基于“心絡(luò)風(fēng)動(dòng)”論治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

戴方圓，李賽賽，郝千瑩，李 平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.阜外華中心血管病醫(yī)院，鄭州 450018）

冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈痙攣、炎性狹窄等引起的心臟病的統(tǒng)稱，簡(jiǎn)稱廣義上的冠心病。CHD 屬于缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）的范疇，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病占比高達(dá)90%，所以習(xí)慣上將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病稱為狹義上的冠心病[1]。冠心病在中醫(yī)屬于“胸痹心痛”范疇。冠心病是全球的主要死因之一，2017 年全球約有1 780 萬(wàn)人死于心血管疾病，其中890 萬(wàn)人死于冠心病[2]。有諸多研究表明，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、腹型肥胖、吸煙、心理壓力是冠心病的危險(xiǎn)因素[1，3-5]，這些因素也都是代謝綜合征的重要組分[6]。多方報(bào)道中醫(yī)藥在減輕冠心病的臨床癥狀、延緩演變、改善預(yù)后等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，貫穿參與到冠心病的防治中[7]。筆者以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，用中醫(yī)思維系統(tǒng)思辨冠心病，并結(jié)合臨床實(shí)踐，以“心絡(luò)風(fēng)動(dòng)”——“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)的分支立論辨治冠心病頗有療效，以期為中醫(yī)臨床提供參考。

1 立論根據(jù)

1.1 “心絡(luò)”的涵義 “經(jīng)”“絡(luò)”的概念出現(xiàn)較“脈”晚[8]。脈又分為經(jīng)、絡(luò)。《說(shuō)文解字》中“經(jīng)，織從絲也”“絡(luò)，絮也”，其中“經(jīng)”與“緯”相對(duì)，織布時(shí)“經(jīng)靜而緯動(dòng)”，引申為直行的主干；《廣雅》又有“絡(luò)，纏也”，本義指用絲線纏繞、捆縛，說(shuō)明了聯(lián)系細(xì)微，引申為分布于“經(jīng)”之間的分支，能夠聯(lián)絡(luò)主干?！鹅`樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！睂ⅰ懊}”按內(nèi)外、大小、深淺分別稱作“經(jīng)脈”“絡(luò)脈”和“孫脈”（孫絡(luò)）?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中提到“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?；血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。是故守?jīng)隧焉?！边@里的經(jīng)隧與經(jīng)絡(luò)相似。臟腑的血?dú)獬渑嬖从诮?jīng)絡(luò)通暢，若經(jīng)絡(luò)失守不暢時(shí)，則血?dú)獠缓凸噬俨。绕鋵?duì)于主血脈的“心”而言，通行其經(jīng)絡(luò)更加重要。《靈樞·百病始生》有云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……故皮膚病，留而不去則傳舍于絡(luò)脈……在絡(luò)之時(shí)痛于肌肉……或著孫脈，或著絡(luò)脈?！庇纱?，絡(luò)脈可位于體表，也可深藏居于體內(nèi)（布滿組織器官表面，或可深入其里），能夠徐徐灌輸氣血以濡養(yǎng)臟器，同時(shí)還可將臟器的代謝廢物排出[9]。中醫(yī)有“久病入絡(luò)”之說(shuō)，這是對(duì)絡(luò)病多為久病、慢性病、病延經(jīng)年、病位深固的高度總結(jié)。

“心絡(luò)”即心之絡(luò)脈，在心臟的解剖形態(tài)上其外形類似于系列心血管系統(tǒng)，包括冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)和微血管系統(tǒng)。《靈樞·經(jīng)脈》有云：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)……循經(jīng)以上系于心包，絡(luò)心系?！闭f(shuō)明心絡(luò)細(xì)微地纏繞、捆縛在心之內(nèi)外，心絡(luò)的主干行于心包之外，心絡(luò)的細(xì)小分支廣泛散布于心之內(nèi)外，從而主血脈、行氣血，充盈滿溢、出入自由[10]。王永炎院士提出病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過(guò)程，其特點(diǎn)是“多虛多瘀”，虛指氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，瘀指血瘀[11]。絡(luò)病癥狀變幻多端，以疼痛和血瘀為主[12]。絡(luò)病指因各種致病因素侵犯絡(luò)脈，使絡(luò)脈處于病絡(luò)的病理狀態(tài)，以致絡(luò)脈不能發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)的作用，久病入絡(luò)，形成絡(luò)病。心絡(luò)病證包含胸痹、心痛等，屬于“絡(luò)病”范疇[13]。心之病 絡(luò)亦多虛多瘀，由于心主血脈，故心絡(luò)更易陰血虧虛。

