基于PDCA循環(huán)的前置智能審核系統(tǒng)在DIP付費(fèi)試點(diǎn)中的應(yīng)用

黃心瑩

（阜外華中心血管病醫(yī)院信息中心，河南 鄭州 450000）

醫(yī)保結(jié)算清單是各級各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院、門診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請按病種分值付費(fèi)（DIP）時(shí)提交的憑證，是由病案首頁、收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物。結(jié)算清單的數(shù)據(jù)來源于病案首頁。因此，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量在實(shí)施DIP 付費(fèi)中起著很重要的作用[1]。

自2022年1月市醫(yī)保DIP 試點(diǎn)工作開展以來，本院作為第一批DIP 付費(fèi)試點(diǎn)單位不斷跟進(jìn)政策變化，按照市醫(yī)保局要求完成院內(nèi)HIS 系統(tǒng)改造并與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，同時(shí)在醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁上傳過程中開發(fā)了基于PDCA 循環(huán)的前置智能審核系統(tǒng)。本研究旨在利用PDCA 循環(huán)，探索該前置智能審核系統(tǒng)對病案首頁質(zhì)量的影響，提升醫(yī)保清單、病案首頁上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

一、工作背景

首先，2022年初，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DIP/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號）部署，市醫(yī)保局下發(fā)了《鄭州市醫(yī)療保障局 關(guān)于按病種（DIP）分值付費(fèi)實(shí)際付費(fèi)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（鄭醫(yī)保辦〔2022〕1 號），該文件指出鄭州市已基本完成 DIP 配套政策、病種目錄庫、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)、基層病種、補(bǔ)充協(xié)議，貫標(biāo)及信息系統(tǒng)接口改造等方面的準(zhǔn)備工作，進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段[2]。

其次，為保證醫(yī)保結(jié)算清單按要求、按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)準(zhǔn)確的上傳到醫(yī)保中心，避免因?yàn)閿?shù)據(jù)質(zhì)量問題影響DIP 付費(fèi)，本院成立DIP 數(shù)據(jù)上傳工作小組，通過PDCA 循環(huán)的工作模式，使用院內(nèi)前置智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行層層優(yōu)化。

二、工作內(nèi)容

1．基礎(chǔ)工作

為保證醫(yī)保結(jié)算清單按要求、按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)準(zhǔn)確的上傳到醫(yī)保中心，避免因?yàn)閿?shù)據(jù)質(zhì)量問題影響DIP 付費(fèi)，本院成立由醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、信息、臨床等相關(guān)部門組成的DIP 數(shù)據(jù)上傳工作小組，制訂工作計(jì)劃并組織實(shí)施，明確結(jié)算清單和病案首頁的生成、審核、上傳等工作的內(nèi)部分工和操作流程。

2.PDCA 循環(huán)方法

根據(jù)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)步驟，使用院內(nèi)前置智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行層層優(yōu)化。

2.1 計(jì)劃階段

第一，由工作小組對2022年一季度2412 份市醫(yī)保病歷進(jìn)行質(zhì)控。

第二，基本情況：2412 例醫(yī)保結(jié)算病例按照鄭州市醫(yī)保局DIP 分組測算方案，1917 例進(jìn)入

51 個(gè)DIP 組（入組率79．48%）。

第三，原因分析：通過各小組成員分析討論，對影響DIP 付費(fèi)的各因素進(jìn)行追蹤。按照80／20 原則選出4 項(xiàng)真因：病案首頁信息不規(guī)范（填寫不完整、概念模糊）、信息系統(tǒng)不完善（字段提取錯(cuò)誤、邏輯判斷關(guān)系不完善）、診療行為不規(guī)范（不合理收費(fèi)、不合理檢查等）和DIP 付費(fèi)知識欠缺。

第四，設(shè)定目標(biāo)：工作小組根據(jù)基本情況，按照DIP 付費(fèi)的影響因素，以優(yōu)先提高DIP 入組率為原則，分別設(shè)定相關(guān)指標(biāo)的目標(biāo)值：例如將病案首頁主要診斷、主要手術(shù)操作完整率的目標(biāo)值定為100%；醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量合格率目標(biāo)值第一輪定為95%。

第五，制定計(jì)劃：工作小組針對4 項(xiàng)真因擬定DIP 入組情況改善流程，包括組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)、優(yōu)化信息系統(tǒng)、加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控、建立溝通機(jī)制和制定獎(jiǎng)懲措施。

