基于風(fēng)險管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化探討

文/劉亮 （山東省泰山醫(yī)院）

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入以及信息化時代的發(fā)展，公立醫(yī)院對內(nèi)部財務(wù)管理以及資產(chǎn)管控越來越嚴(yán)格，公立醫(yī)院也會受內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境以及政策變化影響，在醫(yī)院內(nèi)部的管理體制、監(jiān)管機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等方面不斷發(fā)生變革，同時由于國家對公立醫(yī)院的資源傾斜，很多公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏競爭意識，在內(nèi)部管理方面較為粗放化，專業(yè)化管理程度不足，導(dǎo)致醫(yī)院資源浪費情況嚴(yán)重。因此，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)風(fēng)險管理意識，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理實際特點，系統(tǒng)地提高內(nèi)部控制管理力度，將風(fēng)險防控與內(nèi)部控制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，實現(xiàn)公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、風(fēng)險管理及內(nèi)部控制概述

風(fēng)險管理是單位或個人采取一系列的管控決策對單位內(nèi)部產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行防控的過程，通過對風(fēng)險進(jìn)行識別并選擇最優(yōu)的管控技術(shù)降低風(fēng)險發(fā)生概率，從而獲得最大的經(jīng)濟(jì)效益[1]。風(fēng)險管控主要的防控過程有風(fēng)險的識別、評估、處置以及風(fēng)險監(jiān)控等，風(fēng)險管控的全過程是相輔相成、相互影響的。2020年12月，我國發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，提出公立醫(yī)院內(nèi)部控制的職責(zé)、內(nèi)容及目標(biāo)等，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)，遵循內(nèi)部控制合法性、系統(tǒng)全面性、成本效益、重要性等原則，提高內(nèi)部控制規(guī)范性，保障公立醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)院運(yùn)行的穩(wěn)健性。

二、公立醫(yī)院面臨的主要風(fēng)險

（一）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險

醫(yī)療風(fēng)險是公立醫(yī)院面臨的主要風(fēng)險，這也是對公立醫(yī)院影響最大的風(fēng)險，目前對醫(yī)療風(fēng)險的定義為在開展醫(yī)療服務(wù)過程中可能會導(dǎo)致的損害或傷殘事件的不確定性，醫(yī)療風(fēng)險廣泛存在于醫(yī)院內(nèi)部的各部門環(huán)節(jié)過程中，如醫(yī)院因保護(hù)自身利益有意或無意回避患者要求導(dǎo)致的風(fēng)險；醫(yī)院醫(yī)療器械或藥品使用產(chǎn)生不良影響導(dǎo)致的風(fēng)險；患者對醫(yī)院的期望存在差距，由于缺乏一定道德因素產(chǎn)生過激行為的風(fēng)險等。技術(shù)風(fēng)險指醫(yī)院隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展花費大量資金購置新的醫(yī)療器材卻難以發(fā)揮作用，醫(yī)院需要科學(xué)有效進(jìn)行管理以避免產(chǎn)生較大損失的風(fēng)險[2]。

（二）財務(wù)風(fēng)險

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的重要內(nèi)容是財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院財務(wù)管理工作的質(zhì)量直接反映醫(yī)院經(jīng)營狀況，目前，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸向市場經(jīng)濟(jì)下的自負(fù)盈虧管理形式轉(zhuǎn)變，這同時會導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的加大，醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險主要是因為醫(yī)院實施財務(wù)活動過程中的不確定因素導(dǎo)致醫(yī)院的實際收益與預(yù)期收益之間產(chǎn)生較大差異的現(xiàn)象。醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險會影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)院業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行和開展。

（三）管理風(fēng)險

醫(yī)院的管理工作主要是醫(yī)院對自身醫(yī)療內(nèi)外部環(huán)境的優(yōu)化，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療組織體系，提高醫(yī)院資源的合理配置。醫(yī)院的管理風(fēng)險主要是醫(yī)院相關(guān)人員在管理過程中因為管理不善、判斷失誤等原因?qū)е箩t(yī)院的醫(yī)療效果受到影響而產(chǎn)生的風(fēng)險。

（四）政策風(fēng)險

政策風(fēng)險主要是醫(yī)院面臨的外部風(fēng)險，是醫(yī)院因政策變化以及醫(yī)院經(jīng)營管理活動的不確定性導(dǎo)致的變動。公立醫(yī)院是直接由政府進(jìn)行監(jiān)督引導(dǎo)的公益性醫(yī)療組織，醫(yī)療政策的變化會對醫(yī)院的醫(yī)療收費價格、醫(yī)保政策或醫(yī)院的藥品價格產(chǎn)生直接影響，會對公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

