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    整體護(hù)理干預(yù)對髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果觀察

    2023-03-21 16:58:32曾麗娟徐桂彬汪慧丹謝清靈黃奕橋蘇鄭明
    關(guān)鍵詞:護(hù)理

    曾麗娟 徐桂彬 汪慧丹 謝清靈 黃奕橋 蘇鄭明

    1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科,廣州 510700;2廣東高校生物靶向診治與康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州 510700

    髓質(zhì)海綿腎是一種腎臟畸形病變,表現(xiàn)為腎鈣質(zhì)沉著或腎結(jié)石、尿酸和濃縮功能失常、髓質(zhì)集合管囊狀病變及尿路感染和腎功能衰竭[1]。通常海綿腎多為散發(fā),但也有家族性病例報(bào)道。海綿腎不多見,但在腎結(jié)石復(fù)發(fā)患者中所占比例不低[2]。該疾病發(fā)病初期一般無明顯臨床癥狀,由于易并發(fā)結(jié)石或感染,因此發(fā)生尿路梗阻、腎絞痛等泌尿系統(tǒng)疾病的可能性較大,并且一部分患者可能并發(fā)高血壓,對患者的預(yù)后產(chǎn)生了不利的影響[3-4]。本次研究以20 例髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染患者作為研究對象,行經(jīng)皮腎鏡取石治療經(jīng)過相關(guān)的整體護(hù)理干預(yù)后均取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    1.臨床資料

    統(tǒng)計(jì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科2018 年12 月至2020 年12 月收治的20 例患者作為研究對象,其中男12例,女8例,年齡12~68歲,平均42歲,均為髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染?;颊哐准?xì)胞計(jì)數(shù)(11.32~20.66)×109/L,尿白細(xì)胞2~4+,尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)350.0~23 120.1 個(gè)/μl,尿細(xì)菌計(jì)數(shù)523.5~6 446.5 個(gè)/μl,其中有10 例患者尿涂片找到革蘭陰性桿菌,2 例患者尿培養(yǎng)有大腸埃希菌;術(shù)前有2 例患者發(fā)熱,體溫37.8~39.2 ℃,白細(xì)胞介素6(IL-6)26~53 ng/L,降鈣素原0.35~0.98 μg/L,1例患者合并糖尿病;3例患者有伴有尿路刺激征癥狀,排尿見有絮狀物;12例患者B超顯示中度積水,8 例輕度積水;4 例患者合并有腎功能不全,肌酐123~477 μmol/L,尿酸420~592 μmol/L。

    2.治療方法

    入院后抽血,尿常規(guī)、尿涂片找真菌細(xì)菌、尿培養(yǎng)檢查,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療,在2~5 d 控制感染情況下在腰麻或全麻及X 光機(jī)定位下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),術(shù)中根據(jù)結(jié)石部位建立通道。20 例患者中8 例行單側(cè)雙通道碎石取石術(shù);6 例患者同時(shí)處理雙腎結(jié)石,一側(cè)腎行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),對側(cè)腎行輸尿管軟鏡取石;6例患者行單側(cè)單通道取石。術(shù)中均取出大部分結(jié)石,有效地減輕了結(jié)石對患者腎臟的負(fù)荷,感染得到控制,解除了梗阻從而改善患者腎功能。

    3.整體護(hù)理干預(yù)

    3.1.術(shù)前護(hù)理 髓質(zhì)海綿腎是先天性疾病,容易反復(fù)發(fā)作腎結(jié)石,引起感染、血尿、腰痛,在臨床不能完全根治[5],在從醫(yī)治療的過程中患者往往對治療缺乏信心,擔(dān)心愈后腎功能損害,出現(xiàn)情緒低落,不愿與人交流。因此對于術(shù)前評估及提前的心理干預(yù)十分重要。

