自由體位下羅哌卡因、舒芬太尼在瘢痕子宮再次分娩中的鎮(zhèn)痛效果及安全性

毋琳琳

焦作市婦幼保健院產(chǎn)科三區(qū)，焦作 454000

瘢痕子宮是一種因子宮接受有創(chuàng)手術(shù)后切口處留下的瘢痕，其并非一種病理狀態(tài)，無法自愈或經(jīng)醫(yī)學(xué)消除，剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除、子宮成形術(shù)等均可造成瘢痕子宮，與正常女性相比，此類患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。瘢痕子宮再次妊娠時，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率相對較高，如何降低瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩風(fēng)險、改善母嬰結(jié)局為目前臨床研究的重點［1-2］。此前有學(xué)者指出，與傳統(tǒng)仰臥體位分娩相比，在其宮口全開以及胎頭著冠前指導(dǎo)產(chǎn)婦保持自由體位有利于胎頭旋轉(zhuǎn)、下降，也可促進(jìn)產(chǎn)婦經(jīng)陰道自然分娩，對降低瘢痕子宮患者再次實施剖宮產(chǎn)并降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均有積極意義［3］。目前認(rèn)為指導(dǎo)瘢痕子宮再次妊娠患者進(jìn)行自由體位分娩可一定程度上改善其焦慮、不安等負(fù)面情緒，自由體位可一定程度上緩解患者分娩疼痛，但為實現(xiàn)更加理想的鎮(zhèn)痛效果，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，臨床常會在自由體位下，對瘢痕子宮再次妊娠患者予以短效麻醉藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)［4］?，F(xiàn)階段較為常用的分娩鎮(zhèn)痛藥主要包括羅哌卡因、舒芬太尼等，但多數(shù)學(xué)者對上述兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果及安全性尚存在一定爭議。據(jù)此，為進(jìn)一步優(yōu)化瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩鎮(zhèn)痛方案，本研究主要探討自由體位下應(yīng)用羅哌卡因、舒芬太尼對瘢痕子宮再次分娩的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗。選取2021 年3 月至2022 年3 月期間焦作市婦幼保健院收治的110 例瘢痕子宮再次妊娠患者為研究對象，經(jīng)抽簽法將患者按1∶1 比例分為A、B兩組，每組55 例。A 組患者年齡22～38（30.23±0.16）歲，孕周36～40（38.25±0.13）周，產(chǎn)程：第一產(chǎn)程（13.25±0.12）h、第二產(chǎn)程（1.02±0.33）h；B 組患者年齡23～37（30.11±0.35）歲，孕周37～39（38.14±0.23）周，產(chǎn)程：第一產(chǎn)程（13.11±0.22）h、第二產(chǎn)程（1.01±0.26）h；兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

經(jīng)核實，本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（A202212）

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》［5］瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘢痕厚度均在0.3 cm及以上；③均是首次分娩2 年后再妊娠；④均已知悉此次研究目的及內(nèi)容，均已簽署相關(guān)同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能障礙者；②有出血傾向或凝血功能障礙者；③伴妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓等合并癥者；④麻醉禁忌證者；⑤伴精神、認(rèn)知障礙無法配合研究者；⑥依從性差不愿配合研究者。

2.方法

（1）兩組患者均在第一產(chǎn)程開始時即進(jìn)行自由體位指導(dǎo)，包括站位、坐位、臥位、走動、跪位、趴位或蹲位等，第一產(chǎn)程期間患者可自行選擇或變換不同體位，至宮口全開進(jìn)入第二產(chǎn)程時即帶領(lǐng)患者進(jìn)入產(chǎn)房經(jīng)陰道分娩，可應(yīng)用分娩球、手扶把或小矮凳助產(chǎn)，待胎頭著冠后即引導(dǎo)患者在產(chǎn)床上取跪位、半臥位分娩，于L3～L4 注射3 ml 濃度為1.5%的利多卡因（廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H31 021071；規(guī)格：20 ml∶0.4 g）待回抽無血即可實施分娩鎮(zhèn)痛。