三、基于風(fēng)險管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)院管理者風(fēng)險意識薄弱

近年來，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)、有效防控醫(yī)院的管理風(fēng)險已成為推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容，同時紀(jì)檢及審計部門也加強(qiáng)了對公立醫(yī)院的監(jiān)察、巡視，公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作越來越受到重視。目前很多公立醫(yī)院風(fēng)險管控的意識都有待提升。

一方面，醫(yī)院內(nèi)部員工對相關(guān)法律法規(guī)的了解不夠深入，在實際醫(yī)療工作中常因為工作的特殊性、靈活性等沒有根據(jù)相關(guān)的流程進(jìn)行管控，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理制度形式化，內(nèi)部控制目標(biāo)難以實現(xiàn)，內(nèi)控風(fēng)險加大。另一方面，公立醫(yī)院隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，原來的經(jīng)營管理模式已經(jīng)難以適應(yīng)公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院一直以來處于政府扶持的狀態(tài)，管理者容易受原來醫(yī)療觀念的影響，在內(nèi)部控制管理方面難以適應(yīng)當(dāng)今激烈的市場競爭環(huán)境，難以發(fā)揮內(nèi)部控制的效用。

（二）內(nèi)部控制體制不健全

公立醫(yī)院在風(fēng)險管理過程中需要建立完善的內(nèi)部控制體制，在科學(xué)的制度下保障內(nèi)部控制的實施。目前公立醫(yī)院由于自身的局限性，難以制定科學(xué)完善的內(nèi)部控制制度。

第一，對于公立醫(yī)院來說，全面內(nèi)部控制的實現(xiàn)需要決策、執(zhí)行以及監(jiān)督相互配合，不斷融入醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動管理之中。但是目前部分醫(yī)院內(nèi)部權(quán)責(zé)體系不完善，各部門之間難以形成有效的聯(lián)系，醫(yī)院內(nèi)部沒有真正的監(jiān)督權(quán)及決策權(quán)，各部門之間聯(lián)系不足，難以實現(xiàn)對醫(yī)院所有業(yè)務(wù)進(jìn)行有效的管控。

第二，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的覆蓋面不足，醫(yī)院大部分內(nèi)部控制管理工作主要是針對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)制定的，主要著眼于醫(yī)療服務(wù)需要，但是對于其他方面的內(nèi)部控制制度不夠完善，難以有效執(zhí)行，相關(guān)的考核制度也不健全。

第三，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)要求在全面性的情況下根據(jù)醫(yī)院的實際情況突出重點，對于公立醫(yī)院來說內(nèi)部控制的關(guān)鍵點就是提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療器械的使用，提高醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)資金的管控。但是醫(yī)院內(nèi)部如果管理制度混亂，監(jiān)管缺失，將會產(chǎn)生較大的風(fēng)險。例如A醫(yī)院眼科醫(yī)療過程中私自邀請10名白內(nèi)障患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者眼部感染并在次日下午將眼球摘除，該次醫(yī)療事故是一項反診療技術(shù)規(guī)范的事故，根據(jù)國家規(guī)定，邀請外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)必須要經(jīng)過各科室申請簽字、批準(zhǔn)等一系列嚴(yán)苛的程序，但是該醫(yī)院并沒有按照該流程進(jìn)行操作，內(nèi)部管理較為混亂，同時該醫(yī)院為謀取利益與不具備醫(yī)療資質(zhì)的公司簽訂協(xié)議，違反了相關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)院缺乏完善的審計機(jī)構(gòu)

在內(nèi)部控制體系建設(shè)過程中需要健全的審計管理機(jī)制，目前，公立醫(yī)院內(nèi)控體系中審計機(jī)制較為薄弱，將會影響公立醫(yī)院風(fēng)險的有效防控。

首先，當(dāng)前大部分公立醫(yī)院雖然建立了獨立的審計機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)院內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)審計人員的力量有限，審計人員缺乏自我監(jiān)管意識，導(dǎo)致審計機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮出相應(yīng)的效果。同時，大部分醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)管的范圍有限，主要是針對基建工程進(jìn)行審計，對醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)效益審計、預(yù)算審計、內(nèi)部控制審計等方面較為欠缺[3]。

其次，當(dāng)前醫(yī)院在內(nèi)部控制體系中特別是成本預(yù)算方面的設(shè)計較薄弱，導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，醫(yī)院在開展相關(guān)活動中預(yù)算管理不夠科學(xué)，預(yù)算方案的制定缺乏合理性，實際預(yù)算管控超出了原有的預(yù)算計劃，同時也會讓醫(yī)院其他財務(wù)資金的使用受到影響，缺乏完善的制度進(jìn)行約束。

