)，分為UTDA1級(jí)(低風(fēng)險(xiǎn))、UTDP2級(jí)(中風(fēng)險(xiǎn))和UTDP3級(jí)(高風(fēng)險(xiǎn))3個(gè)等級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[12]。UTD分類標(biāo)準(zhǔn)可同時(shí)評(píng)估產(chǎn)前和產(chǎn)后UPJHN，指出了胎兒期腎積水與產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)持續(xù)異常的關(guān)聯(lián)性，因此，認(rèn)為其是預(yù)測(cè)UPJHN患兒預(yù)后的良好指標(biāo)[13-14]。隨著產(chǎn)前UPJHN評(píng)估指標(biāo)不斷地完善和更新，提高產(chǎn)前指導(dǎo)的準(zhǔn)確度和及時(shí)提供適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前干預(yù)有助于對(duì)UPJHN患兒制定產(chǎn)后管理計(jì)劃，盡早干預(yù)腎功能惡化可能性大的患兒，最大限度地保住患兒腎功能儲(chǔ)備，為患兒本身及家庭減輕經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)。

1.2胎兒磁共振成像(MRI)檢查 隨著影像技術(shù)不斷更新，有研究證實(shí)，胎兒MRI在診斷胎兒UPJO預(yù)后的評(píng)估具有較好的前景[15]。目前，超聲檢查仍是產(chǎn)前篩查和隨訪的一線檢查方式，具有安全、實(shí)惠、實(shí)時(shí)評(píng)估等優(yōu)勢(shì)[16]。當(dāng)孕母肥胖、子宮及胎盤異常、羊水過(guò)少及可疑復(fù)雜畸形胎兒而超聲檢查診斷價(jià)值有限時(shí)可對(duì)胎兒進(jìn)行MRI評(píng)估[17]。胎兒MRI可使用快速序列對(duì)移動(dòng)的胎兒進(jìn)行交互式掃描，具有視野大、多平面成像、分辨率高等優(yōu)勢(shì)[17]。不僅能更好地識(shí)別腎盂輸尿管連接處和輸尿管膀胱連接處解剖結(jié)構(gòu)[6]，還能根據(jù)腎實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度評(píng)估其損傷情況，清楚、客觀地呈現(xiàn)合并輸尿管病變和重復(fù)集合系統(tǒng)等復(fù)雜UPJO病例的尿路形態(tài)[16]。MRI的彌散加權(quán)成像通過(guò)檢測(cè)人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)所受限制的方向和程度間接反映胎兒組織微觀結(jié)構(gòu)。胎兒正常腎臟表現(xiàn)出與母親腎臟相似的擴(kuò)散限制，而功能受損的腎臟則表現(xiàn)出較低的限制。因此，當(dāng)UPJHN合并發(fā)育性腎異常(如異位腎、腎發(fā)育不全等)時(shí)可采用彌散加權(quán)成像鑒別診斷[18]。盡管超聲檢查仍是主要的診斷方式，但產(chǎn)前超聲檢查診斷的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗(yàn)和水平密切相關(guān)。在超聲檢查懷疑梗阻性腎積水但不能明確梗阻部位的患兒、懷疑重復(fù)腎腎積水但不能確診的患兒及在超聲檢查因技術(shù)因素(如不良聲學(xué)窗)而受到限制的情況下建議進(jìn)一步進(jìn)行胎兒MRI檢查，且產(chǎn)前超聲檢查與MRI檢查的診斷結(jié)果可互為佐證[18-19]，不僅有助于評(píng)估羊水量、腎臟外觀形態(tài)、腎盂、輸尿管及膀胱擴(kuò)張的程度和胎肺發(fā)育情況[20]，還有助于產(chǎn)前咨詢和評(píng)估宮內(nèi)干預(yù)的必要性。在產(chǎn)前建議盡可能與兒科泌尿外科醫(yī)師共同評(píng)估這些病例，多學(xué)科聯(lián)合管理將對(duì)UPJHN患兒出生后預(yù)后大有裨益[21]。