（2）A組經(jīng)穿刺點注入5 ml濃度為0.2%的羅哌卡因（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20 060137；規(guī)格：10 ml∶20 mg），20 min 后根據(jù)鎮(zhèn)痛情況酌情增加或停用藥物并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；B 組經(jīng)穿刺點注入5 ml 濃度為0.5%的舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20 054171；規(guī)格：1 ml∶50 μg），同樣于20 min 后根據(jù)鎮(zhèn)痛情況酌情增加或停用藥物并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

3.觀察指標(biāo)

（1）于鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、60 min、90 min 時采用視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評估兩組患者的疼痛程度，量表滿分10分，7～10 分表示疼痛劇烈、難以忍受，4～6 分表示中度疼痛，1～3 分表示輕微疼痛或無痛［6］；（2）于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后檢測并對比兩組患者的應(yīng)激水平，檢測樣本為外周靜脈血2 ml，統(tǒng)一經(jīng)抗凝、離心后將血清樣本統(tǒng)一送入美國Beckman Coulter 公司提供的AU5800 型全自動生化分析儀中，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測，檢測指標(biāo)包括丙二醛（MDA）以及超氧化物歧化酶（SOD）兩項，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物提供；（3）于分娩后采用新生兒Apgar 評分評估并對比兩組新生兒窒息情況，量表主要包括新生兒膚色、心率、呼吸、肌張力、刺激反應(yīng)能力多個項目，均按0～2 分評分，總分10分，8～10分提示正常、4～7分提示輕度窒息、3分以下提示重度窒息［7］；（4）統(tǒng)計并對比兩組患者的不良預(yù)后，包括產(chǎn)后并發(fā)癥和藥物相關(guān)不良反應(yīng)，并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、宮腔粘連等，藥物相關(guān)不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，行獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者鎮(zhèn)痛后不同時間點的VAS評分比較

在不同分娩鎮(zhèn)痛模式下，兩組鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、60 min、90 min 時的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮(zhèn)痛后不同時間點的VAS評分比較（分，）

表1 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮(zhèn)痛后不同時間點的VAS評分比較（分，）

注：兩組均在自由體位下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，A 組采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛，B組采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛；VAS為視覺模擬疼痛評分量表

2.兩組患者鎮(zhèn)痛前后的應(yīng)激水平比較

兩組患者鎮(zhèn)痛前的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），在不同分娩鎮(zhèn)痛模式下，A 組的MDA 低于B組、SOD 高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮(zhèn)痛前后的應(yīng)激水平比較（）

表2 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者鎮(zhèn)痛前后的應(yīng)激水平比較（）

注：兩組均在自由體位下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，A 組采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛，B組采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛；MDA為丙二醛，SOD為超氧化物歧化酶

3.兩組患者新生兒窒息情況比較

在不同鎮(zhèn)痛模式下，A 組患者新生兒娩出后1 min、5 min、10 min 時的Apgar 評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者的新生兒窒息情況比較（分，）

表3 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者的新生兒窒息情況比較（分，）

注：兩組均在自由體位下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，A 組采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛，B組采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛

4.兩組患者不良預(yù)后發(fā)生率比較

在不同鎮(zhèn)痛模式下，A 組不良預(yù)后發(fā)生率9.09%（5/55）低于B 組21.82%（12/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組瘢痕子宮再次妊娠患者不良預(yù)后發(fā)生率比較[例（%）]