    3.1.1.術(shù)前護(hù)理評估 針對患者都存在的感染癥狀,應(yīng)做好生命體征的監(jiān)測,特別是體溫的變化。遵醫(yī)囑予做好術(shù)前各項(xiàng)檢查,給予抽血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、炎癥2 項(xiàng)、感染4 項(xiàng)、留取尿常規(guī)、尿圖片找真菌細(xì)菌、尿培養(yǎng)檢查。進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估,了解營養(yǎng)狀況,制定飲食計(jì)劃。保持個(gè)人衛(wèi)生,每日喝水2 500 ml左右。本組在術(shù)前有2例患者體溫為37.8~39.2 ℃,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感對腎功能影響小的抗生素藥物治療,20例患者均無藥物不良反應(yīng),術(shù)前生命體征正常,正常飲食。

    3.1.2.術(shù)前心理干預(yù) 由于疾病反復(fù)發(fā)作患者往往情緒低落,對治療缺乏信心,擔(dān)心愈后腎功能損害。護(hù)士通過對患者的評估做好相應(yīng)的心理指導(dǎo),通過日常的溝通交流耐心詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識及健康宣教,定時(shí)復(fù)查可以有效預(yù)防和減少髓質(zhì)海綿腎繼發(fā)鈣化、結(jié)石復(fù)發(fā)、泌尿系感染的發(fā)生,避免腎功能減退。鼓勵患者與同病室患者進(jìn)行交流,緩解自身疾病帶來的擔(dān)憂,穩(wěn)定患者情緒,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    3.1.3.術(shù)前準(zhǔn)備 復(fù)查血常規(guī)和尿的檢查、感染指標(biāo)控制情況,完善術(shù)前檢查,做好腸道、皮膚的準(zhǔn)備,糖尿病患者控制和監(jiān)測好血糖。

    3.2.術(shù)后護(hù)理

    3.2.1.一般護(hù)理 腰麻患者去枕平臥6~8 h,全麻清醒患者可半臥位。予吸氧、心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征變化。

    3.2.2.腎造瘺管護(hù)理 妥善固定腎造瘺管,防止脫出、受壓和扭曲,保持引流通暢。嚴(yán)密觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量,保持引流管固定在位,低于腎造瘺口的位置,對引流膿液多的患者每天更換引流袋,指導(dǎo)每日飲水2 500 ml左右,本組有8 例患者術(shù)后腎造瘺管均引出混濁黃色液體,予更換一次性集尿袋,定時(shí)擠壓引流管避免堵塞,患者2~3 d 后腎造瘺管由混濁液體轉(zhuǎn)為淡黃帶有少量絮狀物液體。繼續(xù)使用敏感抗生素,復(fù)查尿培養(yǎng),了解菌群變化和耐藥情況。2例患者由于感染原因帶腎造瘺管出院,給予出院的居家護(hù)理指導(dǎo)。

    3.2.3.導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后留置導(dǎo)尿管,保持引流通暢,記錄引流液色、質(zhì)、量的改變,定時(shí)擠壓尿管,產(chǎn)生一定壓力,防止小血塊及絮狀物阻塞導(dǎo)尿管。保持會陰部清潔,予每日清洗消毒至少2 次。囑患者多飲水,以產(chǎn)生足夠尿液持續(xù)沖洗尿道,減少感染。本組12 例留置尿管患者術(shù)后第2天拔尿管,另外8例患者術(shù)后5~7 d拔尿管。

    3.2.4.抗生素應(yīng)用的護(hù)理 治療感染的關(guān)鍵是抗生素的合理使用,護(hù)理人員是其使用的執(zhí)行者和監(jiān)督者,輔助醫(yī)師治療時(shí)需謹(jǐn)慎對待,對于少數(shù)劑量不合理、配伍有禁忌、抗菌譜錯誤等醫(yī)囑不正確的情況,及時(shí)向醫(yī)師提出。對于感染患者使用抗生素前應(yīng)配合進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查,如血培養(yǎng)、血常規(guī)、藥敏試驗(yàn)等,做到在使用抗生素之前及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范留取尿培養(yǎng),避免尿液污染影響結(jié)果。本組患者在入院及術(shù)后均有檢查尿常規(guī)、尿涂片找真菌細(xì)菌、尿培養(yǎng)檢查,20 例患者均是按照培養(yǎng)的敏感抗生素進(jìn)行用藥,其中2例發(fā)熱患者進(jìn)行血培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果采用兩聯(lián)抗生素用藥??股氐募皶r(shí)和規(guī)范使用很重要,在抗生素使用過程中做到以下幾點(diǎn)護(hù)理干預(yù):(1)按照藥品說明要求進(jìn)行皮試,確?;颊甙踩?;(2)掌握藥液抽吸技巧,減少藥液的殘留;(3)嚴(yán)格查對制度,防止藥品錯漏情況的發(fā)生;(4)現(xiàn)配現(xiàn)用,嚴(yán)格按照藥物半衰期時(shí)間用藥;(5)使用抗生素后,嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn)、藥物不良反應(yīng),監(jiān)測腎功能;(6)多喝水,加強(qiáng)營養(yǎng);(7)在使用抗生素的同時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題調(diào)整用藥。本組中出現(xiàn)1 例患者食欲欠佳,經(jīng)過調(diào)整飲食計(jì)劃,輸液營養(yǎng)治療,患者3 d后恢復(fù)正常飲食。本組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及藥物影響的腎功能損害。

