無(wú)導(dǎo)線起搏器研究進(jìn)展

禹子清 宿燕崗

1 傳統(tǒng)有導(dǎo)線起搏器的局限性

從具有經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜電極導(dǎo)線的埋藏式起搏器問(wèn)世至今,已跨越了超過(guò)半個(gè)世紀(jì)[1]。 隨著永久性起搏器植入系統(tǒng)從硬件(脈沖發(fā)生器及起搏電極導(dǎo)線)到軟件(各種起搏器程控參數(shù)的設(shè)置和算法)的升級(jí)迭代,永久性起搏器目前已由最初的心室單腔起搏器逐步發(fā)展為心房心室雙腔起搏器、可用于心力衰竭治療[心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)]的三腔起搏器,以及近年來(lái)引起極大關(guān)注的希浦系統(tǒng)起搏[2-4]。

盡管如此,這類埋藏式永久性起搏器在外觀設(shè)計(jì)、工作原理、基本結(jié)構(gòu)上并未發(fā)生本質(zhì)改變,仍是基于經(jīng)靜脈植入電極導(dǎo)線,結(jié)合皮下囊袋置入脈沖發(fā)生器這一基本理念。 同時(shí),傳統(tǒng)起搏器的這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和植入方式,也導(dǎo)致一系列潛在并發(fā)癥的發(fā)生。 一方面,起搏器囊袋相關(guān)并發(fā)癥難以避免,如囊袋的破損、血腫和感染,尤其是皮下脂肪及肌肉組織含量少,以及合并糖尿病或尿毒癥、免疫抑制狀態(tài)等特殊情況的患者,其發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥的可能性更大[5-8]。 另一方面,起搏導(dǎo)線植入相關(guān)并發(fā)癥(如氣胸、上肢深靜脈血栓形成、三尖瓣反流、導(dǎo)線相關(guān)感染),以及導(dǎo)線移位或磨損等需要重置乃至拔除導(dǎo)線的情況總體發(fā)生率也不容忽視[9-10]。 對(duì)于既往發(fā)生過(guò)起搏導(dǎo)線或囊袋相關(guān)感染的患者來(lái)說(shuō),即使進(jìn)行囊袋清創(chuàng)或起搏導(dǎo)線拔除,并重新植入有導(dǎo)線的起搏系統(tǒng),其再次發(fā)生起搏器相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)也較一般人群顯著增高[6]。 此外,起搏器電極導(dǎo)線被血栓包裹時(shí),還可能引發(fā)上腔靜脈閉塞,進(jìn)而導(dǎo)致上腔靜脈阻塞綜合征[11]。

除了起搏器囊袋及導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥外,傳統(tǒng)有導(dǎo)線起搏器植入后,要求患者植入側(cè)肢體在相對(duì)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)限制運(yùn)動(dòng)。 這可能導(dǎo)致肌肉萎縮或肌肉關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)植入側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)異常,對(duì)患者生活質(zhì)量帶來(lái)潛在影響[12-13]。 此外,對(duì)于左側(cè)上腔靜脈永存的患者來(lái)說(shuō),通過(guò)常規(guī)路徑植入傳統(tǒng)起搏器可能較難實(shí)現(xiàn),因此增加了手術(shù)難度[14]。

2 無(wú)導(dǎo)線起搏器的誕生及演進(jìn)

鑒于傳統(tǒng)起搏器存在的一些弊端,無(wú)導(dǎo)線起搏器(leadless pacemaker, LPM)應(yīng)運(yùn)而生。 由于LPM采用高度集成化設(shè)計(jì),將傳統(tǒng)起搏器的脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線合二為一,長(zhǎng)度僅為數(shù)厘米,因此,實(shí)現(xiàn)了整個(gè)起搏器系統(tǒng)全部置入心腔內(nèi)的目標(biāo)[15-17]。然而,LPM 從誕生直至獲批應(yīng)用于臨床的過(guò)程并非一帆風(fēng)順。 早在1970 年,就有高瞻遠(yuǎn)矚者意識(shí)到傳統(tǒng)起搏器的局限性,并嘗試經(jīng)靜脈在實(shí)驗(yàn)犬心腔內(nèi)植入電極與脈沖發(fā)生器整合的起搏器,即LPM 的雛形[18]。 此后,陸續(xù)有學(xué)者進(jìn)行過(guò)LPM 的研發(fā)和相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[19],但距離將其應(yīng)用于臨床仍相去甚遠(yuǎn)。

