術(shù)前共情溝通對(duì)膽結(jié)石擇期手術(shù)患者術(shù)前焦慮及術(shù)后遵醫(yī)行為的影響*

楊學(xué)知 譚 貞 萬(wàn) 波 樊玉玲 母齊鳴

膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，是臨床常見(jiàn)的肝膽疾病，結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥，當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥[1-2]。此外，由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜的慢性刺激，還可能導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生[3]。膽結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹脹、膽囊積液以及黃疸等[4-5]。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅廣大群眾的身體健康[6]。手術(shù)去除結(jié)石是目前臨床治療膽結(jié)石的主要手段，但手術(shù)屬于侵入性操作，對(duì)患者造成的損傷較大，且大多數(shù)患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏正確的認(rèn)識(shí)和全面的了解，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張或恐懼等不良情緒[7-8]，從而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生排斥心理，甚至拒絕進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程和治療效果。隨著當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)院臨床的服務(wù)理念和意識(shí)不斷增強(qiáng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已逐漸被“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式所替代[9]，一系列人性化的臨床干預(yù)策略逐漸成為醫(yī)療服務(wù)體系中必不可少的重要分支。有研究證明，良好的護(hù)患溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)，是保障臨床服務(wù)質(zhì)量、提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度的關(guān)鍵因素[10]。因此，諸多基于護(hù)患溝通的臨床干預(yù)手段逐漸被開(kāi)發(fā)并應(yīng)用于臨床。共情溝通是以“共情”為溝通技能的一種臨床干預(yù)手段，心理學(xué)研究表明，共情是溝通的靈魂，能使兩個(gè)陌生的個(gè)體做到換位思考、感同身受、平等的交流[11-12]。因此，共情式溝通能夠使患者吐露心聲，有助于患者充分了解患者心理，明確患者需求，并進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，以強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和治療信心，舒緩不良情緒[13-14]。張繼娜[15]等人研究表明，術(shù)前共情溝通聯(lián)合術(shù)中非語(yǔ)言交流能有效提高腹股溝疝患者平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的舒適度，降低其應(yīng)激反應(yīng)。黃高慧[16]等人研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前共情溝通模式能夠有效改善結(jié)腸鏡檢查患者的心理狀態(tài)，提高患者的治療配合度，減少并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而提高患者的滿(mǎn)意度。宋春芳[17]等人對(duì)無(wú)痛內(nèi)鏡下上消化道異物取出術(shù)患者施于術(shù)前共情溝通，發(fā)現(xiàn)其不僅可以明顯改善患者的心理狀況，還能夠提高患者的治療配合度。盡管諸多研究表明術(shù)前共情溝通對(duì)改善患者的心理狀況有明顯效果，但其在肝膽疾病中的應(yīng)用尚未有研究報(bào)道。基于此，本研究對(duì)膽結(jié)石擇期手術(shù)患者施于術(shù)前共情溝通干預(yù)，并觀察其對(duì)患者的術(shù)前焦慮狀況及術(shù)后遵醫(yī)行為、疼痛程度以及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年1月-2021年10月某院收治的138例膽結(jié)石手術(shù)患者，依據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組(n=69)和研究組(n=69)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》[18]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)取石適應(yīng)證；③生命體征平穩(wěn)，可以接受手術(shù)者；④理解、溝通能力正常者；⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②心、肝、腎功能不全者；③存在精神或認(rèn)知功能障礙者；④精神類(lèi)疾病者；⑤視聽(tīng)、讀寫(xiě)障礙者。對(duì)照組男30例，女39例；年齡25～70(45.58±9.33)歲；受教育程度：大專(zhuān)及以上32例，大專(zhuān)以下39例。研究組男37例，女38例；年齡26～67(46.94±10.07)歲；受教育程度：大專(zhuān)及以上34例，大專(zhuān)以下35例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)臨床干預(yù)：患者入院后合理安排病房，做好病房清潔工作，保持室內(nèi)干凈整潔、定期通風(fēng)、保持室內(nèi)的溫度和濕度適宜；發(fā)放健康教育手冊(cè)供患者及家屬閱讀；為患者詳細(xì)講解術(shù)前檢查項(xiàng)目和必要性，并指導(dǎo)患者完成全部檢查，對(duì)患者疑問(wèn)做詳細(xì)解答；監(jiān)督患者術(shù)前按時(shí)服藥、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予術(shù)前共情溝通干預(yù)：①成立干預(yù)小組：小組由1名肝膽科主治醫(yī)師、1名心理學(xué)專(zhuān)家、1名責(zé)任護(hù)士、5名專(zhuān)科護(hù)士組成，并由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組成員職責(zé)分配及組織培訓(xùn)考核相關(guān)內(nèi)容。