1.2 “心絡(luò)風(fēng)動(dòng)”與冠心病的關(guān)系 風(fēng)為陽(yáng)邪，其性向上、向外，易襲陽(yáng)位。人之頭面、上肢、胸背皆為陽(yáng)位，如“胸為陽(yáng)位，心肺兩臟居其內(nèi)”。同位相求，故風(fēng)邪致病常中于心絡(luò)。又有足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“屬腦”“絡(luò)心”，為一身之藩籬。風(fēng)為陽(yáng)邪，無(wú)論直接中于心，或間接通過(guò)太陽(yáng)經(jīng)皆可犯于心絡(luò)。正如《雜病源流犀燭·心痛》曰：“心痛引背多屬風(fēng)冷”，心絡(luò)風(fēng)動(dòng)是冠心病發(fā)作的重要因素。

1.2.1 風(fēng)善行而數(shù)變 早在《諸病源候論》中就提到“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死；若傷心之支別脈絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也?！笨梢?jiàn)由心絡(luò)受邪引起的心痛發(fā)作乍間乍盛、休作有時(shí)。《素問(wèn)·經(jīng)絡(luò)論》曰：“經(jīng)有常色而絡(luò)無(wú)常變也”，概括了絡(luò)脈具有多形性，易入難出，易積成形[14]，且絡(luò)病在發(fā)生發(fā)展中具有易變的特點(diǎn)。冠心病的心痛多表現(xiàn)為陣發(fā)性胸悶、胸痛，部位不定，發(fā)病急驟、病情變化多端，病程時(shí)作時(shí)止，具有風(fēng)性善行數(shù)變的特點(diǎn)，所以風(fēng)擾心絡(luò)概括了冠心病的臨床特征。

1.2.2 風(fēng)為百病之長(zhǎng) 《金匱要略》開篇即提到：“夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死?！憋L(fēng)氣在自然界的萬(wàn)物生長(zhǎng)中擔(dān)當(dāng)著重要角色，影響空氣的熱量交換和水汽的含量及交換[15]。同樣作為致病因素的風(fēng)邪，無(wú)論在引起外感疾病的六淫中，還是引起慢性痼疾的內(nèi)生邪氣里都扮演著先入為主的角色。“風(fēng)”就像一個(gè)領(lǐng)軍人物，像一個(gè)載體，正如曹雪芹在《臨江仙·柳絮》里寫到：“好風(fēng)憑借力，送我上青云?！憋L(fēng)夾帶著痰、瘀作祟于心絡(luò)，最終導(dǎo)致胸悶、心痛?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》：“心病者日中慧，夜半甚。”夜半之時(shí)由肝氣所主，風(fēng)氣正旺，胸痹心痛多發(fā)于夜半，說(shuō)明胸痹心痛同“風(fēng)”相關(guān)。

1.2.3 風(fēng)邪致痙 歐洲心臟病協(xié)會(huì)于2013 年發(fā)布了穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南，相比于2006 年版，關(guān)注的重點(diǎn)除了冠狀動(dòng)脈狹窄之外，還補(bǔ)充了微血管功能障礙和冠狀動(dòng)脈痙攣[16]。由于冠脈痙攣引起的冠心病在臨床上主要表現(xiàn)為變異型心絞痛，較為兇險(xiǎn)，與“風(fēng)邪致痙”的理論類似?！毒霸廊珪くd證》“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營(yíng)筋脈，筋脈失濡而致痙也”，《醫(yī)學(xué)入門·肝臟賦》“風(fēng)動(dòng)筋脈縮”，都強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪是冠脈痙攣的直接原因。