2 產(chǎn)后評(píng)估

2.1超聲檢查 對(duì)產(chǎn)前確診為羊水過(guò)少、嚴(yán)重雙側(cè)腎積水、后尿道瓣膜、孤立性腎積水的患兒推薦出生后48 h至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行泌尿系超聲檢查[22]。對(duì)患兒出生后的腎積水評(píng)估最常用的仍是SFU、UTD分級(jí)系統(tǒng)[3]。產(chǎn)后SFU腎積水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腎盂分離程度、腎盞擴(kuò)張數(shù)目、腎實(shí)質(zhì)厚度等指標(biāo)將患兒腎積水分為0～Ⅳ級(jí)[23]。產(chǎn)后UTD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也將患兒分為UTDP1級(jí)(低風(fēng)險(xiǎn))、UTDP2級(jí)(中風(fēng)險(xiǎn))和UTDP3級(jí)(高風(fēng)險(xiǎn))3個(gè)等級(jí)[23]，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[3,23]。BRAGA等[24]對(duì)401例產(chǎn)前診斷為腎積水的患兒進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，UTD分級(jí)系統(tǒng)與SFU分級(jí)系統(tǒng)具有相似的評(píng)估精確度。如將末次超聲檢查隨訪時(shí)APD≤10 mm定義為腎積水緩解，基于這兩種分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估，平均隨訪觀察2年，在SFUⅠ～Ⅱ級(jí)/UTDP1級(jí)患兒中約90%的患兒得到緩解，然而SFUⅢ級(jí)/UTDP2級(jí)、SFUⅣ級(jí)/UTDP3級(jí)患兒中分別僅有75%、50%的患兒得到緩解。不出意料的是，較高級(jí)別腎積水緩解率比較低級(jí)別腎積水更低。NELSON等[25]針對(duì)不足3月齡494例產(chǎn)前診斷為腎積水患兒進(jìn)行產(chǎn)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)將利尿性腎核素顯像(DRG)檢查作為UPJO的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超聲檢查UTD分級(jí)為P2級(jí)的患兒被確診為UPJO者不足5%，但UTD分級(jí)為P3級(jí)的患兒被確診者幾乎達(dá)20%。因此，不論在產(chǎn)前超聲檢查還是在產(chǎn)后超聲檢查方面，UTD分級(jí)系統(tǒng)均能更加全面地評(píng)估集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度、腎臟實(shí)質(zhì)情況、輸尿管及膀胱情況和產(chǎn)前羊水情況[15]。此外，還能評(píng)估UPJO自然病程發(fā)展的解剖序貫性[26]。

2.2DRG檢查 DRG是指腎動(dòng)態(tài)顯像與利尿?qū)嶒?yàn)的結(jié)合，其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)既可比較左、右腎提供的腎功能差異和清除時(shí)差異，與其他診斷成像檢查比較，具有吸收輻射少、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和無(wú)持久毒性等優(yōu)勢(shì)[27]。常使用的示蹤劑有锝99m-巰基三甘氨酸(99mTc-MAG3)和锝99m-二乙基三胺五乙酸，前者可廣泛地與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié)合，具有光子發(fā)射、6 h半衰期且主要通過(guò)腎小管分泌清除等特點(diǎn)；后者主要是一種腎小球?yàn)V過(guò)劑，其排泄量與腎小球?yàn)V過(guò)率直接相關(guān)。使用99mTc-MAG3的DRG是基于注射利尿藥(通常呋塞米0.5 mg/kg)顯著提升尿流量的原理對(duì)99mTc-MAG3從集合系統(tǒng)中排泄情況進(jìn)行可視化評(píng)估及解讀[28]。TAYLOR[29]研究表明，半排時(shí)間(T1/2)<10 min可排外梗阻，T1/210～20 min為可疑梗阻，T1/2>20 min可確診為梗阻。盡管該檢查方法主要針對(duì)成人患者，但所涉及內(nèi)容同樣適用于患兒。目前，DRG仍是評(píng)估UPJO患兒分腎功能(DRF)和上尿路引流情況的首選診斷工具[30]。然而有時(shí)一些無(wú)法控制的操作因素，如被檢者水合狀態(tài)、膀胱充盈情況等，根據(jù)DRG得出的結(jié)果可能會(huì)高估實(shí)際DRF[31-32]。因此，臨床醫(yī)師已開(kāi)始考慮使用新的影像學(xué)方法作為患兒DRF的輔助診斷工具。最近CHEN等[30]報(bào)道了對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)檢查在定量評(píng)估UPJO兒童腎血流灌注的診斷價(jià)值，說(shuō)明CEUS是一種靈敏、快捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)腎功能的新興影像學(xué)方法。因此，盡管DRG仍是評(píng)價(jià)各年齡段患者尿路梗阻和腎功能的首選方法，但CEUS由于沒(méi)有輻射暴露或使用腎毒性造影劑的風(fēng)險(xiǎn)，相信未來(lái)在小兒領(lǐng)域具有更大的發(fā)展前景。