2.2 實(shí)施階段

第一，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)：組織醫(yī)院醫(yī)保、臨床各科室、醫(yī)務(wù)、病案、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)人員參加院內(nèi)、外相關(guān)培訓(xùn)，熟悉DIP 醫(yī)保支付政策，規(guī)范診療行為，學(xué)習(xí)病案首頁填寫規(guī)范、主要診斷和主要手術(shù)操作的選擇原則，了解國家疾病分類、編碼規(guī)則和成本核算方法等。

第二，優(yōu)化信息系統(tǒng)：核對鄭州市DIP 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與本院HIS 系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)對接的字段和名稱，由醫(yī)保辦、病案室確認(rèn)數(shù)據(jù)采集口徑和上傳數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立正確的編碼和名稱映射關(guān)系；在電子病歷系統(tǒng)和病案首頁數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中設(shè)置邏輯判斷規(guī)則，自動(dòng)查找錯(cuò)誤并提示人工修改。

第三，加強(qiáng)病案質(zhì)控：完善院－科兩級病案質(zhì)控體系，加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，要求科室質(zhì)控員定期按比例檢查病案首頁，及時(shí)改正錯(cuò)誤，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第四，建立溝通機(jī)制：DIP 工作小組建立工作群，及時(shí)溝通在病案質(zhì)控、編碼、結(jié)算清單上傳過程中遇到的疑問，共同協(xié)商解決方案。

第五，制定獎(jiǎng)懲措施：根據(jù)不同的?？铺攸c(diǎn)和DIP 病組權(quán)重，制定精細(xì)化的獎(jiǎng)懲措施，適當(dāng)向高權(quán)重病組傾斜。

2.3 檢查階段

第一，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查：根據(jù)《河南省病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》《DIP 病案數(shù)據(jù)格式及字段說明》中對病案首頁填報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，在前置智能審核系統(tǒng)中檢查全院病案首頁信息的完整性，必填項(xiàng)為空者視為不完整，填寫不完整、不合格者視為不準(zhǔn)確。

第二，運(yùn)營管理相關(guān)指標(biāo)檢查：根據(jù)鄭州市醫(yī)保局物價(jià)管理規(guī)定，醫(yī)保辦在前置智能審核系統(tǒng)中對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，違規(guī)藥品、違規(guī)耗材使用者視為不合格指標(biāo)。

2.4 處理階段

工作小組每月匯總各指標(biāo)檢查結(jié)果，向科室反饋存在的問題，提出整改措施，科室針對問題在HIS 系統(tǒng)中及時(shí)調(diào)整數(shù)據(jù)；每季度向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，分析實(shí)施措施是否落實(shí)，對于新發(fā)現(xiàn)的問題，制定持續(xù)改進(jìn)措施和目標(biāo)值，進(jìn)入下一輪PDCA 循環(huán)。

3．引入前置智能審核系統(tǒng)

為提高PDCA 循環(huán)在優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)過程中的準(zhǔn)確性及時(shí)效性，引入前置智能審核系統(tǒng)對所采集字段進(jìn)行校驗(yàn)，從而提高上傳成功率和數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)指標(biāo)一共包括190 項(xiàng)，其中的32 項(xiàng)為基本信息，6 項(xiàng)是門診慢特病診療信息、57 項(xiàng)是住院診療信息，還有95 項(xiàng)為醫(yī)療收費(fèi)信息。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)主要來自住院病案首頁數(shù)據(jù)。本院HIS 系統(tǒng)對照接口標(biāo)準(zhǔn)，對包含基本信息字段、診斷字段、手術(shù)字段、重癥字段的重點(diǎn)數(shù)據(jù)源進(jìn)行逐一比對，由醫(yī)保辦、病案室確認(rèn)數(shù)據(jù)采集口徑和上傳數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題字段及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保所有字段均可按規(guī)范采集，從而不斷提升上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量。

醫(yī)院對醫(yī)保結(jié)算清單、《衛(wèi)計(jì)統(tǒng)4-1 住院病案首頁表》《三級公立醫(yī)院績效考核住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了全面分析，包括字段類型、長度、必填條件、值域標(biāo)準(zhǔn)等，具體包括33 項(xiàng)有值域或字典參數(shù)表的字段，檢查版本及映射關(guān)系，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)位、取值異常、邏輯錯(cuò)誤等問題。

