MRI不同成像序列在肛周膿腫診斷和分型中的應(yīng)用效果分析

朱 娜，王瑞昕

（1.甘肅省慶陽市人民醫(yī)院影像中心，甘肅 慶陽 745000；2.甘肅省慶陽市中醫(yī)院放射科，甘肅 慶陽 745000）

肛管是消化道的終末段，與直腸及肛門相連，周圍環(huán)繞內(nèi)、外括約肌收縮封閉肛門，肛管和肛周區(qū)域血管及神經(jīng)豐富，坐骨直腸窩、直腸周圍間隙富含結(jié)締組織，好發(fā)多種疾病，最常見肛周膿腫和肛瘺[1]，近年來由于人們久坐習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)影響，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。肛周膿腫發(fā)病因素主要有感染因素、性激素因素、免疫因素等，其中最關(guān)鍵因素為感染，感染灶多來自肛竇腺，肛腺開口于齒狀線部肛竇，肛竇開口向上，糞便崁頓極易堵塞肛腺開口，致引流不暢，感染灶易向肛周直腸間隙疏松的脂肪結(jié)締組織擴(kuò)散，在肛周、直腸周圍間隙形成膿腫，未突破皮膚形成瘺道[2]，未形成外瘺口。

肛周膿腫以肛周皮下膿腫和坐骨直腸窩膿腫最常見，與肛瘺是同一疾病的不同階段，肛周膿腫腫為急性期，發(fā)病急、發(fā)病率高，若未采取及時(shí)診治，導(dǎo)致肛管直腸與肛門皮膚相通的肉芽腫性管道，形成肛瘺，是肛周膿腫后期，30%～70%的肛周膿腫患者伴發(fā)肛瘺，一般具有肛周膿腫自行破潰或切開排膿病史。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、分泌物、破潰后流膿水等，遷延不愈，且治療困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

肛管的影像檢查方法較多，臨床主要采取肛門指診對(duì)肛周膿腫患者進(jìn)行判斷及評(píng)估，黏膜下瘺以及硬結(jié)為肛周膿腫中比較常見的體征，如果僅采取該方式往往無法對(duì)患者的內(nèi)口定位進(jìn)行探查，只能由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行判斷，因此，必須采取其他的檢查方式提升患者的診斷率[3]。直腸鏡檢可以觀察肛管腔內(nèi)情況，但無法了解管壁及管壁外的情況；腔內(nèi)超聲可以觀察管壁外情況，能對(duì)肛周膿腫進(jìn)行顯示，并對(duì)肛瘺內(nèi)口位置進(jìn)行辨別，還可以明確瘺管主支的具體走行及支管的具體數(shù)目，但不能對(duì)深部膿腫進(jìn)行顯示，不能區(qū)分炎性病變和纖維組織；以上均為侵入性檢查，由于患者疼痛劇烈，無法耐受。CT檢查能夠直接顯示肛管及肛周結(jié)構(gòu)，但不能分辨肛管管壁結(jié)構(gòu)、且存在電離輻射，對(duì)分辨肉芽腫性瘺管、括約肌以及盆底肌肉的纖維化存在困難。目前MRI檢查已作為肛管和肛周病變首選的影像學(xué)檢查方法，以多參數(shù)、多序列、多方位成像、無輻射和軟組織分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，清晰顯示肛門直腸周圍膿腫、瘺管并描述肛門括約肌復(fù)合體而逐漸成為肛周膿腫、肛瘺術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，并能對(duì)肛周膿腫預(yù)后再評(píng)價(jià)，提高患者的生活質(zhì)量。本文正是基于此，通過與腔內(nèi)超聲進(jìn)行對(duì)比，對(duì)MRI不同成像序列在肛周膿腫的診斷和分型中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究以及分析，現(xiàn)詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2018年9月—2020年10月在甘肅省慶陽市人民醫(yī)院治療期間診斷為肛周膿腫的90例患者，使用隨機(jī)法分組將患者分成對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡范圍在20～65歲間；②患者經(jīng)過診斷之后均為美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ或者Ⅱ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在人類免疫缺陷病毒感染的患者；②存在凝血功能異常的患者；③存在嚴(yán)重惡性腫瘤的患者；④存在肝腎功不全疾病的患者；⑤存在嚴(yán)重的心腦血管疾病的患者；⑥存在精神疾病的患者。對(duì)照組當(dāng)中有23例男患者和22例女患者，年齡范圍在22～63歲，平均年齡為（42.38±5.63）歲。觀察組當(dāng)中有24例男患者和21例女患者，年齡范圍在23～65歲，平均年齡為（43.55±5.42）歲。2組中患者的基礎(chǔ)性資料經(jīng)過對(duì)比分析后無意義（P＞0.05），可實(shí)施研究分析。本次研究當(dāng)中的所有患者均已經(jīng)通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，簽署完成書面的研究知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組中患者采取超聲檢查方式，在患者實(shí)施檢查之前必須清理其腸道，可對(duì)患者進(jìn)行灌腸，之后檢查患者肛門周圍情況，叮囑患者保持左側(cè)臥位姿勢(shì)，觀察患者肛門周圍是否存在紅腫、破口等異常情況。在探頭上涂抹醫(yī)用超聲耦合劑，并且套上一次性避孕套，之后將其輕輕推入患者肛門當(dāng)中，在推入過程中必須對(duì)準(zhǔn)方向，并且緩慢進(jìn)入；確認(rèn)好患者的病灶位置，在二維成像條件下實(shí)施，及時(shí)調(diào)整伸縮范圍，之后獲得患者的病灶立體成像模塊，在三維條件下執(zhí)行；為了更好的對(duì)患者直腸肛管范圍進(jìn)行確定，可以將探頭進(jìn)行緩慢的上下撬動(dòng)。