真正限制LPM 研究進(jìn)展的“卡脖子”問(wèn)題主要有兩個(gè):一是LPM 本身,二是LPM 遞送系統(tǒng)。 近年來(lái),隨著生物醫(yī)學(xué)及工程學(xué)相關(guān)領(lǐng)域日新月異的發(fā)展,上述兩大難題得以攻克,推動(dòng)了可用于人體的LPM 的誕生。 LPM 系統(tǒng)設(shè)計(jì)主要有兩種思路:一種是將脈沖發(fā)生器與起搏電極相分離,即皮下植入脈沖發(fā)生器及信號(hào)發(fā)射器,并于心腔內(nèi)植入含有信號(hào)接收器的無(wú)導(dǎo)線電極(由于這種LPM 目前臨床應(yīng)用有限,因此不在本文討論范疇);另一種是將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線結(jié)合為一體,并完整植入心腔(此為本文重點(diǎn)討論對(duì)象)。

作為當(dāng)代LPM 的先驅(qū)產(chǎn)品,2012 年圣猶達(dá)(St.Jude)公司生產(chǎn)的Nanostim LPM[20],以及2013 年美敦力(Medtronic)公司開(kāi)發(fā)的Micra 經(jīng)皮起搏系統(tǒng)(TPS)的面世,使LPM 的臨床應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)[16,21-23]。此外,由波士頓科學(xué)公司研發(fā)的mCRM 系統(tǒng)將皮下植入式除顫器(S-ICD)和Empower 模塊化起搏系統(tǒng)(MPS)相結(jié)合的設(shè)計(jì),在滿足心臟起搏基本需求的同時(shí),還能在室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)起到抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)的作用[24],為L(zhǎng)PM 的研發(fā)提供了新的思路。

圣猶達(dá)公司的LPM 產(chǎn)品Nanostim 于2013 年通過(guò)CE 認(rèn)證,它長(zhǎng)4.14 cm、寬0.59 cm,重約2 g,起搏模式為VVI/VVIR。 然而,該LPM 產(chǎn)品在植入人體后的隨訪中,被記錄到多例提前出現(xiàn)的電池耗竭或按鈕脫落等不良事件[25],因此已被強(qiáng)制退出市場(chǎng)。 隨后,圣猶達(dá)公司在Nanostim 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良升級(jí)后推出的Aveir 起搏器,不僅克服了Nanostim 原有的產(chǎn)品缺陷,更是突破性地在右心房和右心室各植入了一個(gè)LPM,二者通過(guò)無(wú)線通信實(shí)現(xiàn)了雙腔起搏功能,從而達(dá)到了房室同步性,拓寬了LPM 的應(yīng)用領(lǐng)域[26-27]。 目前,Aveir 起搏器已通過(guò)美國(guó)食品藥品管理局(FDA)獲批海外上市,但尚未獲得我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局審批的上市資格。值得一提的是,Aveir 起搏器的心臟固定方式為螺旋式,類似于主動(dòng)電極,必要時(shí)可以通過(guò)移除系統(tǒng)取出。

另一款由美敦力公司研發(fā)的第一代LPM,即Micra VR 起搏器,長(zhǎng)度僅為20 余毫米,重量?jī)H2 g。由于它外觀小巧、身體輕盈,因此又被稱為“膠囊起搏器”。 此外,Micra VR 起搏器能夠兼容3.0 T 磁共振,即使在起搏依賴的情況下,電池預(yù)期壽命也可達(dá)12 年之久。 Micra VR 起搏器分別于2015、2016和2019 年在歐盟、美國(guó)和中國(guó)上市,其起搏模式同樣為VVI/VVIR,并且具有頻率應(yīng)答和自動(dòng)閾值管理等功能。 2020 年,第二代美敦力LPM,即Micra AV 也獲批上市。 與第一代相比,Micra AV 的優(yōu)勢(shì)在于一方面降低了功耗,并增加了電池容量,從而使起搏器壽命得以延長(zhǎng);另一方面,通過(guò)算法升級(jí),其加速度傳感器能夠分析心房的機(jī)械運(yùn)動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)改變,達(dá)到感知心房活動(dòng)的目的,從而實(shí)現(xiàn)VDD 雙腔起搏模式。 因此,對(duì)于存在房室阻滯的心動(dòng)過(guò)緩患者而言,Micra AV 可以改善其房室同步性[28-32]。 Micra 系列LPM 通過(guò)4 個(gè)鎳鈦諾(Nitinol)固定翼固定在心肌上,其原理類似于被動(dòng)電極,因此,Micra 起搏器長(zhǎng)期植入體內(nèi)后,一般無(wú)法通過(guò)介入手段移除。 Micra AV 于2022 年獲批在國(guó)內(nèi)上市,目前Micra 系列LPM 的全球累計(jì)植入量已超過(guò)10 萬(wàn)例[17,33-34]。