    3.3.飲食護(hù)理 患者均是腎結(jié)石合并感染,日常消耗較普通人多,術(shù)前根據(jù)患者的飲食習(xí)慣制定飲食計(jì)劃,本組2 例消瘦患者及術(shù)后2 例發(fā)熱患者通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評估,請營養(yǎng)科會診共同制定患者的飲食計(jì)劃,再根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果調(diào)整飲食。本組18 例患者結(jié)石成分分析結(jié)果均為磷酸銨鎂結(jié)石,2 例患者草酸鈣結(jié)石,指導(dǎo)低磷低鈣飲食,鈣攝入<700 mg/d,磷攝入<1 300 mg/d,不宜進(jìn)食牛奶、黃豆、豆腐、動物蛋白、動物內(nèi)臟及腦髓,忌食南瓜子、咖啡、濃茶,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染,保證日飲水量2 000~3 000 ml以增加尿液,降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度,減少晶體沉積,預(yù)防結(jié)石形成或增大。

    3.4.心理護(hù)理 患者由于腎結(jié)石合并感染住院時(shí)間比普通患者長,反復(fù)的感染情緒波動較大,護(hù)理人員應(yīng)耐心與患者溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系[6-8]。對患者積極熱情,耐心細(xì)致以通俗語言解答患者及其家屬對疾病的疑問,主動告知患者病情治療進(jìn)展,給予鼓勵,消除其顧慮,從而提高患者治療配合度,利于術(shù)后的恢復(fù)。本組有1 例患者由于合并糖尿病,家境困難,腎結(jié)石合并腎積膿反復(fù)感染,治療時(shí)間長,出現(xiàn)情緒低落、不言語,經(jīng)過醫(yī)生和護(hù)士的噓寒問暖,關(guān)心患者及家屬,動員病房的其他患者和家屬共同開解患者,以及心理科醫(yī)生的介入和專業(yè)的開導(dǎo),患者可以正常和醫(yī)護(hù)人員溝通,愉快地接受治療和護(hù)理。

    4.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

    4.1.感染性休克 感染性休克為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為0.3%~1.0%[9]。由于患者術(shù)前合并有感染,術(shù)后更容易出現(xiàn)感染性休克。早期的發(fā)現(xiàn)治療極為重要,術(shù)后2~10 h 是感染性休克的多發(fā)時(shí)段[10]。本組術(shù)后3 例患者在術(shù)后返回病房出現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒,1 h 后體溫39.2~39.8 ℃,脈搏 90~122 次/min,血壓82~90/47~58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸頻率22~28 次/min,予建立雙條靜脈通道,繼續(xù)使用術(shù)前培養(yǎng)的敏感抗生素治療,甲強(qiáng)龍40 mg+生理鹽水10 ml 靜脈推注,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果升級使用敏感抗生素,如亞胺培南西司他丁鈉1.0 g+生理鹽水100 ml靜脈輸注,30 滴/min,加強(qiáng)抗感染。予保暖,急查血常規(guī)、腎功能、生化指標(biāo)、感染2項(xiàng),密切關(guān)注患者的意識、尿量、血壓、心率、血氧等指標(biāo)變化情況,做好降溫護(hù)理,保持引流管通暢,預(yù)防逆行感染,定時(shí)擠壓引流管,防止血凝塊、碎石堵塞管腔,保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)[11-13],補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液,調(diào)節(jié)代謝性酸中毒,復(fù)查血、尿培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。2 h 后患者無畏寒、寒戰(zhàn),體溫降至正常,血壓102~110/60~72 mmHg,心率92~98次/min,2 d后患者無發(fā)熱,生命體征正常。