討論

分娩是女性一生中必經(jīng)過程，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道自然分娩具有諸多優(yōu)勢，對母體來說，自然分娩除可很大程度上減輕對產(chǎn)婦身體造成的損傷、促進(jìn)母乳分泌、增強(qiáng)子宮收縮促進(jìn)惡露排出外，對胎兒來說也可顯著增強(qiáng)其免疫力，并促進(jìn)其神經(jīng)功能正常發(fā)育［8］。但臨床多數(shù)產(chǎn)婦因懼怕分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，且自我國開放“二胎”、鼓勵“三胎”以來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率也明顯上升。剖宮產(chǎn)可一定程度上改善高危產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，但其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥也是導(dǎo)致不良預(yù)后發(fā)生的危險因素［9］。瘢痕子宮是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后較常見的并發(fā)癥，對于瘢痕子宮患者來說，其再次妊娠的風(fēng)險較正常產(chǎn)婦會明顯升高。此前有學(xué)者表示，通過產(chǎn)前予以瘢痕子宮產(chǎn)婦自由體位干預(yù)，可有效降低分娩風(fēng)險，并提升產(chǎn)婦舒適度，通過不同體位也可有效促進(jìn)宮頸擴(kuò)張并增強(qiáng)盆底肌力［10］。自由體位可一定程度上緩解分娩疼痛，但未產(chǎn)生更加理想的鎮(zhèn)痛效果，臨床也會在瘢痕子宮產(chǎn)婦自由體位下分娩時實施積極的鎮(zhèn)痛干預(yù)。此前臨床較為常用的分娩鎮(zhèn)痛藥主要為阿片類藥物，但因此藥的安全性可受藥物劑量或輸注速率影響，臨床在予以阿片類藥鎮(zhèn)痛時常會聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)抑制劑。除舒芬太尼這一常用阿片類鎮(zhèn)痛藥外，羅哌卡因在無痛分娩中的應(yīng)用范圍也十分廣泛。舒芬太尼及羅哌卡因均有自身優(yōu)勢及劣勢，臨床關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案也尚未形成統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果顯示，在不同分娩鎮(zhèn)痛模式下，兩組鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、60 min、90 min 時的VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。羅哌卡因為一種硬膜外麻醉常用局麻藥，為首個純左旋體長效酰胺麻醉藥，在進(jìn)行麻醉時也可產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果，且有研究表示，小劑量羅哌卡因可在通過阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果同時避免對運(yùn)動神經(jīng)同時產(chǎn)生阻滯［11］。舒芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，對μ-受體有著較強(qiáng)親合力，可在產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，此藥起效快，一般給藥后幾分鐘內(nèi)即可見效，且其在維持心血管穩(wěn)定以及腦電反應(yīng)方面的效果與芬太尼類藥類似［12］。兩種藥物在瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩鎮(zhèn)痛中均具有顯著效果，但相比之下，A 組在予以羅哌卡因鎮(zhèn)痛后，對應(yīng)MDA低于B組、SOD高于B組（均P＜0.05），提示羅哌卡因?qū)C(jī)體產(chǎn)生的刺激作用更小，安全性更高。相關(guān)藥代動力學(xué)研究指出，羅哌卡因的血藥濃度與劑量成正比，與舒芬太尼相比，羅哌卡因可在芳香羥基的作用下進(jìn)行充分代謝，其經(jīng)尿液的代謝率可達(dá)86%左右，經(jīng)硬膜外注射后的藥理活性較低，不易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)［13］。本研究結(jié)果顯示，A 組在羅哌卡因鎮(zhèn)痛下，新生兒娩出后1 min、5 min、10 min時的Apgar 評分高于B 組（均P＜0.05）。羅哌卡因易于透過胎盤，在胎兒體內(nèi)產(chǎn)生的血漿濃度水平較母體明顯更低，不易導(dǎo)致新生兒窒息［14］。且本研究中，在不同鎮(zhèn)痛模式下，A組不良預(yù)后發(fā)生率9.09%（5/55）低于B 組21.82%（12/55）（P＜0.05），提示經(jīng)硬膜外注射羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可顯著改善瘢痕子宮產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，對降低其產(chǎn)后并發(fā)癥有積極意義，羅哌卡因代謝率高但麻醉效果更強(qiáng)，不易在體內(nèi)殘留，因此也可顯著降低產(chǎn)婦的藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。而舒芬太尼作為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，其藥效也與藥物劑量相關(guān)，盡管此藥不會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫抑制、溶血或組胺釋放，但若未合理控制用藥劑量或輸注速度卻可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肌肉僵直、欣快感、縮瞳或心動過緩等不良反應(yīng)。潘永英等［15］指出，羅哌卡因在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果更佳，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)硬膜外注射羅哌卡因后，產(chǎn)婦不同時間點的疼痛評分顯著低于常規(guī)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的對照組，可在增強(qiáng)子宮肌力同時避免對產(chǎn)婦產(chǎn)時不利影響，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，羅哌卡因與舒芬太尼在自由體位瘢痕子宮再次分娩中的鎮(zhèn)痛效果顯著，但相比之下，羅哌卡因的安全性更高，對減輕產(chǎn)婦應(yīng)激、改善母嬰結(jié)局更具積極作用。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突