3 LPM 相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

通過(guò)總結(jié)和比較LPM 相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)單腔起搏的歷史臨床數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)既往臨床應(yīng)用的兩種LPM 產(chǎn)品(Micra 和Nanostim)顯示出相似的并發(fā)癥,且主要與植入手術(shù)相關(guān),包括心臟穿孔、器械脫位和股動(dòng)脈血管穿刺部位并發(fā)癥。 與傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈單腔起搏器相比,既往研究中觀察到LPM 短期并發(fā)癥的發(fā)生率略高(4.1%vs.4.8%)。 LPM 的并發(fā)癥發(fā)生率受植入者學(xué)習(xí)曲線的影響。 LPM 的長(zhǎng)期臨床終點(diǎn)數(shù)據(jù)尚未獲得,有待進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)(包括長(zhǎng)期隨訪)驗(yàn)證,并將其與傳統(tǒng)起搏系統(tǒng)直接進(jìn)行隨機(jī)比較,以明確這些無(wú)導(dǎo)線起搏系統(tǒng)的臨床作用。

盡管目前LPM 僅限于右心室起搏,但隨著未來(lái)先進(jìn)的多部件通信系統(tǒng)的研發(fā),無(wú)導(dǎo)線起搏治療的潛在受益群體有望擴(kuò)展到更大范圍[35]。 2015 年一項(xiàng)針對(duì)LPM 的早期探索性臨床研究發(fā)表,其預(yù)設(shè)的安全性目標(biāo)是無(wú)意外嚴(yán)重不良器械事件發(fā)生率＞85%,預(yù)設(shè)的有效性目標(biāo)為0.24 ms 脈沖寬度下3個(gè)月平均起搏奪獲閾值＜2 V;該研究共納入了140例來(lái)自11 個(gè)國(guó)家、23 個(gè)中心的患者,起搏指征為房室阻滯(66%)或竇房結(jié)功能障礙(29%)[22]。 研究中未發(fā)生非預(yù)期的嚴(yán)重不良器械事件,共發(fā)生30 起與LPM 器械系統(tǒng)或手術(shù)相關(guān)的不良事件,大多數(shù)是一過(guò)性心律失?；蚬伸o脈入路并發(fā)癥。 接受3 個(gè)月隨訪的60 例患者中,平均起搏閾值(0.51 ±0.22) V,無(wú)閾值≥2 V 的情況發(fā)生,符合有效性終點(diǎn);平均感知(16.1 ±5.2) mV,阻抗(650.7 ±130) Ω,因此該項(xiàng)評(píng)估初步證實(shí)了LPM 的安全性和有效性[22]。