②小組培訓(xùn)：對(duì)小組全體成員進(jìn)行共情理論、共情溝通的方式、技能、要素、步驟、措施等內(nèi)容的培訓(xùn)，培訓(xùn)1周后進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核，考核合格者方可參與研究，并對(duì)考核合格人員進(jìn)行層次劃分，考核分≥90分為第1層次，考核分≥80分為第2層次，考核分≥75分為第3層次。③患者評(píng)價(jià)分層：患者入院后，護(hù)士通過(guò)焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者的心理狀況、并密切觀察患者的情緒狀態(tài)，SAS評(píng)分在70分及以上的患者由第1層次醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)；SAS評(píng)分在60分及以上的患者由第2層次醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)；SAS評(píng)分在60分以下的患者由第3層次醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)。④疾病知識(shí)強(qiáng)化：播放專(zhuān)題視頻，內(nèi)容包括膽結(jié)石病因、臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)操作、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥以及具體病例分析，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病因、治療手段、術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等，并由醫(yī)護(hù)人員向患者說(shuō)明膽結(jié)石的異物狀態(tài)、位置、麻醉及取石方式，打消患者的疑慮，增強(qiáng)治療信心。⑤共情反應(yīng)形成：醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，應(yīng)用共情理論感受患者的心理壓力，并進(jìn)行相應(yīng)的安慰和勸導(dǎo)，使其充分感受到關(guān)懷；認(rèn)真傾聽(tīng)患者的內(nèi)心訴求及擔(dān)憂，密切觀察患者的行為，并通過(guò)眼神、語(yǔ)言、肢體動(dòng)作等形式表達(dá)對(duì)其需求和擔(dān)憂的理解；加強(qiáng)共情理論的應(yīng)用，充分理解患者的緊張、焦慮情緒，在患者出現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，握住患者的雙手，并輕撫患者背部，給予患者情感支持，增強(qiáng)治療信心，緩解其焦慮、緊張感。⑥心理疏導(dǎo)：若患者術(shù)前出現(xiàn)過(guò)度緊張、焦慮等情緒，可借助音樂(lè)舒緩法進(jìn)行情緒排解，通過(guò)播放輕快、舒緩的音樂(lè)，引導(dǎo)患者保持放松狀態(tài)，認(rèn)真感受音樂(lè)，以緩解焦慮、緊張的情緒狀態(tài)；與患者家屬溝通，加強(qiáng)患者的床邊陪護(hù)，給予患者情感、精神和物質(zhì)支持，滿(mǎn)足患者的需求。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①焦慮狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[19]和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[20]量表評(píng)估患者干預(yù)前后的焦慮狀態(tài)，SAS量表包含20個(gè)條目，所有條目均以1～4等級(jí)賦分法計(jì)分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮狀況越嚴(yán)重；HAMA量表包含14個(gè)條目，所有條目均采用0～4分等級(jí)評(píng)分法，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮狀況越嚴(yán)重。②遵醫(yī)行為評(píng)估[21]：于術(shù)后采用調(diào)查問(wèn)卷表堅(jiān)持服藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、健康行為、定期復(fù)查等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，出院后3個(gè)月內(nèi)患者能夠堅(jiān)持做到以上全部?jī)?nèi)容為完全遵醫(yī)，做到3項(xiàng)或4項(xiàng)為部分遵醫(yī)，做到2項(xiàng)及以下為不遵醫(yī)。③術(shù)后疼痛程度評(píng)估：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[22]對(duì)兩組患者術(shù)后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。④生活質(zhì)量評(píng)估：應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[23]評(píng)估患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，該量表共24個(gè)條目，包括生理(7個(gè)條目)、心理(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)和環(huán)境(8個(gè)條目)4個(gè)維度，所有條目計(jì)為1～5分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。⑤滿(mǎn)意度評(píng)估：于手術(shù)結(jié)束后第3 d采用滿(mǎn)意度評(píng)分制度[24]，調(diào)查兩組患者對(duì)術(shù)前干預(yù)過(guò)程及手術(shù)過(guò)程的感受情況，總分10分，劃分為5個(gè)等級(jí)，9～10分為非常滿(mǎn)意，7～8分為較滿(mǎn)意，5～6分為一般滿(mǎn)意，3～4分為不滿(mǎn)意，1～2分為非常不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度以非常滿(mǎn)意和較滿(mǎn)意例數(shù)之和進(jìn)行計(jì)算。⑥術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腸胃道反應(yīng)、切口感染、T管脫落等。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