2.3磁共振尿路造影(MRU)檢查 MRU在沒(méi)有電離輻射的情況下既可通過(guò)冠狀面、矢狀面、水平面顯示泌尿系解剖的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，又可準(zhǔn)確評(píng)估UPJHN患兒DRF[33]。MRU在小兒中最常用于評(píng)估腎臟和尿路先天性異常，如先天性腎積水和腎發(fā)育性畸形。有研究證實(shí)，MRU甚至可準(zhǔn)確計(jì)算小兒腎小球?yàn)V過(guò)率[34]。OTERO等[35]通過(guò)對(duì)比研究102例UPJO患兒118個(gè)正常腎臟與22個(gè)異常腎臟后發(fā)現(xiàn)，UPJO腎臟與較低的各向異性分?jǐn)?shù)和較高的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)相關(guān)，但相關(guān)性并不顯著。然而，BEDOYA等[36]將35例受試者30個(gè)UPJO腎臟和40個(gè)正常腎臟對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，UPJO腎臟ADC與功能MRU的形態(tài)(腎盂擴(kuò)張分級(jí)、皮質(zhì)變薄、皮質(zhì)髓質(zhì)分化和APD)或功能(腎增強(qiáng)、排泄、DRF等)均無(wú)關(guān)。此外，腎盂無(wú)擴(kuò)張時(shí)ADC也會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增加。最近的一項(xiàng)關(guān)于18例嬰兒在沒(méi)有使用任何鎮(zhèn)靜或麻醉藥物情況下僅采用“喂食或包裹”法安撫嬰兒，成功進(jìn)行了MRU檢查并獲得泌尿道解剖結(jié)構(gòu)及功能成像的研究表明，“喂食或包裹”法磁共振尿路成像針對(duì)嬰幼兒可能是一種具有前景的新方法[37]。在小兒泌尿外科領(lǐng)域中應(yīng)用MRU進(jìn)行腎功能成像可識(shí)別和量化不可逆腎單位丟失和潛在可逆的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，評(píng)估疾病進(jìn)展，以決定何時(shí)需手術(shù)干預(yù)，并監(jiān)測(cè)術(shù)后療效。

2.4尿液生物學(xué)標(biāo)志物 盡管超過(guò)一半確診為UPJHN的新生兒能自行消退，但仍有30%左右的病例面臨腎功能進(jìn)行性或永久性喪失的風(fēng)險(xiǎn)[38]。一些學(xué)者越來(lái)越擔(dān)心目前影像學(xué)檢查評(píng)估梗阻標(biāo)準(zhǔn)的局限性，開(kāi)始研究無(wú)創(chuàng)尿液生物學(xué)標(biāo)志物描述小兒腎積水嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)腎損害進(jìn)展。由于UPJO致腎小管擴(kuò)張、間質(zhì)炎癥，進(jìn)一步致腎小球損傷和間質(zhì)纖維化增生，這一系列的失代償病理生理過(guò)程促使梗阻腎臟釋放中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(NGAL)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、單核細(xì)胞趨化肽1、調(diào)節(jié)激活正常T淋巴細(xì)胞表達(dá)和分泌、碳水化合物抗原19-9等尿生物學(xué)標(biāo)志物，是目前研究的一個(gè)切入點(diǎn)[9]。NGAL是一種中性粒細(xì)胞明膠酶共價(jià)結(jié)合的蛋白質(zhì)，梗阻時(shí)在受損腎小管上皮細(xì)胞中大量合成并釋放NGAL到尿液中。PARABOSCHI等[39]對(duì)38項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述后發(fā)現(xiàn)，9項(xiàng)研究表明接受UPJO手術(shù)患者尿NGAL明顯高于健康對(duì)照組，2項(xiàng)研究表明接受UPJO手術(shù)患者尿NGAL也明顯高于非阻塞性腎積水患者。其他尿生物學(xué)標(biāo)志物，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、單核細(xì)胞趨化肽1、調(diào)節(jié)激活正常T淋巴細(xì)胞表達(dá)和分泌、碳水化合物抗原19-9等在接受UPJO手術(shù)患者尿中明顯高于健康對(duì)照組。雖然尿液生物學(xué)標(biāo)志物作為UPJO患者的評(píng)估作用仍缺乏可靠的研究，但這些標(biāo)志物作為一種新興的無(wú)創(chuàng)手段評(píng)估UPJO患兒腎損傷風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后隨訪指標(biāo)仍具有潛力。

3 小 結(jié)

經(jīng)過(guò)數(shù)十年的研究，目前，小兒UPJHN最新的術(shù)前評(píng)估主要聚焦于影像學(xué)成像評(píng)分系統(tǒng)的升級(jí)和尿液生物學(xué)標(biāo)志物的興起?；诔Ｒ?guī)的超聲檢查，SFU分級(jí)系統(tǒng)和UTD分級(jí)系統(tǒng)對(duì)小兒UPJO管理均具有良好的指導(dǎo)意義。采用DRG及時(shí)評(píng)估小兒腎功能仍是目前最廣泛使用的診斷方式，因其一些操作局限性，應(yīng)運(yùn)而生的CEUS對(duì)小兒患者腎功能的評(píng)估具有巨大潛力。對(duì)小兒泌尿外科醫(yī)師而言，如何精準(zhǔn)地診斷梗阻及何時(shí)實(shí)施手術(shù)干預(yù)才能使患兒獲益最大仍存在爭(zhēng)議。隨著新興尿液生物標(biāo)志物的引入和影像學(xué)檢查精準(zhǔn)評(píng)估的升級(jí)，開(kāi)發(fā)出早期、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的診斷模式是未來(lái)的研究方向。