3.2 前置智能審核系統(tǒng)嵌入臨床業(yè)務(wù)

3.2.1 運(yùn)行病歷質(zhì)控

前置審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)生站，在醫(yī)生填寫患者病歷及病案首頁時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，監(jiān)測主要影響分組的數(shù)據(jù)，包含主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)操作及其他手術(shù)操作、年齡、性別、費(fèi)用等信息，尤其是對標(biāo)明not null 的必填項(xiàng)和相關(guān)邏輯必填項(xiàng)字段進(jìn)行完整性核查。

同時(shí)根據(jù)國家電子病歷六級標(biāo)準(zhǔn)，有對病歷書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能。醫(yī)生書寫病歷時(shí)，由醫(yī)務(wù)管理部門維護(hù)的知識庫可智能檢查患者性別、年齡、診斷、過敏史、婚育史等質(zhì)控信息，當(dāng)醫(yī)生書寫錯(cuò)誤內(nèi)容時(shí)，及時(shí)彈窗提示，方便醫(yī)生修改錯(cuò)誤，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。例如：患者診斷中包含“乙型肝炎”相關(guān)診斷，若醫(yī)生填寫入院記錄時(shí)，漏填既往史中的傳染病史，或錯(cuò)填為其他非乙型肝炎傳染病史，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提醒醫(yī)生及時(shí)檢查傳染病史的準(zhǔn)確性。

病案首頁各項(xiàng)內(nèi)容生成過程中有符合質(zhì)量管理規(guī)范自動(dòng)檢查與提示功能。醫(yī)務(wù)管理部門維護(hù)首頁質(zhì)控規(guī)則后，醫(yī)生完成病案首頁書寫時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢查該病案首頁必填項(xiàng)是否填寫完整，并按照質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行邏輯判斷。針對包括年齡與婚姻邏輯、性別與疾病診斷代碼邏輯、入出院日期邏輯、主要診斷與病理診斷邏輯等節(jié)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)警和提示，以提升病案合格率。例如：管理部門維護(hù)首頁質(zhì)控規(guī)則，女性出院診斷不應(yīng)編“D29.1 前列腺良性腫瘤”，若醫(yī)生為女性患者填寫病案首頁時(shí)錯(cuò)填該診斷，病案首頁提交時(shí)會(huì)提醒醫(yī)生再次確認(rèn)。

3.2.2 終末病歷質(zhì)控

醫(yī)保結(jié)算清單來源于病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量在實(shí)施醫(yī)保結(jié)算清單中起著很重要的作用，因此，對病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)控顯得尤為重要。終末質(zhì)控工作由病案室質(zhì)控醫(yī)師擔(dān)任，是醫(yī)院的三級質(zhì)控。終末質(zhì)控根據(jù)運(yùn)行質(zhì)控問題清單，采取針對性和有目的地對病案進(jìn)行專項(xiàng)審查。

本院將前置審核系統(tǒng)嵌入病案管理系統(tǒng)，質(zhì)控人員通過出院時(shí)間對患者進(jìn)行篩選，在系統(tǒng)中直接為患者病歷及病案首頁進(jìn)行質(zhì)控評分，并通過傳票系統(tǒng)將質(zhì)控評分和問題發(fā)送給醫(yī)生，醫(yī)生進(jìn)行修改后，最終提交病案室，病案質(zhì)控人員可對照質(zhì)控項(xiàng)查看醫(yī)生修改內(nèi)容的前后變化，進(jìn)行對比檢查，實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)控閉環(huán)管理，支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控，并對修改的病歷內(nèi)容，進(jìn)行追蹤檢查功能。

此外，以《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)部、病案室共同制定智能檢查規(guī)則，特別是對此前病案首頁中診斷填寫不規(guī)范、手術(shù)填寫不規(guī)范、使用非標(biāo)編碼、費(fèi)用數(shù)據(jù)異常以及經(jīng)邏輯校驗(yàn)后的錯(cuò)誤等問題，予以格外重視，建立系統(tǒng)性的、可更新的規(guī)則庫，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理的常態(tài)化工作機(jī)制。

3.2.3 醫(yī)保部門審核

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單是醫(yī)院向醫(yī)保部門申請費(fèi)用結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單，醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物。醫(yī)保結(jié)算清單的主要功能，首先是醫(yī)保審核及醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算的需求；其次是病種病組管理，為DIP 付費(fèi)等提供醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，也是各地醫(yī)保局DIP 數(shù)據(jù)采集的“唯一來源”。

