公立醫(yī)院醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)研究

文/劉萍 （陽泉市第四人民醫(yī)院（陽泉市婦產(chǎn)醫(yī)院））

新醫(yī)改提出《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率均提升到90%以上。隨著全民醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的不斷提高，醫(yī)保政策的宣傳力度、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與支付、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度都在不斷提升。近年來，隨著醫(yī)療體制的改革，我國各大公立醫(yī)院相繼設(shè)立了醫(yī)療保險管理辦公室，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個職能部門，醫(yī)保服務(wù)管理已經(jīng)成為重要的管理工作，在醫(yī)院管理中具有重要地位。醫(yī)保管理工作人員的組成主要來源于臨床，也有財務(wù)、藥劑等其他部門，由于缺乏專業(yè)的醫(yī)保知識，新組成的醫(yī)保管理人員對醫(yī)保政策、理念等的掌握不夠扎實(shí)。因此，醫(yī)保管理專業(yè)培訓(xùn)是保證醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。長期以來，由于公立醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，公立醫(yī)院的工作人員存在只完成任務(wù)、主觀能動性較差的現(xiàn)象。在“新醫(yī)改”的大背景下，如何運(yùn)用現(xiàn)代的管理手段來提高醫(yī)保管理工作水平，以滿足人們對醫(yī)療保險需求的不斷增加，是值得所有醫(yī)保工作者需要探討的重要話題之一。

一、醫(yī)院醫(yī)保管理與人才隊(duì)伍建設(shè)相關(guān)概述

（一）醫(yī)保人員的基本職能

公立醫(yī)院醫(yī)保管理人員的基本職能分為三大類，除了負(fù)責(zé)日常醫(yī)保管理工作外，主要職能是：第一，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院醫(yī)保管理，監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保管理制度實(shí)施狀況和醫(yī)保服務(wù)行為，對醫(yī)院醫(yī)保資金合理管控，確保醫(yī)保資金使用效益達(dá)到最優(yōu)化。第二，與外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行督查，按照醫(yī)保管理制度及時準(zhǔn)確審核各類信息。第三，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行宣傳，定期開展宣傳講解活動，落實(shí)醫(yī)保管理滲透在醫(yī)院管理工作中。

（二）醫(yī)保人員的功能作用

公立醫(yī)院醫(yī)保人員職能作用主要有三點(diǎn)。首先，醫(yī)保管理人員是各方信息溝通的橋梁。既與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有直接的聯(lián)系，又與醫(yī)務(wù)人員、參保病人的關(guān)系密切，是連接兩方溝通的紐帶，也是醫(yī)保制度的一個重要組成部分。其次，醫(yī)保人員是醫(yī)保政策的“執(zhí)法者”。我國實(shí)施醫(yī)療保險制度的初衷是為了解決老百姓看病難、看病貴的問題，但是醫(yī)療保險制度實(shí)施的怎么樣，老百姓的合法權(quán)利能否得到最大的保障，就在于醫(yī)療保險政策的實(shí)施主體——醫(yī)保從業(yè)人員。只有熟悉國家醫(yī)保政策，視參保病人為家人，做好醫(yī)療保險工作，才能確保國家醫(yī)保政策落實(shí)到位。最后，醫(yī)保人員是公立醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)化管理的參與者。醫(yī)保管理是現(xiàn)代醫(yī)院提高管理水平、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。一方面，醫(yī)保人員對參保病人進(jìn)行費(fèi)用稽核，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并督促醫(yī)院按照國家的醫(yī)保政策用藥、治療；另一方面，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾砗屠茫瑴p少不必要的開支，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

（三）提升醫(yī)院醫(yī)保工作管理水平的必要性

醫(yī)療保險是為人民群眾提供基本的社會保障，是確保參保人在患病后可以及時得到保險補(bǔ)償，減輕患者實(shí)際資金支出壓力，從而有效降低因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。醫(yī)療保險作為一種重要的社會保障體系，目前覆蓋面基本達(dá)到了全民醫(yī)保。醫(yī)保管理是醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療水平、保障患者利益最大化的重要窗口單位。近幾年，隨著“新醫(yī)改”的深入推進(jìn)，人們對“大健康”的需求不斷提高，對醫(yī)療保障的需求也不斷提升，公立醫(yī)院要滿足社會發(fā)展需求，應(yīng)采取有效的人力資源管理措施，解決當(dāng)前醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)存在的問題，激發(fā)醫(yī)保人員的主觀能動性和創(chuàng)造性，提升自身業(yè)務(wù)水平和服務(wù)水平。以下從兩個層面闡述提高公立醫(yī)院醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)的必要性。