（四）業(yè)務(wù)層面內(nèi)控措施不到位

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制管理中會針對各種業(yè)務(wù)活動進(jìn)行預(yù)算管控，但是目前很多公立醫(yī)院沒有利用有效的內(nèi)部控制方法進(jìn)行各種業(yè)務(wù)活動的管理，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生較大的風(fēng)險。

首先，在全面預(yù)算管理活動中公立醫(yī)院沒有有效進(jìn)行管理，在大型公立醫(yī)院的管理考核過程中全面預(yù)算占有重要的地位，很多醫(yī)院的預(yù)算管理僅僅具有預(yù)測的作用，預(yù)算管理難以獲得有效的實施，沒有充分發(fā)揮預(yù)算管理對內(nèi)部控制的作用，同時部分公立醫(yī)院預(yù)算管理編制不夠科學(xué)合理，預(yù)算執(zhí)行的力度不足，預(yù)算考核指標(biāo)不夠嚴(yán)格，預(yù)算管理的形式化嚴(yán)重。

其次，公立醫(yī)院在成本管理業(yè)務(wù)方面較為薄弱，成本核算的科學(xué)性不足，在成本控制管理的力度方面有待提升，大部分公立醫(yī)院成本控制管理力度不足，成本核算的信息化水平較低，難以為成本核算管理提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

最后，在公立醫(yī)院的采購業(yè)務(wù)活動以及固定資產(chǎn)的監(jiān)管方面存在較多問題，很多醫(yī)院在采購管理中缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范，采購制度有待健全，各種藥品、試劑等方面的采購價格較高，物資采購的執(zhí)行力度不到位。在固定資產(chǎn)管理中，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“重購輕管”現(xiàn)象，在賬務(wù)處理過程中，職責(zé)分工不明確，事務(wù)管理較為混亂，容易造成賬實不符、資源浪費等現(xiàn)象。

四、基于風(fēng)險管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制策略分析

（一）加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險意識，奠定內(nèi)控基礎(chǔ)

公立醫(yī)院要加強(qiáng)自身的風(fēng)險管理意識，在日常的業(yè)務(wù)活動管理中將風(fēng)險管理理念融入內(nèi)部控制體系中，及時進(jìn)行風(fēng)險管控。在實際管理中，公立醫(yī)院可以建立一套上下結(jié)合的風(fēng)險防范及識別系統(tǒng)，提高全體員工的風(fēng)險管理意識。同時也應(yīng)當(dāng)注重內(nèi)部控制管理體系的完善與優(yōu)化，科學(xué)的內(nèi)部控制管理體系可以幫助管理者正確認(rèn)識到經(jīng)濟(jì)管理形勢，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院管理者以及員工的思想觀念。公立醫(yī)院管理者思想觀念的優(yōu)化有利于推進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高。

（二）健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系

健全的內(nèi)部控制管理制度是公立醫(yī)院做好內(nèi)控管理工作的關(guān)鍵，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的管理特點以及實際情況建立有特色的內(nèi)部控制管理制度。

首先，公立醫(yī)院要完善內(nèi)部控制相關(guān)的崗位職責(zé)設(shè)置，公立醫(yī)院要根據(jù)各科室以及各職能部門的業(yè)務(wù)特點建立崗位責(zé)任機(jī)制及獎懲機(jī)制，建立獨立的內(nèi)控職能部門組織內(nèi)部控制工作，充分發(fā)揮財務(wù)、審計、資產(chǎn)管理等各個部門在內(nèi)部控制管理中的有效作用[4]。

其次，公立醫(yī)院要建立風(fēng)險管理機(jī)制以及評估機(jī)制，可以在內(nèi)控制度體系下建立完善的內(nèi)審部門、風(fēng)險管理部門，能有效根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化面臨的風(fēng)險進(jìn)行分析，并制定有效的風(fēng)險應(yīng)對方案，及時調(diào)整醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理以及內(nèi)部控制管理狀況。

最后，公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理中還應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部控制監(jiān)督評價機(jī)制，成立審計監(jiān)督小組，強(qiáng)化審計人員的監(jiān)督作用，同時也應(yīng)當(dāng)注重外部監(jiān)督，如政府審計、財政等部門對內(nèi)部控制建設(shè)及執(zhí)行過程進(jìn)行督查，如會計師事務(wù)所是第三方社會審計組織，可以有效識別醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，并可以持久有效進(jìn)行監(jiān)督并解決。

（三）健全醫(yī)院內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)

在醫(yī)院內(nèi)部控制體系管理中，審計機(jī)構(gòu)的建設(shè)是重要的組成部分，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革以及醫(yī)院經(jīng)營方式的改進(jìn)，內(nèi)部審計管理重要性凸顯，健全審計管理制度有助于推進(jìn)內(nèi)部控制管理工作的開展。