2016 年發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)Micra VR 的單臂前瞻性臨床研究納入了725 例有單腔起搏器植入適應(yīng)證的患者,其中有719 例(99.2%)成功植入Micra VR[36]。 主要安全性終點(diǎn)(即無(wú)器械相關(guān)或手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥)發(fā)生率的Kaplan-Meier 估計(jì)值為96.0%(P＜0.001); 725 例患者中有25 例發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥。 達(dá)到主要療效終點(diǎn),即6 個(gè)月時(shí)起搏奪獲閾值較低且穩(wěn)定(脈沖寬度0.24 ms 時(shí),起搏奪獲閾值≤2.0 V,較植入時(shí)增加≤1.5 V)的患者占98.3%(P＜0.001)。 研究者通過(guò)事后分析,對(duì)主要并發(fā)癥的發(fā)生率與6 項(xiàng)既往研究中的2 667 例經(jīng)靜脈起搏器植入患者的對(duì)照隊(duì)列進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,經(jīng)導(dǎo)管起搏器組患者的主要并發(fā)癥明顯減少(HR=0.49)[36]。 該隊(duì)列進(jìn)一步隨訪至12 ～24 個(gè)月,結(jié)果顯示12 個(gè)月時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為96.0%(P＜0.000 1)。 植入后12 個(gè)月內(nèi),Micra患者(n=726)的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)靜脈起搏器患者低48%。 按不同年齡、性別和合并癥分組的亞組中,Micra VR 患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均低于經(jīng)靜脈起搏器患者。 此外,24 個(gè)月內(nèi)Micra VR 表現(xiàn)出了出色的電池性能,預(yù)計(jì)電池壽命為12.1 年[37]。一項(xiàng)LPM 與傳統(tǒng)起搏器的真實(shí)世界研究結(jié)果提示,在納入的1 817 例患者中有1 801 例(99.1%)成功植入LPM,12 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%,植入后12 個(gè)月LPM 植入患者的主要并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)靜脈起搏器患者低63%[28]。 該研究中發(fā)生了3 例與手術(shù)相關(guān)的感染,但均不需要通過(guò)取出LPM進(jìn)行干預(yù),也沒(méi)有出現(xiàn)電池或遙測(cè)問(wèn)題;在植入后的12 個(gè)月內(nèi),LPM 的起搏閾值較低且穩(wěn)定[28]。 另一項(xiàng)研究比較了LPM 和傳統(tǒng)經(jīng)靜脈VVI 起搏器植入的安全性和療效,結(jié)果表明,在15 408 例患者中,兩組校正后的急性并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.7%vs.7.4%,P=0.49)[30]。 與植入經(jīng)靜脈VVI 起搏器的患者相比,植入無(wú)導(dǎo)線VVI 起搏器的患者6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率較低。 此外,該研究中LPM 組患者合并終末腎臟病或其他嚴(yán)重慢性疾病的比例較高,由于這些情況本身就增加了起搏器植入后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),因此也更凸顯了LPM 在安全性上的優(yōu)勢(shì)[30]。 EL-CHAMI 等[29]對(duì)上述研究隊(duì)列延長(zhǎng)了隨訪時(shí)間,比較了無(wú)導(dǎo)線VVI 和經(jīng)靜脈VVI 起搏器植入患者的2 年后再次介入治療、慢性并發(fā)癥和全因死亡率等,發(fā)現(xiàn)與經(jīng)靜脈VVI 起搏器植入患者相比,無(wú)導(dǎo)線VVI 起搏器植入患者的再干預(yù)率和慢性并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低,而全因死亡率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 還有一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)了LPM的安全性和有效性,同樣證實(shí)了LPM 的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,且植入后1 年內(nèi)起搏參數(shù)良好[38]。CROSSLEY 等[39]利用美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)對(duì)LPM 植入者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3 年的隨訪,研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)VVI 起搏器植入患者(n=10 212)相比,LPM(Micra VR)植入患者(n=6 219)的慢性并發(fā)癥發(fā)生率降低32%,再干預(yù)率降低41%,并且LPM 患者的感染率顯著降低,心力衰竭住院率略有下降。 該研究結(jié)果證實(shí)了此前報(bào)道的LPM 相關(guān)短期優(yōu)勢(shì)持續(xù)存在,并能夠在中長(zhǎng)期隨訪中繼續(xù)維持。 最近,BREEMAN等[40]在一項(xiàng)真實(shí)世界隊(duì)列研究中共納入179 例LPM 植入患者,評(píng)價(jià)LPM 的安全性和有效性,經(jīng)5年隨訪,共發(fā)生41 例嚴(yán)重并發(fā)癥,5 年主要并發(fā)癥發(fā)生率4%,且患者的起搏奪獲閾值始終維持在較低水平。 該研究提示,LPM 的長(zhǎng)期主要并發(fā)癥發(fā)生率較低,且起搏奪獲閾值穩(wěn)定。

