日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀及護(hù)理策略研究進(jìn)展

黃艷輝，李惠平，曾碧硯，劉宏玥，羅怡君 綜述，徐亞紅，馬國(guó)珍△ 審校

(1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院日間手術(shù)病房，廣東 深圳 518052；2.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518052；3.深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518000)

日間手術(shù)是指患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[1]。與傳統(tǒng)住院手術(shù)比較，日間手術(shù)使患者住院時(shí)間更短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小，使醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)更快，是目前我國(guó)大力推薦的新型手術(shù)管理模式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊良性疾病行膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，LC憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在世界范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛，而且膽囊疾病患者病情大多數(shù)為非危重，治療較為簡(jiǎn)單，因此，膽囊疾病患者適合日間模式[2]，其安全性及有效性已被證實(shí)[3-4]。日間手術(shù)模式在我國(guó)起步較晚，2011年之前國(guó)內(nèi)日間手術(shù)模式屬于引入與自發(fā)開(kāi)展的階段，取得了一定的成果后，2015-2017年我國(guó)政府逐漸開(kāi)始出臺(tái)一系列政策規(guī)范日間手術(shù)，進(jìn)一步推動(dòng)了日間手術(shù)在我國(guó)規(guī)范、有序地開(kāi)展[5]，其中日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ALC)在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展10余年[6]，但開(kāi)展數(shù)目較少，目前還在探索階段，發(fā)展還不夠成熟。因此，需對(duì)ALC的發(fā)展現(xiàn)狀及護(hù)理策略進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)士提供更多的工作依據(jù)，為ALC的開(kāi)展及相關(guān)臨床研究提供借鑒與參考。

1 ALC發(fā)展現(xiàn)狀

日間手術(shù)模式可上溯至20世紀(jì)80年代，并在歐美各國(guó)部分地區(qū)得到迅猛發(fā)展，至今已被廣泛應(yīng)用[1]。ALC在國(guó)外應(yīng)用已超過(guò)30年，取得了較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，被患者和醫(yī)務(wù)人員廣泛接受，英國(guó)日間手術(shù)協(xié)會(huì)建議至少60%的LC可使用日間手術(shù)模式[7-8]。有研究表明，英國(guó)和愛(ài)爾蘭ALC率相比以前有顯著提高，但ALC率仍遠(yuǎn)低于75%的目標(biāo)，而且在不同醫(yī)院之間差異很大[9-10]。如在愛(ài)爾蘭，2019年不同醫(yī)院ALC率為0～95.8%[11]。

日間手術(shù)在我國(guó)雖然起步晚，但發(fā)展速度快，2015年5月已納入國(guó)家醫(yī)改重點(diǎn)內(nèi)容，在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)。2015年起國(guó)內(nèi)日間手術(shù)相關(guān)主題的研究出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)，主要集中于安全質(zhì)量、麻醉、護(hù)理和管理等領(lǐng)域，而LC與日間手術(shù)的相關(guān)研究已日趨成熟，是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一[12]。國(guó)內(nèi)開(kāi)展ALC逐漸增多，但目前沒(méi)有統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)和護(hù)理指南，在護(hù)理ALC患者時(shí)增加了一定的難度，影響了ALC的發(fā)展。

2 ALC護(hù)理策略

ALC需專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)做支撐，目前，ALC 護(hù)理的核心理念為加速康復(fù)外科(ERAS)理念，指導(dǎo)護(hù)理工作的順利進(jìn)行。ERAS理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在圍手術(shù)期采取的一系列優(yōu)化措施，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程[13]，首要核心為減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激，盡可能避免或減少手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體損傷，從而降低術(shù)后潛在并發(fā)癥發(fā)生率，最大可能地幫助患者無(wú)痛、無(wú)應(yīng)激、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)地度過(guò)圍手術(shù)期，最終加速患者術(shù)后康復(fù)，盡早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[14]。考慮到日間手術(shù)有限的住院時(shí)間，ERAS理念與日間手術(shù)模式的需求十分契合，保證了日間手術(shù)的高效、安全實(shí)施[15]。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前檢查 2018年專(zhuān)家共識(shí)[16]建議，ALC患者術(shù)前檢查均應(yīng)在術(shù)前2周內(nèi)完成，包括常規(guī)采血檢驗(yàn)項(xiàng)目和心電圖、腹部超聲等檢查，從而保證術(shù)前檢查結(jié)果的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。王輝等[15]研究也是指導(dǎo)患者在術(shù)前2周內(nèi)于門(mén)診完成所有術(shù)前檢查。