    4.2.血尿 髓質(zhì)海綿腎往往伴有鏡下血尿,肉眼血尿較少見。常因繼發(fā)腎結(jié)石、感染及擴(kuò)張的腎小管脆性增加出現(xiàn)血尿,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性血尿[14]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后都會有不同程度的血尿,隨著術(shù)后的時(shí)間血尿會逐漸轉(zhuǎn)清。本組患者術(shù)后有1 例不同程度的血尿維持了5 d,生命體征正常,腎造瘺管間斷有淡紅色的液體引出,每次30~60 ml,經(jīng)過臥床休息、靜脈輸液、輸注新鮮血漿、營養(yǎng)支持治療,患者腎造瘺管在術(shù)后第6天轉(zhuǎn)清。

    5.出院指導(dǎo)

    本組患者均有留置DJ管,其中有2 例是帶留置腎造瘺管出院。指導(dǎo)患者注意休息,避免劇烈活動,根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果合理調(diào)整飲食,多飲水,每3~6 個(gè)月復(fù)查泌尿系平片、泌尿系彩超、尿常規(guī)。對腎積水、腎功能異常患者,出院后2~4 周復(fù)查腎功能1次,勿使用對腎臟有損害的藥物[15]。帶腎造瘺管出院患者保持引流管固定、在位、通暢,使用一次性集尿袋,7 d 更換1 次腎造瘺管引流袋,出院后1個(gè)月返院復(fù)查拔管,出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿、尿路刺激征明顯、腎造瘺管堵塞或者脫落應(yīng)及時(shí)就診。

    結(jié)果

    20例患者感染控制,血白細(xì)胞均正常,尿培養(yǎng)均未見細(xì)菌,肌酐恢復(fù)到58~312 μmol/L,尿酸320~498 μmol/L,3 例感染性休克患者2 d后生命體征恢復(fù)正常,1例血尿患者5 d后尿液顏色轉(zhuǎn)清,結(jié)石清除率達(dá)到90%,患者好轉(zhuǎn)出院。

    討論

    本組20 例髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石合并感染患者采用經(jīng)皮腎鏡X 光定位碎石取石術(shù)治療,術(shù)前明確診斷,積極控制感染,術(shù)后通過攝尿路平片顯示均取出大部分結(jié)石,2 例患者由于感染帶腎造瘺管出院,1 個(gè)月后返回再行二次手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石患者腎損傷小,安全有效,對合并大型復(fù)雜性腎結(jié)石治療方面具有優(yōu)勢[16-18]。由于此病容易結(jié)石復(fù)發(fā)、感染、血尿、腰痛,且臨床又不能完全根治[19],患者往往情緒低落,擔(dān)心愈后腎功能損害,整個(gè)住院過程心理護(hù)理干預(yù)非常重要,做好術(shù)前護(hù)理評估及術(shù)前護(hù)理干預(yù),及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范留取尿標(biāo)本,術(shù)前合理使用敏感抗生素;術(shù)后給予嚴(yán)密觀察生命體征的變化,繼續(xù)使用敏感抗生素,監(jiān)測腎功能的情況,每日飲水2 500 ml 左右,加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo);做好腎造瘺管和尿管的護(hù)理,避免尿液沉渣和碎石堵塞引流管導(dǎo)致感染加重,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療,防止并發(fā)癥的發(fā)生是患者恢復(fù)的關(guān)鍵[20]。

    海綿腎易并發(fā)結(jié)石或感染,合理使用敏感抗生素,防止并發(fā)癥發(fā)生,耐心心理護(hù)理和整體專科護(hù)理干預(yù)有助于患者早日康復(fù)。

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