LPM 對(duì)于有起搏適應(yīng)證的成人患者是一種安全、有效的選擇,也是兒科患者和先天性心臟病患者的替代治療方案之一,原因是這些患者不適合重復(fù)胸骨切開(kāi)術(shù)、胸廓切開(kāi)術(shù)或經(jīng)靜脈系統(tǒng)起搏治療。 近期,SHAH 等[41]開(kāi)展了一項(xiàng)有關(guān)Micra 在兒童中應(yīng)用的真實(shí)世界研究,共納入了62 例成功植入LPM 的患兒,平均(15.0 ±4.1)歲,其中有20 例(32%)先天性心臟病患兒。 LPM 植入時(shí),患兒平均體重(55 ±19)kg,包括8 例≤8 歲且體重≤30 kg 的患兒。 LPM 的植入路徑分別為經(jīng)股靜脈(n=55,87%)和頸內(nèi)靜脈(n=8,12.6%),平均隨訪(9.5 ±5.3)個(gè)月,共發(fā)生了10 例(16%)并發(fā)癥,包括1 例心臟穿孔或心包積液、1 例非閉塞性股靜脈血栓和1例因閾值升高而行LPM 更換。 患兒中無(wú)死亡或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,LPM 的閾值、R 波感知、起搏阻抗等參數(shù)均保持穩(wěn)定。 該研究表明,通過(guò)經(jīng)股靜脈和頸內(nèi)靜脈入路植入LPM 的成功率較高,電氣參數(shù)穩(wěn)定,嚴(yán)重并發(fā)癥罕見(jiàn),但仍需長(zhǎng)期的前瞻性研究來(lái)證實(shí)LPM 在這一特定人群中的安全性和有效性[41]。

雖然以Micra VR 為代表的LPM 可以解決傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器治療中與導(dǎo)線及囊袋相關(guān)的并發(fā)癥,但目前LPM 僅能進(jìn)行單腔心室起搏,無(wú)法實(shí)現(xiàn)房室順序起搏,不能保證房室同步性,在僅發(fā)生房室阻滯而心房電活動(dòng)正常的患者中,其應(yīng)用也受到限制。 近年發(fā)表的MARVEL 2 研究通過(guò)對(duì)Micra VR進(jìn)行算法升級(jí),使LPM 能夠提供心房跟蹤(VAT)的起搏模式[31]。 該起搏器具有自動(dòng)增強(qiáng)的基于加速度傳感器的算法,可提供房室同步起搏。 該研究納入了來(lái)自12 個(gè)中心的40 例存在竇性心律和完全性房室阻滯的患者,通過(guò)對(duì)他們已經(jīng)植入的Micra VR起搏器進(jìn)行基于加速度傳感器的算法升級(jí)后,靜息下算法升級(jí)組的房室同步性≥70%的患者比例顯著高于未升級(jí)組(95%vs.0),房室同步起搏的平均百分比從26.8%提高至89.2%[31]。 在所有患者中,VDD 起搏期間未報(bào)告過(guò)感知誘導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速暫?；虬l(fā)作。 該研究表明,在植入無(wú)導(dǎo)線心室起搏器的竇性心律和房室阻滯患者中,基于加速度傳感器的心房感知和自動(dòng)增強(qiáng)算法顯著改善了房室同步性[31]。 具有房室同步算法的LPM(Micra AV)為具有VDD 起搏適應(yīng)證的患者提供了新的器械治療選擇,然而目前關(guān)于其性能的證據(jù)僅限于幾項(xiàng)小規(guī)模的觀察性研究。近期發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析研究納入了8項(xiàng)已發(fā)表的研究,共計(jì)464 例受試者,通過(guò)分析整合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),Micra AV 植入患者的房室同步比例達(dá)78.9%(95%CI71.9% ～86.0%);經(jīng)程控優(yōu)化后,房室同步性顯著提高了11.3%[42]。