2.1.2術(shù)前宣教 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行ALC、ERAS理念的全面宣教，同時(shí)，進(jìn)行疑難問(wèn)題的解答。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員通過(guò)口頭教育、播放視頻和紙質(zhì)資料等多種方式向患者及家屬詳細(xì)介紹ALC的優(yōu)勢(shì)、術(shù)前注意事項(xiàng)、入院流程、麻醉、手術(shù)及術(shù)后處理等，取得患者及家屬的理解與配合，提高患者依從性。有研究表明，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的宣教可緩解患者的焦慮情緒[17-18]。

2.1.3術(shù)前飲食管理 術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲易導(dǎo)致胰島素抵抗，從而加重手術(shù)應(yīng)激，不利于患者康復(fù)。有研究表明，術(shù)前讓患者口服清流質(zhì)不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，并且在一定幅度上提高了患者滿(mǎn)意度[19]。目前，術(shù)前飲食管理大多數(shù)推薦術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，但麻醉前2 h可口服清流質(zhì)[20-23]。蘆霞等[24]采用術(shù)前6 h禁食、禁飲，與上訴術(shù)前飲食管理有所不同。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1預(yù)防術(shù)中低體溫 有研究表明，術(shù)中需注意保暖，因低溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)復(fù)溫的過(guò)程，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[15，23]。有研究發(fā)現(xiàn)，LC中預(yù)防低體溫可加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[25]。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫，采用綜合保溫措施，如提前預(yù)熱保溫床墊、以保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)和使用加溫裝置輸液等[26]。

2.2.2術(shù)中容量管理 維持電解質(zhì)平衡和組織灌注是ERAS的一個(gè)重要組成部分[27]，避免因灌注不足引起的器官功能障礙。推薦以目標(biāo)為導(dǎo)向、容量根據(jù)患者個(gè)人情況管理的方式，避免機(jī)體出現(xiàn)容量超負(fù)荷[20]。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后疼痛的護(hù)理 適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛有利于減輕患者心理應(yīng)激，減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速患者自行下床活動(dòng)。有研究表明，疼痛護(hù)理干預(yù)可有效緩解ALC術(shù)后患者的疼痛，包括術(shù)前疼痛方面的健康教育、術(shù)后定時(shí)評(píng)估患者疼痛的情況、術(shù)后有針對(duì)性地加強(qiáng)疼痛知識(shí)宣教等[28]。當(dāng)前臨床多使用疼痛數(shù)值評(píng)定量表定時(shí)評(píng)估ALC術(shù)后患者疼痛情況，因疼痛數(shù)值評(píng)定量表更易被患者理解和完成，當(dāng)評(píng)分大于或等于4分時(shí)報(bào)告醫(yī)師根據(jù)患者情況決定是否使用藥物干預(yù)。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知術(shù)后疼痛的必然性，并且由于個(gè)體敏感性差異疼痛程度也不同，建議患者適當(dāng)分散注意力，如看電視劇、聽(tīng)輕快的音樂(lè)、與家屬聊天等，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)。

2.3.2術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理 惡心、嘔吐是ALC術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，會(huì)影響患者早期進(jìn)食、切口愈合和術(shù)后恢復(fù)等。有研究表明，用藥干預(yù)患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，增加了患者的舒適度，改善了就醫(yī)體驗(yàn)，加速了患者的術(shù)后康復(fù)[29-30]。若患者發(fā)生惡心、嘔吐則立即讓患者頭偏向一側(cè)，報(bào)告醫(yī)師，記錄惡心、嘔吐次數(shù)，以及嘔吐物的量及性質(zhì)等，給予患者清水漱口，撫觸患者的后背，給予心理安慰。

2.3.3早期進(jìn)食 進(jìn)食能補(bǔ)充足夠的葡萄糖和氨基酸，以確保正常的蛋白質(zhì)合成，身體需要足夠的蛋白質(zhì)輔助修復(fù)傷口[31]。術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食不僅可刺激腸壁，縮短排氣時(shí)間，促進(jìn)排便，還可減少切口感染和降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速切口愈合，縮短住院時(shí)間。有研究表明，術(shù)后4 h飲水及術(shù)后6 h開(kāi)始流質(zhì)飲食具有良好效果，甚至在術(shù)后麻醉清醒后2 h飲水、6 h進(jìn)半流質(zhì)飲食也不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率[15，17，22，30]。丁衛(wèi)萍等[32]研究表明，LC術(shù)后患者在麻醉清醒后就進(jìn)食清流素不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是安全、有效的，可提升患者的舒適度，加速患者的康復(fù)。多項(xiàng)研究中患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間分別為(5.9±0.3)h[30]、(6.05±0.18)h[33]、(11.96±1.93)h[34]，差異較大，但均獲得了良好的效果。術(shù)后早期進(jìn)食的最優(yōu)時(shí)間并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需更多的臨床研究探索，同時(shí)，需以患者為中心，評(píng)估患者自身情況決定最優(yōu)進(jìn)食時(shí)間。