《金匱要略》“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中，并以邪中淺深”，又有《太平圣惠方》言“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”，表明心痛發(fā)病多由臟腑虛弱、絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪夾冷、熱乘于心絡(luò)，致心絡(luò)阻滯或心絡(luò)痙攣而發(fā)心痛。這句話揭示了胸痹心痛的根本病機(jī)：心絡(luò)風(fēng)動(dòng)，其本質(zhì)是虛實(shí)夾雜，正氣不足，邪氣可干，在臨床中需把握虛實(shí)孰輕孰重，但虛實(shí)二者皆應(yīng)考慮。冠心病多發(fā)于中老年人[17]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，人在生活生產(chǎn)中，正氣積損，隨著年齡的增長(zhǎng)更是消耗增大，氣血津液過(guò)用則百病生，或情志刺激，或思慮過(guò)度，或飲食不節(jié)，或傷于五勞，導(dǎo)致心絡(luò)陰血虧虛，通行不暢，則生痰成瘀，痰瘀互促，因虛、痰、瘀而漸生內(nèi)風(fēng)，從而風(fēng)擾心絡(luò)。簡(jiǎn)言之，心絡(luò)風(fēng)動(dòng)的基本病理變化是陰（血）虛、瘀阻、痰滯、風(fēng)擾心絡(luò)，其實(shí)質(zhì)是虛、瘀、痰、風(fēng)互結(jié)，阻塞心絡(luò)，導(dǎo)致胸悶、心痛。此處的“虛”不僅指患者本身單純的虛證，還可能是痰瘀等病理產(chǎn)物消耗氣血津液后造成的一種“虛”態(tài)?！靶慕j(luò)風(fēng)動(dòng)”的背后還夾虛、夾痰、夾瘀，痰瘀互相搏結(jié)，風(fēng)邪的力量使病理產(chǎn)物愈加膠固，所以“治風(fēng)”非常重要。

2 從“心絡(luò)風(fēng)動(dòng)”論治冠心病的治療原則

《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》開篇有云：“經(jīng)曰：虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也?！庇绕鋵?duì)于虛實(shí)夾雜的心絡(luò)風(fēng)動(dòng)證而言，扶正祛邪更是需要遵守的基本法則。

2.1 滋陰通絡(luò) 心絡(luò)包裹著心之外，其分支又滲入到心之內(nèi)外。心絡(luò)是心主血脈的載體，長(zhǎng)期的損耗自會(huì)造成陰血虧虛，最終導(dǎo)致陰虛生風(fēng)，出現(xiàn)心中澹澹大動(dòng)、悸動(dòng)無(wú)力的臨床表現(xiàn)，體征可見(jiàn)舌紅少苔伴見(jiàn)裂紋，脈細(xì)弱無(wú)力或虛數(shù)[18]，多見(jiàn)于因冠心病引起的心律失常的患者，藥用山茱萸、黃精、石斛等補(bǔ)益氣陰之品?！澳I主一身之陰陽(yáng)”，張錫純重用山茱萸治療大汗虛脫或怔忡的患者以救陰，周次清用補(bǔ)益肝腎的大補(bǔ)元煎（含山茱萸）治療急性心肌梗死[19]，陳丹等發(fā)現(xiàn)山茱萸提取物對(duì)急性心肌梗死大鼠的心肌有保護(hù)作用[20]。黃精在《本草綱目》中被列為草部之首，乃仙家芝草，可補(bǔ)益氣陰，有抗氧化、抗缺氧、增大冠脈流量的作用[21]。如出現(xiàn)口干渴、舌前滿布細(xì)小裂紋時(shí)，可加用石斛等輕清養(yǎng)陰之品。

2.2 和血通絡(luò) 宋朝的陳自明在其著作《婦人良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》中提到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的觀點(diǎn)，風(fēng)和血的緊密聯(lián)系為后世治療風(fēng)病提供了指導(dǎo)原則。血流于心絡(luò)中，成為絡(luò)風(fēng)的致病因素的物質(zhì)載體，所以“和血”是治療心絡(luò)風(fēng)動(dòng)的重要治法。常用三七、丹參、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，尤其三七、丹參更為重要：三七止血而不留瘀，一味丹參功同四物，二者配伍協(xié)同增效，長(zhǎng)期服用有防治冠心病的作用[22]。鬼箭羽破血通經(jīng)，治療心腹疼痛，現(xiàn)代藥理研究其有降糖、降脂的作用[23]，對(duì)于造成冠心病的代謝綜合征有特效，從而保護(hù)受損的心絡(luò)。