一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障審計制度管理規(guī)范，不斷豐富審計工作的內(nèi)容。改進(jìn)傳統(tǒng)的審計工作重點。根據(jù)2017年10月發(fā)布的《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》中要求公立醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)自我監(jiān)督意識，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部審計制度，保障內(nèi)部審計的獨立性，并發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督管理作用[5]。在公立醫(yī)院管理中應(yīng)當(dāng)將傳統(tǒng)的審計工作重點從轉(zhuǎn)型資金的收入管理以及基建管控等方面投入到醫(yī)院風(fēng)險內(nèi)部控制管理的全方位、全過程、多維度的審計工作中，實現(xiàn)內(nèi)部控制的事前、事中及事后的監(jiān)督管理。

另一方面，公立醫(yī)院需要不斷創(chuàng)新審計工作手段，健全審計機(jī)制，明確審計人員的職責(zé)權(quán)限，充分利用信息化手段實現(xiàn)對審計的實時監(jiān)控。在日常的工作中，審計人員應(yīng)當(dāng)充分了解公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財務(wù)軟件管理系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)等，強(qiáng)化信息技術(shù)平臺的應(yīng)用管理，實現(xiàn)審計對日常業(yè)務(wù)的實時監(jiān)管。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制管理

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制管理，建立健全的符合醫(yī)院特點的內(nèi)部控制組織架構(gòu)，使得各項業(yè)務(wù)管理更加協(xié)調(diào)，形成管理的制度化、流程化、信息化。

一是公立醫(yī)院需要完善全面預(yù)算管理與成本控制管理體系，全面預(yù)算管理體系具有全員性、全過程性以及全方位管理的特點，醫(yī)院可以將全面預(yù)算管理的思想充分融入成本控制管理中，并將具體的責(zé)任落實到個人，建立有效的全面預(yù)算管理考核機(jī)制并加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度，實現(xiàn)對全面預(yù)算管理過程的分析考核，通過科學(xué)的量化分析對公立醫(yī)院成本管理中心的工作進(jìn)行評估，健全預(yù)算管理、成本管控機(jī)制，降低醫(yī)院的風(fēng)險發(fā)生概率。

二是公立醫(yī)院應(yīng)采取有效手段加強(qiáng)業(yè)務(wù)采購管控以及資產(chǎn)管控，提高醫(yī)院的資源利用效率以及資產(chǎn)使用效益。由于醫(yī)院每年對藥品、設(shè)備、材料等物資的采購金額較大，同時采購中還存在較多問題，因此醫(yī)院需要對采購業(yè)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并建立健全采購管理機(jī)制，使用信息化手段實現(xiàn)對采購訂單、庫存、信息、供應(yīng)商等環(huán)節(jié)的管控，有效降低醫(yī)院成本。在固定資產(chǎn)管理中應(yīng)注重“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理”，在資產(chǎn)的采購、入庫、領(lǐng)用、庫存保管等方面明確職責(zé)，提高醫(yī)院大型設(shè)備的使用效益[6]。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控信息化管理

在公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理過程中需要積極利用信息技術(shù)實現(xiàn)內(nèi)部控制的信息化管理，由于醫(yī)院內(nèi)部控制體系包含醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的各個環(huán)節(jié)，因此，信息化可以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的系統(tǒng)化管理。信息化的管控可以減少人為操作，提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理的效率，同時，醫(yī)院可以充分利用信息化技術(shù)優(yōu)化業(yè)務(wù)活動，把控內(nèi)部控制的關(guān)鍵點，加強(qiáng)對各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合，為醫(yī)院管理者決策提供充分的數(shù)據(jù)依據(jù)。在系統(tǒng)管理中，醫(yī)院內(nèi)部各個科室系統(tǒng)之間可以形成相互聯(lián)動模式，有利于信息的共享共用。

五、結(jié)束語

綜上所述，隨著社會的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的競爭日益激烈，在管理中面臨的風(fēng)險問題越來越嚴(yán)重，公立醫(yī)院的風(fēng)險管控與內(nèi)部控制管理息息相關(guān)，公立醫(yī)院面臨較多風(fēng)險，如財務(wù)風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、行業(yè)管理風(fēng)險等，公立醫(yī)院內(nèi)部員工以及管理者應(yīng)當(dāng)有效把握風(fēng)險的發(fā)生并將損失降到最低，提高醫(yī)院的財務(wù)信息質(zhì)量。目前醫(yī)院在內(nèi)部控制管理中，管理者需要不斷健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)預(yù)算及成本控制，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督評價機(jī)制，提高公立醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險管理的質(zhì)量。