2.3.4早期活動(dòng) 術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)功能恢復(fù)，在預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥方面發(fā)揮了一定的作用。有研究表明，術(shù)后患者8 h下床活動(dòng)，術(shù)后6 h下床活動(dòng)，甚至術(shù)后2～3 h下床活動(dòng)均可取得良好的結(jié)果[15，21，30，33，35]。多項(xiàng)研究中，患者術(shù)后首次下床時(shí)間分別為(6.05±0.18)h[33]、(6.99±2.57)h[35]、(7.9±0.3)h[30]、(12.52±1.73)h[34]，存在較大差異，但均加快了患者的康復(fù)。2018年專(zhuān)家共識(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，但沒(méi)有指出最優(yōu)下床活動(dòng)時(shí)間及下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間[16]。術(shù)后應(yīng)評(píng)估患者狀態(tài)，與其家屬一起積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，應(yīng)與患者的家屬共同制訂早期活動(dòng)規(guī)劃，循序漸進(jìn)，逐日增加活動(dòng)量，出院后也不能松懈，由患者的家屬監(jiān)督。

2.4出院后隨訪(fǎng) 患者住院時(shí)間短，出院后如何保障患者的安全是需要一直關(guān)注的問(wèn)題，出院后隨訪(fǎng)是有效的方式之一?；颊叱鲈汉髮?duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)可解決患者大多數(shù)的擔(dān)憂(yōu)，還可掌握患者的康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者居家過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)處理，以提高患者的滿(mǎn)意度。日間手術(shù)病房應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)的隨訪(fǎng)小組，術(shù)后1～3、7、30 d對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)[16]，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，保障患者的安全。目前，隨訪(fǎng)時(shí)間尚不統(tǒng)一，王輝等[15]提出在術(shù)后1周左右對(duì)ALC患者進(jìn)行隨訪(fǎng)；劉力瑋等[3]提出在患者出院后24 h進(jìn)行隨訪(fǎng)，術(shù)后1周門(mén)診隨訪(fǎng)；魯發(fā)順等[4]提出主管醫(yī)師采用電話(huà)或短信等方式在患者出院后1、3、7 d進(jìn)行隨訪(fǎng)。

3 小 結(jié)

在我國(guó)目前的國(guó)情下開(kāi)展日間手術(shù)模式是可行且必要的，這種新型手術(shù)管理模式值得推廣應(yīng)用。然而仍有部分患者對(duì)日間手術(shù)模式認(rèn)識(shí)不全面，不會(huì)選擇日間手術(shù)治療。各大醫(yī)院應(yīng)加大日間手術(shù)推廣力度，逐步改變患者的傳統(tǒng)觀念。日間手術(shù)患者在院時(shí)間短，出院后的術(shù)后康復(fù)非常重要，分級(jí)診療醫(yī)院社區(qū)協(xié)同作用未充分發(fā)揮，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理院外的突發(fā)狀況。要秉持“安全第一”的原則，發(fā)揮社區(qū)或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用，多方位保障患者安全，有利于日間手術(shù)的開(kāi)展[5]。由于不同地區(qū)醫(yī)院差距較大，發(fā)展不平衡，基層醫(yī)院能否安全開(kāi)展ALC取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平。

ERAS理念在ALC中應(yīng)用的安全性及有效性已被證實(shí)[15，17]，但其應(yīng)用仍處于探索階段，暫無(wú)統(tǒng)一的ERAS指南用于ALC，影響了其發(fā)展。自ERAS開(kāi)展以來(lái)發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)與指南均為除護(hù)理專(zhuān)業(yè)外的其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，護(hù)理參考的是其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家共識(shí)與指南[14]，而護(hù)士需向患者及家屬傳遞大量的信息，包括手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)前后宣教及出院康復(fù)計(jì)劃等，并解答患者的疑問(wèn)。護(hù)士在工作過(guò)程中沒(méi)有明確的護(hù)理指南指導(dǎo)工作，這在護(hù)理患者時(shí)帶來(lái)了一定的難度。此外，部分護(hù)士沒(méi)有完全掌握ERAS理念，可以通過(guò)培養(yǎng)ERAS專(zhuān)科護(hù)士，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，使護(hù)士能更好地解決患者的疑問(wèn)，滿(mǎn)足患者臨床的需求。隨著日間手術(shù)的飛速發(fā)展，ERAS理念在ALC中的應(yīng)用研究不斷涌現(xiàn)，可逐步制訂ERAS理念在ALC的應(yīng)用指南及護(hù)理指南，規(guī)范ERAS理念的實(shí)施，追求達(dá)到護(hù)理策略最優(yōu)化，保障患者的安全，促進(jìn)ALC的發(fā)展。