2.3 搜風(fēng)通絡(luò) 《素問(wèn)·至真要大論》有云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之?！憋L(fēng)藥多味辛，有輕揚(yáng)之性，含芳香之氣[13]，具有辛、散、通、透等特性，因其辛散、通透，通行人體上下，透達(dá)臟腑內(nèi)外，故能直達(dá)病所，搜風(fēng)通絡(luò)，通利心脈，這也符合冠心病心絡(luò)風(fēng)動(dòng)的病機(jī)。葉天士也提出通絡(luò)四法，認(rèn)為“非辛香何以入絡(luò)”。在治療冠心病等痼疾、頑疾時(shí)，當(dāng)用蟲蟻?zhàn)吒Z之品以搜剔心絡(luò)之風(fēng)，藥用地龍、土鱉蟲、水蛭等，辛以行散，咸以軟堅(jiān)散結(jié)，多用于治療冠心病術(shù)后癥狀改善不明顯的患者。尤其在大部隊(duì)的滋陰補(bǔ)益藥中加入走竄之性的蟲藥方使得氣血流通不滯。

2.4 化痰通絡(luò) 《雜病源流犀燭》有云“人自初生以至臨死皆有痰……而其為物，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，又有“火動(dòng)則生，氣滯則盛，風(fēng)鼓則涌，變癥百端，故痰為諸病之源，病皆由痰成也”。脾胃為生痰之源，脾胃又為后天之本，五谷精微運(yùn)化失衡自會(huì)出現(xiàn)痰，絡(luò)風(fēng)鼓動(dòng)痰涎擾動(dòng)心絡(luò)，故出現(xiàn)胸悶等。仲景用瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)治療胸痹心痛。瓜蔞與丹參配伍，在臨床上常用的丹蔞片對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化[24]、冠心病[25]等都有良好的治療作用。痰化則絡(luò)通，將摶結(jié)之邪中起到黏附作用的痰涎清化，有利于心絡(luò)風(fēng)動(dòng)的治療。

2.5 溫經(jīng)通絡(luò) “寒則泣而不流，溫則消而祛之”，在治療心絡(luò)風(fēng)動(dòng)時(shí)，縱然久病會(huì)化熱，但過(guò)度清化、滋陰會(huì)引起心絡(luò)的痙攣。遵循“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)勝而泉源不竭”的原則，應(yīng)注重溫經(jīng)通絡(luò)。此時(shí)不能用大熱之品以助邪氣，當(dāng)用姜黃等行氣破瘀、溫而不燥之品以溫經(jīng)、通絡(luò)、止痛，尤其適用于上肢、肩背疼痛的患者。在《本草蒙筌》中記載：“姜黃主心腹結(jié)氣，并疰忤積氣作膨；治產(chǎn)血攻心，及撲損瘀血為痛。”由此得知姜黃治風(fēng)、治心。周仲瑛也善用姜黃組方治療冠心病合并代謝綜合征，頗有療效[26]。徐興偉等將姜黃素膠囊用于臨床治療冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)抗缺氧、抗凋亡從而獲得良好的臨床療效[27]。