觀察組中患者實(shí)施MRI檢查，檢查所采取的儀器為3.0T，患者進(jìn)行檢查之前“不喝、不清、不灌”，不做臨床干預(yù)，尤其不要將膿液擠凈后檢查，盡量保持腸道及肛管自然狀態(tài)；檢查前禁食4 h，對(duì)于疼痛劇烈的患者予以鎮(zhèn)痛，以減少運(yùn)動(dòng)偽影；叮囑患者保持仰臥位，首先需要判斷患者的肛管結(jié)構(gòu)相對(duì)位置，在矢狀位T2WI成像的條件下實(shí)施，之后使用冠狀位及軸位，進(jìn)行T1WI、T2WI掃描，增強(qiáng)掃描序列為3DVIBE（快速三維容積式插入法屏氣檢查）序列，分別實(shí)施矢狀位、軸位以及冠狀位掃描[5]；強(qiáng)化對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（國藥準(zhǔn)字H19991368）（Gd-DTPA），劑量為20 mL，使用方式為肘靜脈快速推注，推注速率為每秒2.0 mL。全部病例采用掃描方式為大視野結(jié)合小視野掃描，大視野軸位T2WI序列及軸位T1WI序列、DWI序列，范圍包括髂前上棘平面至肛門皮膚下緣平面，掃描層厚6.0 mm，掃描間距5.0 mm；小視野FS-T2WI斜軸位（垂直于肛管）、斜冠狀位（平行于肛管），掃描層厚4.0 mm，掃描間距3.0 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組當(dāng)中患者的肛瘺主管、肛瘺內(nèi)口、肛門直腸周圍膿腔以及肛瘺主管、支管診斷準(zhǔn)確率和I期治療效果?；颊呓?jīng)過治療之后，其肛周疼痛以及腫脹等癥狀全部消失，波動(dòng)感也消失，沒有創(chuàng)口為顯效；患者經(jīng)過治療之后，其肛周疼痛以及腫脹等癥狀仍然存在，波動(dòng)感情況不顯著，雖然存在創(chuàng)口但是縮小顯著為有效；患者經(jīng)過治療之后，肛周疼痛以及腫脹情況顯著，不存在好轉(zhuǎn)的情況為無效?；颊咧委熆傆行Ц怕蕿轱@效率和有效率相加之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)處理所選擇的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采取描述方式為%，所實(shí)施的檢驗(yàn)方式是χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異極為顯著。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)結(jié)果分析

實(shí)施手術(shù)之后證實(shí)，對(duì)照組中括約肌間膿腫患者有11例，坐骨肛管間隙膿腫患者有27例，肛提肌上方膿腫患者有8例。觀察組中括約肌間膿腫患者有10例，坐骨肛管間隙膿腫患者有25例，肛提肌上方膿腫患者有10例。

2.2 2組患者診斷準(zhǔn)確率對(duì)比

對(duì)照組患者的肛瘺主管、肛瘺內(nèi)口、肛門直腸周圍膿腔以及肛瘺主管、支管診斷準(zhǔn)確率均低于觀察組，組別間數(shù)據(jù)對(duì)比具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組患者肛瘺主管、肛瘺內(nèi)口、肛門直腸周圍膿腔以及肛瘺主管、支管診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[例(%)]

2.3 2組當(dāng)中患者的肛周膿腫I期根治療效對(duì)比

對(duì)照組當(dāng)中患者的臨床治療效果低于觀察組，組別之間數(shù)據(jù)對(duì)比具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 2組當(dāng)中患者的肛周膿腫I期根治療效果對(duì)比[例(%)]