醫(yī)保管理是國家醫(yī)療水平提升和保險制度完善的必然需求。由于人口多、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大、教育程度不同、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行雙重標(biāo)準(zhǔn)、跨省就醫(yī)等原因，使得我國的醫(yī)保報銷需求越來越大，一方面要借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段，開發(fā)方便的網(wǎng)上報銷，另一方面又要保留傳統(tǒng)的窗口報銷制度；既要服務(wù)于本地戶籍的就醫(yī)要求，也要考慮流動人口的就醫(yī)保障。醫(yī)保管理人員作為公立醫(yī)院醫(yī)保管理的執(zhí)行者，要想發(fā)揮出醫(yī)保部門的職能，就需要大量開展人才培養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理體系，在國家醫(yī)療保險服務(wù)制度下，發(fā)揮出醫(yī)保管理的重要作用，使公立醫(yī)院醫(yī)保體系服務(wù)于社會。

醫(yī)保管理是轉(zhuǎn)變醫(yī)保從業(yè)人員思想理念的客觀需要。在實(shí)施醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)保人員作為一支與群眾有直接聯(lián)系的服務(wù)力量，能力的高低將直接關(guān)系到人們對醫(yī)院服務(wù)管理的滿意度和實(shí)施效果。長期以來，醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)、人才的過多關(guān)注，反而忽視了對醫(yī)保部門的人才隊(duì)伍建設(shè)，這不但會影響到醫(yī)保部門的整體管理，還會影響到醫(yī)保服務(wù)的高質(zhì)量執(zhí)行。要推動醫(yī)療保障更好地服務(wù)人民，就必須改變醫(yī)保人員的觀念，把人才培養(yǎng)作為保障醫(yī)保事業(yè)的重要組成部分，努力提升員工的整體素質(zhì)，讓醫(yī)保人員擁有長遠(yuǎn)的眼光和積極的態(tài)度，投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)之中。提高醫(yī)保部門的人才隊(duì)伍建設(shè)，可以改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)，同時也是提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和核心競爭力的一項(xiàng)重要措施。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀

醫(yī)保是居民生活保障的重要一部分，醫(yī)院醫(yī)保工作的能否順利開展關(guān)系到居民能否切實(shí)享受到醫(yī)療保險優(yōu)惠，而這項(xiàng)工作的開展離不開醫(yī)保隊(duì)伍的支持。進(jìn)入新時期以來，隨著醫(yī)保宣傳工作的不斷開展，各類醫(yī)保參保人數(shù)已然覆蓋國民總?cè)藬?shù)的95%以上。醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)開展也越發(fā)成熟，醫(yī)院也在不斷推進(jìn)醫(yī)保人才隊(duì)伍的建設(shè)，旨在更好地服務(wù)于醫(yī)保業(yè)務(wù)。不過從實(shí)際需求和效果來看，醫(yī)院醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)并不樂觀，醫(yī)保管理人員專業(yè)能力以及綜合素質(zhì)并不能完全滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)開展要求，難以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。具體問題體現(xiàn)在以下幾方面：第一，人員配置不合理。對于醫(yī)院而言，更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是其發(fā)展的根本，多數(shù)醫(yī)院在人才招募上，更加重視醫(yī)療人才的聘用，對醫(yī)保、后勤等科室的人員配備不夠重視，劃分的配額較少，這也使得醫(yī)保人員數(shù)量相對緊缺。甚至部分醫(yī)院都沒有直接招募專業(yè)的醫(yī)保人員，而是從現(xiàn)有后勤部門抽調(diào)一部分人力，緊急培訓(xùn)后上崗工作，不論是專業(yè)能力還是學(xué)習(xí)能力等，都較為遜色。而且還存在將醫(yī)保科室當(dāng)作“養(yǎng)老部門”的情況，從事人員多為從一線退下來的醫(yī)生、護(hù)士等，年齡大，能力有限。第二，考核機(jī)制不完善，激勵效果不明顯。相比于醫(yī)院其他醫(yī)療科室而言，醫(yī)?？剖疑毧臻g有限，缺乏職業(yè)預(yù)期，這也是制約年輕人才從事醫(yī)保工作的重要因素。實(shí)踐中，不少公立醫(yī)院對醫(yī)保工作的認(rèn)識不夠全面，考核指標(biāo)共性較強(qiáng)，但缺乏個性，難以有效反映人員工作實(shí)況，而且也沒有良好的激勵獎懲措施來激發(fā)人員工作、學(xué)習(xí)的積極性，缺乏推進(jìn)醫(yī)保人才隊(duì)伍水平提升的內(nèi)在動力。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)的策略