將研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，SAS、HAMA、生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境評(píng)分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)干預(yù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；遵醫(yī)行為、術(shù)后疼痛程度、滿(mǎn)意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均以例數(shù)(%)表示，分別行秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組SAS、HAMA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組SAS、HAMA評(píng)分均明顯下降，且研究組各評(píng)分較對(duì)照組明顯更低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮狀態(tài)比較

2.2 兩組術(shù)后遵醫(yī)行為比較

研究組的術(shù)后遵醫(yī)行為優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后遵醫(yī)行為比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

研究組術(shù)后的疼痛程度低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較[n(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境評(píng)分均提高，且研究組各評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

2.5 兩組滿(mǎn)意度比較

研究組的干預(yù)滿(mǎn)意度為91.30%，高于對(duì)照組的73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.80%，低于對(duì)照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

膽結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)病，一旦發(fā)生會(huì)誘發(fā)患者疼痛，引發(fā)繼發(fā)性感染，不僅影響患者的日常生活，甚至對(duì)患者的生命健康造成巨大威脅[25]。外科手術(shù)是治療膽結(jié)石的有效手段，但多數(shù)患者對(duì)膽囊取石術(shù)的安全和效果認(rèn)知度不足，加之手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的刺激作用較大，導(dǎo)致患者術(shù)前存在不同程度的焦慮、緊張心理[26-27]，不僅影響配合治療的積極性，也會(huì)對(duì)術(shù)后疼痛及遵醫(yī)行為產(chǎn)生影響，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。為提高患者的接受治療的積極性及手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，術(shù)前采取科學(xué)有效的臨床干預(yù)手段尤為重要。傳統(tǒng)的臨床干預(yù)以發(fā)放健康手冊(cè)或口頭囑咐為主，內(nèi)容、形式較為單一，且往往忽略患者的心理狀態(tài)，患者對(duì)手術(shù)的配合度和依從性并未得到明顯改善。共情溝通是以心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的一種臨床干預(yù)手段，強(qiáng)調(diào)護(hù)患溝通的重要性及共情溝通的技能、方法，通過(guò)與患者達(dá)成情緒共鳴，能夠充分了解患者的心理、情緒變化，并及時(shí)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，對(duì)于加強(qiáng)患者對(duì)治療的信任感和依從性，緩解患者的焦慮、緊張情緒具有重要的作用[28]。但迄今為止，基于共情溝通的干預(yù)模式在膽結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用尚未有研究報(bào)道?；诖?，本研究對(duì)膽結(jié)石擇期手術(shù)患者術(shù)前施于共情溝通干預(yù)，并探討其應(yīng)用效果。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組SAS、HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示術(shù)前共情溝通有助于緩解患者的焦慮情緒。究其原因，一方面干預(yù)過(guò)程通過(guò)播放疾病相關(guān)專(zhuān)題報(bào)告的視頻，強(qiáng)化了患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知，結(jié)合具體病例分析，并告知患者膽結(jié)石的狀態(tài)、位置、麻醉及取石方式，打消患者的擔(dān)憂和疑慮；另一方面干預(yù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言、肢體動(dòng)作以及眼神等途徑與患者形成共情反應(yīng)，并借助音樂(lè)舒緩法對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有助于患者焦慮情緒的緩解。研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)后遵醫(yī)行為、疼痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示術(shù)前共情溝通能夠改善患者的術(shù)后遵醫(yī)行為、減輕患者的術(shù)后疼痛，與既往研究結(jié)果一致[29]。分析原因，術(shù)前共情溝通能夠加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，護(hù)患共情反應(yīng)的形成有助于增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，從而改善其術(shù)后的遵醫(yī)行為；醫(yī)護(hù)人員通過(guò)共情反應(yīng)能夠充分了解患者的需求、想法，使干預(yù)工作的目標(biāo)性更強(qiáng)，能夠促使患者最大程度配合手術(shù)及醫(yī)護(hù)人員工作，有助于提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛。結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的WHOQOL-BREF各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示術(shù)前共情干預(yù)有助于提高患者的生活質(zhì)量，與尚花娣[30]研究結(jié)果一致，原因可能是共情式溝通能夠提高患者對(duì)治療的信任度，改善患者的心理狀態(tài)及術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，使患者的生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)果進(jìn)一步顯示，研究組患者的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這進(jìn)一步表明術(shù)前共情溝通對(duì)擇期膽結(jié)石手術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意。

綜上所述，術(shù)前共情溝通對(duì)擇期膽結(jié)石手術(shù)患者的干預(yù)效果顯著，臨床滿(mǎn)意度較高，不僅能有效緩解患者的術(shù)前焦慮情緒，還能夠改善患者的術(shù)后遵醫(yī)行為及疼痛情況，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者生活質(zhì)量的提高，值得推廣應(yīng)用。