關(guān)于LPM 在保證房室同步性方面,Micra AV 提供了VDD 起搏模式的解決方案,但該方案對(duì)于竇房結(jié)功能異常(如竇性停搏或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩)患者作用有限。 因此,實(shí)現(xiàn)心房—心室順序起搏仍是LPM 的重要目標(biāo)。 2018 年BEREUTER 等[43]提出了一種雙腔LPM 原型,即分別在右心室和右心房各植入一枚LPM,并通過(guò)高能效的體內(nèi)無(wú)線通信,成功地實(shí)現(xiàn)了在體房室順序雙腔起搏的目標(biāo)。 在此原型機(jī)的基礎(chǔ)上,研究人員后續(xù)采用大動(dòng)物進(jìn)行了相關(guān)臨床前研究,證明了雙腔LPM 可以通過(guò)無(wú)線通信實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的房室順序起搏[44-45]。 近期公布的一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂臨床研究共納入了190 例有竇房結(jié)功能障礙的患者和100 例房室阻滯患者[26]。該研究評(píng)價(jià)了由雅培公司研發(fā)的雙腔LPM(Aveir DR)的安全性和有效性,主要安全性終點(diǎn)是有無(wú)植入器械相關(guān)并發(fā)癥;主要有效性終點(diǎn)是3 個(gè)月時(shí)的心房閾值和感知情況,次要有效性終點(diǎn)是患者3 個(gè)月時(shí)房室同步性≥70%。 該研究中有29 例患者共發(fā)生35 起器械或手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件;90.3%的患者達(dá)到主要安全性終點(diǎn),90.2%的患者達(dá)到了主要有效性終點(diǎn),平均心房奪獲閾值(0.82 ±0.70) V,平均P 波感知(3.58 ±1.88) mV;97.3%的患者達(dá)到次要有效性終點(diǎn)。 該研究證實(shí)了雙腔LPM(Aveir DR)短期(3 個(gè)月)植入的安全性和有效性[26]。 隨著無(wú)線通信技術(shù)在2 個(gè)及以上LPM 間的應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí),未來(lái)LPM 可能進(jìn)一步滿足CRT 等臨床應(yīng)用場(chǎng)景的需求。

4 LPM 在我國(guó)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

Micra 系列LPM 目前在我國(guó)大陸地區(qū)的累計(jì)植入量為9 000 例左右,目前已有超過(guò)600 家醫(yī)院開(kāi)展了LPM 植入術(shù),接受LPM 植入患者的年齡從11歲到100 歲不等,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%,目前尚無(wú)LPM 植入相關(guān)死亡病例的報(bào)道[46-47]。 2020 年梁靜等[48]發(fā)表了一項(xiàng)小樣本單中心臨床研究,旨在探討LPM 的實(shí)用性和安全性,結(jié)果顯示,LPM 的閾值、R 波感知和阻抗與基線相比,隨訪1 ～3 個(gè)月后無(wú)明顯變化;3 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥、心臟積液或穿孔、脫位或感染。 該研究提示LPM 植入術(shù)具有較高的植入成功率和良好的安全性,起搏閾值較低且穩(wěn)定[48]。 多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)了LPM 與傳統(tǒng)VVI 起搏器相比,在安全性上優(yōu)勢(shì)顯著。 近期,北京安貞醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一項(xiàng)研究,探討首次植入起搏器患者術(shù)后生活質(zhì)量[49]。 該研究納入了112 例患者,其中LPM 植入50 例,傳統(tǒng)起搏器植入62 例;通過(guò)比較術(shù)后患者1、3 和12 個(gè)月的生活質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)LPM 植入患者生活質(zhì)量評(píng)分更高,且更少發(fā)生手術(shù)相關(guān)的不適或不良情緒,術(shù)后活動(dòng)受限情況也較少[49]。

以上研究結(jié)果表明,LPM 具有以下優(yōu)勢(shì):①避免了囊袋及導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低;②適用于無(wú)上腔靜脈路徑及反復(fù)起搏系統(tǒng)感染的患者;③不影響患者的肢體活動(dòng)及美觀,治療體驗(yàn)更佳。 然而,由于我國(guó)目前獲批上市的LPM 無(wú)心房起搏功能,且尚無(wú)具有左心室起搏功能的LPM 問(wèn)世,因此現(xiàn)有的LPM 可能引起房室不同步以及左右心室收縮不同步。