3 討論

首先了解肛周肌肉正常MRI信號(hào)：內(nèi)外括約肌及肛提肌T1WI序列呈稍低信號(hào)，T2WI序列、T2WI脂肪抑制序列示內(nèi)括約肌呈稍高信號(hào)，外括約肌及肛提肌呈等信號(hào)；肛周脂肪組織在T1WI、T2WI序列均呈高信號(hào)，T2WI脂肪抑制序列呈低信號(hào)。MRI掃描序列選擇：T1WI平掃，可顯示盆底解剖，對(duì)比病變部位有參考作用，對(duì)于顯示肛瘺內(nèi)口括約肌不連續(xù)、周圍病變以纖維化瘢痕為主、無膿腫等優(yōu)于T2WI；T2WI三維掃描，軸位根據(jù)括約肌間隙內(nèi)膿腫判斷內(nèi)口位置，可評(píng)估瘺管、膿腫形態(tài)，冠狀位可清晰顯示瘺管穿過括約肌的位置，矢狀位可顯示瘺管數(shù)量及走行方向；壓脂序列對(duì)病變周圍炎性水腫顯示良好，對(duì)膿性分泌物少或無的非活動(dòng)性肛瘺的瘺管顯示不敏感；DWI序列示膿液成分呈高信號(hào)。MRI掃描方位選擇：垂直于肛管的斜軸位和平行于肛管的斜冠狀位，能更充分地顯示肛管結(jié)構(gòu)及周圍病變。

當(dāng)前，MRI技術(shù)在臨床當(dāng)中的應(yīng)用范圍廣泛，對(duì)軟組織具有非常高的分辨率，該技術(shù)的多序列多方位掃描技術(shù)能夠清晰描繪肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可以較好地顯示肛周膿腫和肛門周圍肌肉之間的關(guān)系[6]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)內(nèi)口、膿腔、分支以及瘺管檢查期間，采取自制的可調(diào)節(jié)肛腸水囊之后，均能夠顯示軸位MRI對(duì)比強(qiáng)化、T1WI壓脂以及TIWI、T2WI壓脂序列[7]。對(duì)肛周膿腫患者實(shí)施MRI檢查期間，常使用的成像基礎(chǔ)序列為T1WI、T2WI，出現(xiàn)T1WI低信號(hào)以及T2WI高信號(hào)則判斷存在膿腫情況。對(duì)患者實(shí)施增強(qiáng)掃描能夠?qū)Ω谎┠撃[邊緣進(jìn)行增強(qiáng)，提升患者膿腫顯示概率，同時(shí)還可以對(duì)肛門內(nèi)括約肌進(jìn)行強(qiáng)化。軸位T1WI壓脂增強(qiáng)掃描能夠顯示患者的內(nèi)外括約肌，該方式可以對(duì)坐骨肛管間隙膿腫以及括約肌間膿腫等低位膿腫顯示。冠狀、矢狀位則可以較好地顯示患者的肛提肌，冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)掃描更能明確顯示肛提肌以及恥骨直腸肌，提升患者肛提肌顯示率。

對(duì)治療肛周膿腫患者主要采取手術(shù)的方式，患者的膿腫切口大多和其括約肌切口范圍以及內(nèi)口相關(guān)，因此，在實(shí)施手術(shù)之前必須先找出內(nèi)口并且將其清除[8]。以往主要實(shí)施腔內(nèi)超聲檢查方式對(duì)肛周膿腫進(jìn)行檢查，能夠進(jìn)行橫向切面和縱向切面360°旋轉(zhuǎn)式探查，清楚顯示患者瘺管橫向、縱向間的解剖關(guān)系，具有較高的分辨率和較強(qiáng)的穿透能力，操作便捷、簡(jiǎn)單，能對(duì)肛周膿腫進(jìn)行顯示，并能對(duì)肛瘺內(nèi)口位置進(jìn)行辨別，但是不能對(duì)深部膿腫進(jìn)行顯示，不能區(qū)分炎性病變和纖維組織。

本次研究對(duì)比兩組中患者的肛瘺主管、肛瘺內(nèi)口、肛門直腸周圍膿腔以及肛瘺主管、支管診斷準(zhǔn)確率和I期治療效果之后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者的診斷準(zhǔn)確率低于觀察組，組別之間數(shù)據(jù)對(duì)比具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組當(dāng)中患者的臨床治療效果低于觀察組，組別之間數(shù)據(jù)對(duì)比具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所以腔內(nèi)超聲檢查雖然具有一定的效果，但是依舊沒有MRI檢查方式顯著[9]。在MRI檢查方式上，出現(xiàn)圓形T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)則代表內(nèi)口，軸位T1WI壓脂增強(qiáng)能夠?qū)Ω谎┑膬?nèi)口進(jìn)行強(qiáng)化，使其呈現(xiàn)為環(huán)形，進(jìn)而提升其檢出概率?？傊?，對(duì)肛周膿腫患者采取MRI不同成像序列方式的診斷準(zhǔn)確率更高，主要依賴MRI可以多方位、多序列、多參數(shù)顯示肛周膿腫的大小、位置及肛瘺的形態(tài)、內(nèi)外口、瘺管走行與括約肌的關(guān)系，對(duì)患者后續(xù)臨床治療方案的制定以及預(yù)后效果具有極為重要的價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。