（一）提高重視，成立醫(yī)保管理辦公室

目前，國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院都建立了醫(yī)保管理部門，作為醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)的一個功能部門，承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作，但是部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)不重視醫(yī)保管理人才的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)保工作開展得不夠深入透徹，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中的短板，從而間接影響了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。隨著我國醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，醫(yī)保制度逐漸成為醫(yī)院獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹匾緩?。各級領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對醫(yī)保工作的重視，完善醫(yī)保崗位的人才管理制度，有目的有規(guī)劃地為醫(yī)院輸送和培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)保管理人才。新時期，醫(yī)院的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)要做到精細(xì)化管理，充分了解醫(yī)保人才在醫(yī)院中的地位和作用，形成共識，將培養(yǎng)醫(yī)保專業(yè)人員列入醫(yī)院的人才培養(yǎng)計(jì)劃，選擇具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)等學(xué)科背景和具備管理能力的人才。對醫(yī)保人員進(jìn)行有針對性的培養(yǎng)，使其成為一名綜合型、復(fù)合型的專業(yè)技術(shù)型人員，更好地發(fā)揮醫(yī)保職能的作用，推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作順利開展，提升醫(yī)院綜合服務(wù)水平。

（二）針對醫(yī)保管理工作設(shè)置專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)

目前，多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)保人員綜合素質(zhì)還不夠高，無法達(dá)到社會服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在培養(yǎng)人才方面要結(jié)合社會需求，加強(qiáng)提高醫(yī)保人員綜合素質(zhì)的能力。醫(yī)保管理是一項(xiàng)很復(fù)雜的工作，需要精通醫(yī)療和保險雙重知識，又要了解醫(yī)療保險在理論實(shí)踐中的作用，還要精通法律和經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)學(xué)術(shù)。醫(yī)療保險的第一個需求就是政策性，要求公立醫(yī)院醫(yī)保人員要有很強(qiáng)的職業(yè)道德和法律意識。只有掌握基本的醫(yī)保方面的專業(yè)知識，才能適應(yīng)不斷變化的醫(yī)保政策。

首先，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)保工作服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，不僅能保證醫(yī)保資金的長期穩(wěn)定發(fā)展和健康持續(xù)使用，而且能滿足病人的正常就醫(yī)需求。醫(yī)保部門的工作人員在規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面扮演更重要的角色，這就需要醫(yī)保工作人員嚴(yán)格執(zhí)行診療目錄、藥品目錄等環(huán)節(jié)的監(jiān)管和審核。藥品目錄是規(guī)范管理的重要基礎(chǔ)，我國自建立社會醫(yī)保體系以來，藥品目錄和其他目錄的規(guī)定是一致的，但在實(shí)際實(shí)施過程中，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)具有差異性，如“超范圍使用”等現(xiàn)象普遍發(fā)生。強(qiáng)化醫(yī)保目錄的管理，提高全民健康保障的質(zhì)量，是保障醫(yī)保體系的重要內(nèi)容，也是保障醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展的重要依據(jù)。其次，學(xué)會溝通交流是提高醫(yī)保服務(wù)水平的關(guān)鍵因素。公立醫(yī)院醫(yī)保人員既要熟練掌握專業(yè)知識，又要與病人、醫(yī)生、醫(yī)保上級部門等多個層面進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)與服務(wù)，要加強(qiáng)與社會的聯(lián)系，克服封閉工作的狹窄作風(fēng)。在醫(yī)療保險的服務(wù)中，醫(yī)保人員還應(yīng)具備一些專業(yè)的社會心理學(xué)、服務(wù)禮儀等知識，幫助提高醫(yī)保服務(wù)水平。最后，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，建立健全醫(yī)保管理體系。醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)的特殊性，要求醫(yī)保管理工作人員在實(shí)際執(zhí)行過程中強(qiáng)化各個環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)保職責(zé)，并相應(yīng)地制定出統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保服務(wù)程序和管理體系。只有不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，才能提高醫(yī)保人才的綜合素質(zhì)。

（三）與時俱進(jìn)，改進(jìn)醫(yī)保人才培訓(xùn)方法

加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的職業(yè)技能訓(xùn)練和繼續(xù)進(jìn)修是十分必要的。醫(yī)保工作者的持續(xù)教育，主要是為了提升醫(yī)保人員的專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，為醫(yī)保工作開辟新的發(fā)展道路。首先，公立醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)該積極組織制訂短期和長期的在職訓(xùn)練方案，從醫(yī)保專業(yè)知識和理論方面來提升醫(yī)保人員的學(xué)術(shù)知識，加強(qiáng)內(nèi)部人員之間的交流溝通，提高醫(yī)保管理水平。其次，可以采用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員網(wǎng)上教育平臺，為醫(yī)保從業(yè)者搭建交流平臺，可以實(shí)時進(jìn)行網(wǎng)上輔導(dǎo)、答疑、溝通，促進(jìn)醫(yī)保人員學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)一步擴(kuò)展在職教育培訓(xùn)的范圍及影響，廣泛培養(yǎng)醫(yī)療保險管理的多功能人才。