3 病案舉例

王某，女，63 歲，2018 年5 月25 日初診。主訴：胸部憋悶疼痛6 月余。現(xiàn)病史：患者于6 個(gè)月前因生氣后出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶，伴有疼痛，就診于阜外醫(yī)院行冠脈造影，自訴狹窄程度小于75%，未達(dá)手術(shù)指征，予藥物治療（具體不詳）?，F(xiàn)口服銀杏葉片早0.6 g，中、晚各0.4 g；阿司匹林 100 mg，每日1 次?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者于1 個(gè)月前晨起時(shí)目黑矇，頭暈，全身乏力，于宣武醫(yī)院住院治療。住院期間請(qǐng)假外出時(shí)暈倒，伴汗出，胸前及后背憋悶，暈倒約10 min，家人予其速效救心丸7 粒，后呼叫救護(hù)車，急測(cè)血糖13 mmol/L，心電圖示心肌缺血，予對(duì)癥治療后癥狀緩解?，F(xiàn)仍有胸前憋悶，心慌，納眠可，二便調(diào)。門診檢測(cè)血壓：110/72 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分鐘89 次。既往史：2 型糖尿病病史10 年，于早餐前服用格列美脲片1 mg，鹽酸二甲雙胍0.5 g，隨餐服；高脂血癥10 年，服用他汀類藥物因不耐受故停用；高血壓病2 年，血壓最高達(dá)180/80 mm Hg，服用氯沙坦鉀50 mg，每日1 次，苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1 次；頸椎病史，曾靜滴激素抗炎治療（具體不詳）。個(gè)人史及家族史：50 歲絕經(jīng)；BMI：30.8 kg/m2；父母及兄弟均患2 型糖尿病；父親心臟病病史。望聞切診：面色萎黃，舌紅、少量白苔，寸脈弦，關(guān)尺脈沉。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，2 型糖尿病，高脂血癥，高血壓病III 級(jí)（極高危組）；中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心絡(luò)風(fēng)動(dòng)證。治法：滋陰和血、化痰搜風(fēng)、通絡(luò)。處方：鬼箭羽10 g，山茱萸10 g，石斛10 g，酒黃精10 g，地龍15 g，土鱉蟲10 g，姜黃10 g，三七10 g，丹參15 g，瓜蔞10 g，14 劑顆粒劑，早晚沖服，日1 劑。半月后復(fù)診，患者諸癥減輕，自覺(jué)時(shí)有痰不易咯出，故在原方之上加陳皮12 g，法半夏9 g 以增強(qiáng)化痰之力，再服用半月。3 診時(shí)患者無(wú)明顯不適，遂遵2 診方服藥1 月，后電話隨診，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：該患者患有冠心病合并代謝綜合征，對(duì)于此類患者，因多年的代謝綜合征，對(duì)心絡(luò)造成“冰凍三尺非一日之寒”的效應(yīng)，從而導(dǎo)致虛、痰、瘀、風(fēng)多種邪氣搏結(jié)成一種新的復(fù)雜性的證素?cái)_動(dòng)心絡(luò)。在治療此類患者時(shí)，當(dāng)以“通絡(luò)”貫穿全程，通過(guò)滋陰、和血、化痰、搜風(fēng)，稍加溫經(jīng)以陽(yáng)中求陰之法達(dá)到目的。方中鬼箭羽通絡(luò)，山茱萸、石斛、酒黃精滋陰，三七、丹參和血，瓜蔞、陳皮、法半夏化痰，地龍、土鱉蟲搜風(fēng)，姜黃溫經(jīng)，諸藥共用以達(dá)到通暢心絡(luò)的目的。

4 小結(jié)

冠心病心絡(luò)風(fēng)動(dòng)的認(rèn)識(shí)是基于疾病的病位不定，病勢(shì)急驟，病情變化多端，病程時(shí)作時(shí)止，兼夾虛痰瘀等性質(zhì)，與“風(fēng)”的特性類似。其本質(zhì)是虛實(shí)夾雜，基本病理要素是陰（血）虛、瘀阻、痰滯、風(fēng)擾心絡(luò)，深刻涵義是風(fēng)夾虛、夾痰、夾瘀擾動(dòng)心絡(luò)，所以在治療上以“通絡(luò)”為主，重視“治風(fēng)”，滋陰、和血、化痰、搜風(fēng)，少許溫經(jīng)。李平曾提出的“心風(fēng)論”[28]主要針對(duì)的是心房顫動(dòng)等快速心律失常，是心臟電生理的中醫(yī)認(rèn)知；而“心絡(luò)風(fēng)動(dòng)”主要概括的是損傷血管的多種因素造成的冠心病等缺血性心臟病[29]，是冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)及微血管系統(tǒng)異常的中醫(yī)認(rèn)知。兩種內(nèi)風(fēng)有所差異，當(dāng)區(qū)別對(duì)待[30]。