鑒于LPM 在我國(guó)的臨床應(yīng)用尚處于起步階段,而未來(lái)發(fā)展?jié)摿薮?2022 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合撰寫并發(fā)布了《無(wú)導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2022)》[47],以更好地指導(dǎo)LPM植入的臨床實(shí)踐。 根據(jù)專家共識(shí),以下情況推薦植入LPM:①存在傳統(tǒng)起搏器植入路徑異常的患者;②反復(fù)起搏系統(tǒng)感染及感染性心內(nèi)膜炎患者;③終末期腎病及血液透析患者;④其他臨床情況或合并疾病導(dǎo)致患者植入傳統(tǒng)起搏器特別困難,或是極易發(fā)生并發(fā)癥。 此外,以下情況應(yīng)考慮LPM 植入:①起搏系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者(包括但不限于長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑、反復(fù)全身性感染、高齡、多種嚴(yán)重合并癥、糖尿病、腎功能不全、重度消瘦、囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)高、嚴(yán)重皮膚疾病、認(rèn)知功能下降等);②永久或持續(xù)性心房顫動(dòng),預(yù)期心室起搏比例低的患者;③間歇性二度及高度房室阻滯、竇性停搏或竇房阻滯、預(yù)期心室起搏比例低的患者。 以下情況可以考慮植入LPM:①二度及以上房室阻滯、預(yù)期心室起搏比例高(≥40%)的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常患者;②存在竇房結(jié)功能障礙的高齡或活動(dòng)量少的患者;③因個(gè)人偏好(職業(yè)、運(yùn)動(dòng)、美觀或其他原因)要求植入LPM 的患者。 存在下述情況者,不應(yīng)選擇LPM:①持續(xù)性癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(DDDR);②需要高活動(dòng)耐量的持續(xù)高度或三度房室阻滯(DDD);③預(yù)期心室起搏比例高(≥40%)且伴L(zhǎng)VEF 降低者,或心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)大(左心室增大或左束支阻滯等,CRT/希浦系統(tǒng)起搏);④收縮性心力衰竭(LVEF ＜35%),伴或不伴起搏適應(yīng)證(ICD/CRT/希浦系統(tǒng)起搏);⑤三尖瓣金屬瓣置換術(shù)后、永久性下腔靜脈濾器植入術(shù)后,或下腔靜脈路徑異常;⑥傳統(tǒng)起搏器電池耗竭的患者(若無(wú)特殊原因,一般不考慮植入LPM);⑦心臟抑制型或混合型的血管迷走性暈厥患者(應(yīng)選擇可提供高頻率起搏干預(yù)功能的DDD 雙腔起搏器)。 盡管該共識(shí)的發(fā)布對(duì)LPM 植入具有重要指導(dǎo)意義,但其中關(guān)于LPM 適應(yīng)證的推薦仍然不可能涵蓋所有患者以及所有情況,因此,在LPM 和傳統(tǒng)起搏器之間進(jìn)行選擇時(shí),應(yīng)綜合考慮患者的心律失常類型、基礎(chǔ)心臟疾病、心功能情況、心臟大小以及預(yù)期心室起搏比例等因素,個(gè)體化評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)獲益比,并關(guān)注起搏模式以外的獲益,經(jīng)與患者及家屬充分溝通后,選擇合適的起搏器和起搏方式。

根據(jù)本中心植入Micra 系列LPM 積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),首先需排除嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者;其次,進(jìn)一步從患者發(fā)生起搏依賴的可能性、心臟功能、是否有心房起搏需求、患者個(gè)人意愿及其經(jīng)濟(jì)承受能力等方面進(jìn)行綜合評(píng)估;最終決定是否為患者植入LPM。

5 小結(jié)與展望

LPM 是緩慢性心律失?；颊叩奶娲云鸩委煼桨?。 作為心臟起搏發(fā)展史上里程碑式的變革和進(jìn)步,LPM 無(wú)論是從電子元器件的顛覆性創(chuàng)新到植入術(shù)式的根本性改變,還是從易化的術(shù)后管理(從根本上避免了囊袋及導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥)到患者的術(shù)后感受(無(wú)明顯切口且術(shù)后無(wú)需限制活動(dòng))等,皆與傳統(tǒng)起搏療法迥異。 由于LPM 植入不再需要電極導(dǎo)線和發(fā)生器囊袋,因此可以有效避免傳統(tǒng)起搏系統(tǒng)諸多潛在的并發(fā)癥,如電極導(dǎo)線斷裂、導(dǎo)線相關(guān)感染或囊袋感染,而后者正是經(jīng)靜脈起搏器植入術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

我國(guó)LPM 的臨床應(yīng)用目前尚處在初級(jí)階段,但植入量正迅速增大,因此,LPM 在我國(guó)未來(lái)發(fā)展前景良好。 鑒于LPM 的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),我們不難預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期的安全性和有效性。 隨著時(shí)間的推移, 相信LPM會(huì)逐漸得到更廣泛的應(yīng)用。 此外,近年來(lái)以希浦系統(tǒng)起搏為代表的生理性起搏技術(shù)方興未艾,未來(lái)基于LPM 實(shí)現(xiàn)左束支區(qū)域起搏或許是一個(gè)重要的研究方向。