（四）從高校引進(jìn)人才，培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)保人才

在我國，醫(yī)療保險是一項(xiàng)剛剛起步處于發(fā)展中的新學(xué)科，在過去的十多年中，已有部分高校開設(shè)了“健康保險”本科專業(yè)，這為衛(wèi)生保健人才的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)療保險專業(yè)人才必須具備“懂醫(yī)、懂藥、會財務(wù)、會管理”的技術(shù)，以成為高級復(fù)合型、實(shí)踐性人才為最終目的，在培養(yǎng)醫(yī)保專業(yè)人才方面，高校具有不可代替的作用。當(dāng)前，醫(yī)院與參保患者、醫(yī)保中心之間的矛盾，以及醫(yī)保工作的低效，既與對醫(yī)保政策理解偏差、參?；颊叩膫惱硪蛩赜嘘P(guān)，也與醫(yī)保服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高有著不可忽視的關(guān)系。高校通過對學(xué)生醫(yī)學(xué)、管理、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)等方面的理論知識進(jìn)行全面、系統(tǒng)的教學(xué)，為醫(yī)保管理工作奠定了良好的基礎(chǔ)。醫(yī)院可以從高校中引進(jìn)優(yōu)秀的醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生，可以在畢業(yè)后進(jìn)行臨床實(shí)踐，培養(yǎng)出理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合型醫(yī)保人才。

（五）建立健全醫(yī)保人才管理機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保人才隊(duì)伍的建設(shè)，建立健全人才培養(yǎng)機(jī)制，并不斷改進(jìn)公立醫(yī)院人力資源管理模式。首先，根據(jù)現(xiàn)有職工的專業(yè)技術(shù)和理論，來優(yōu)化醫(yī)院用人機(jī)制，促進(jìn)職工的提拔、提升；其次，要建立健全完善的醫(yī)保管理部門員工的業(yè)績評價與獎勵機(jī)制，在完善薪酬制度的同時，優(yōu)化醫(yī)保人員崗位晉升機(jī)制，明確醫(yī)保人員職業(yè)發(fā)展路徑和前景；再次，加強(qiáng)醫(yī)保人員職業(yè)道德和人員責(zé)任意識，讓他們了解到，醫(yī)療費(fèi)用報銷不只是一種普通的工作，而是更好地服務(wù)于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、提升競爭力的重要手段。最后，靈活應(yīng)用現(xiàn)代化科技，開發(fā)和優(yōu)化線上培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等模式，形成線上線下一體化的人才培養(yǎng)和管理模式，滿足工作需求。

（六）加強(qiáng)內(nèi)外溝通，促進(jìn)醫(yī)保工作順暢性

一是要加強(qiáng)與外部信息之間的交流，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策，做好醫(yī)療保險管理各項(xiàng)工作。二是進(jìn)一步健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，健全公立醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的聯(lián)系機(jī)制，加強(qiáng)院內(nèi)交流，確保醫(yī)療保險政策及時傳達(dá)給全體醫(yī)護(hù)人員，同時收集臨床實(shí)際工作中遇到的醫(yī)保問題，及時反饋、解決，提高醫(yī)保工作效率。三是要加強(qiáng)與病人的交流，通過展板、海報等多種形式向病人講解和宣傳醫(yī)保政策，使病人了解醫(yī)保政策，更好地執(zhí)行醫(yī)保管理內(nèi)容。

四、結(jié)束語

綜上所述，“新醫(yī)改”的背景下，各大公立醫(yī)院都在積極推進(jìn)改革與發(fā)展，以適應(yīng)群眾“方便、安全、有效”的醫(yī)療需要，力求實(shí)現(xiàn)“病人的信任和滿意”。醫(yī)院醫(yī)保部門是醫(yī)院的重要組成部分，也是服務(wù)窗口，醫(yī)保服務(wù)直接影響到患者的就醫(yī)體驗(yàn)和感受。實(shí)踐中，公立醫(yī)院要不斷地提升醫(yī)保服務(wù)工作效率，加強(qiáng)對醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)的重視，并從成立醫(yī)保管理辦公室、針對醫(yī)保管理工作設(shè)置專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)醫(yī)保人才培訓(xùn)方法、培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)保人才、建立健全醫(yī)保人才管理機(jī)制以及加強(qiáng)內(nèi)外溝通等來提升醫(yī)保服務(wù)水平，確?；踞t(yī)療保障體系的順利運(yùn)行。