對于醫(yī)院醫(yī)保管理部門來說，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保結(jié)算清單，可提高醫(yī)院的管理效率，使醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算更加規(guī)范化和專業(yè)化。所以，醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁在上傳至醫(yī)保中心之前，必須要由醫(yī)保辦進(jìn)行審核對照。

本院將前置審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)保管理系統(tǒng)，醫(yī)保辦審核人員通過線上核對患者住院費(fèi)用清單、住院病案首頁、醫(yī)?；饓|付比例等相關(guān)信息，審查患者在住院期間是否有不合理收費(fèi)、不合理檢查等異常信息，通過線上通知的方式，及時(shí)通知醫(yī)生，減少拒付情況發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)保審核人員可根據(jù)既往月份的醫(yī)保報(bào)表數(shù)據(jù)，觀察醫(yī)療總費(fèi)用與醫(yī)保基金支付金額的變化情況，分析當(dāng)月當(dāng)季DIP 付費(fèi)的增減原因，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院管理者，并通知臨床。

三、應(yīng)用及效果評價(jià)

1．上傳質(zhì)量

在啟用前置智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)院能及時(shí)補(bǔ)傳不符合要求的病歷，鄭州市醫(yī)保局反饋數(shù)據(jù)顯示，2022年第二季度本院結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳成功率和質(zhì)控通過率均維持在99%以上，上傳質(zhì)量得到明顯提升。

2．問題病案分析

前置智能審核系統(tǒng)包括病案首頁提交時(shí)校驗(yàn)、編目時(shí)校驗(yàn)、上傳結(jié)算清單前校驗(yàn)，支持按照出院時(shí)間、出院科室、醫(yī)保類型綜合查詢，方便后續(xù)修改、調(diào)整、補(bǔ)傳。本院病歷質(zhì)控會(huì)議通報(bào)首頁質(zhì)控情況、三級醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)填報(bào)情況均有較大幅度提升。

此外，前置智能審核系統(tǒng)因?yàn)閰⒄樟瞬糠諨IP 控費(fèi)規(guī)則，帶有一定的“利益性”，容易導(dǎo)致醫(yī)生、編碼人員忽略編碼的本質(zhì)，更多考慮費(fèi)用最大化，出現(xiàn)“低碼高編”“高碼低編”等問題，這需要管理部門做好引導(dǎo)和監(jiān)督 。

四、難點(diǎn)與建議

目前本院的短期目標(biāo)是縮短上傳時(shí)限，提高15 個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算數(shù)據(jù)清算和醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁匹配率；中期目標(biāo)是通過前置智能審核系統(tǒng)優(yōu)化病案首頁，結(jié)合醫(yī)保智能審核系統(tǒng)控制違規(guī)收費(fèi)，對院內(nèi)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行大范圍清洗、校驗(yàn)、治理，為更好地進(jìn)行DIP 按病種分值付費(fèi)，保全醫(yī)院利益；長期目標(biāo)是深化對數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)流的挖掘，規(guī)范醫(yī)療流程，信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程更加貼合醫(yī)療管理規(guī)范，最大化減少因?yàn)镈IP 數(shù)據(jù)質(zhì)量問題、醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)問題造成醫(yī)院的損失。

綜上所述，應(yīng)用前置智能審核系統(tǒng)能有效提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控效率，PDCA 循環(huán)能更加有效提高病案首頁等問題的處理效率，促進(jìn)DIP 付費(fèi)在心血管病?？漆t(yī)院的順利開展。前置智能審核系統(tǒng)緊密貼合PDCA循環(huán)，貫穿PDCA 工作流程，在DIP 付費(fèi)試點(diǎn)過程中，本院應(yīng)結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，認(rèn)真分析和總結(jié)DIP 付費(fèi)試點(diǎn)過程中遇到的問題，在利用DIP 付費(fèi)工作優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療質(zhì)量和改進(jìn)管理模式的同時(shí)，通過向醫(yī)保管理部門提出合理化建議，使DIP 付費(fèi)政策與?？漆t(yī)院實(shí)際發(fā)展保持一致，體現(xiàn)DIP 病種分組的科學(xué)性和醫(yī)療費(fèi)用管理的精準(zhǔn)性。