高危孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的心理健康狀況與產(chǎn)前感知壓力、社會支持的關(guān)系*

賀利平 冀 璇 郭先菊 張 瑛

高危妊娠是指存在對母體或胎兒健康產(chǎn)生不良影響的多種高危因素，如合并妊娠期糖尿病、妊高癥及胎位異常等因素，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[1]。高危孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局的概率較正常孕產(chǎn)婦更高，也隨之產(chǎn)生更多的擔(dān)憂及心理負擔(dān)[2]。高危孕產(chǎn)婦會因為對分娩恐懼、擔(dān)心妊娠結(jié)局而在圍產(chǎn)期出現(xiàn)焦慮、抑郁等諸多消極情緒，使得其心理壓力增大，形成惡性循環(huán)[3]。Fairbrother等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4.2%的孕婦同時患有焦慮障礙和嚴重抑郁。左寒曉等[5]開展一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的焦慮患病率為11.2%，抑郁患病率為21.5%。高危妊娠因素的存在會加重孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期心理負擔(dān)，使得其出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理健康問題的概率增加，這不僅會造成不良妊娠結(jié)局，還會對孕產(chǎn)婦自身健康及子代生命后期精神系統(tǒng)產(chǎn)生長遠負面影響[6]。

社會支持是人際關(guān)系帶來的積極情感支持、信息分享、物質(zhì)援助及價值傳遞，適當(dāng)?shù)纳鐣С质莻€體能否適應(yīng)應(yīng)激事件的關(guān)鍵因素，與心理健康密切相關(guān)，可緩解應(yīng)激事件對個體心理健康造成負面影響[7]。拓明花等[8]研究顯示，社會支持是影響孕婦妊娠晚期心理健康狀況的重要因素。社會支持度較低易導(dǎo)致孕婦焦慮、抑郁，社會支持度較高的孕婦發(fā)生焦慮、抑郁的概率明顯低于社會支持度較低的孕婦[9]。因此，高危孕產(chǎn)婦的社會支持度可能對改善其圍產(chǎn)期心理健康狀況具有積極意義。感知壓力是個體對某種與自我能力不符的事件或情境經(jīng)過認知評價后產(chǎn)生的心理感受，主要受應(yīng)對策略的影響，若采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略，即使孕產(chǎn)婦經(jīng)歷較高壓力程度的應(yīng)激事件，其感知壓力水平也較低[10]。羅紅等[11]學(xué)者利用潛在剖面分析方法探索孕婦壓力感知的異質(zhì)性及影響因素，發(fā)現(xiàn)我國孕婦的壓力感知有明顯的分類特征，以“穩(wěn)定型中水平壓力感知”居多，并提出孕婦心理健康狀態(tài)是其壓力感知重要的預(yù)測因素。由此可見，孕婦的壓力感知水平與其心理健康狀態(tài)具有一定聯(lián)系。鐘偉群等[12]學(xué)者構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型及應(yīng)用Bootstrap法分析社會支持期望落差在產(chǎn)婦壓力感知與產(chǎn)后抑郁間的中介效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)壓力感知對社會支持期望落差及產(chǎn)后抑郁具有正向影響，社會支持期望落差對產(chǎn)后抑郁具有正向影響，說明壓力感知可直接或間接通過社會支持對產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)起作用。基于此，猜測圍產(chǎn)期心理健康狀況可能與產(chǎn)前感知壓力及社會支持有關(guān)，但目前國內(nèi)外學(xué)者針對正常孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期心理健康狀況研究較多，而關(guān)于高危孕產(chǎn)婦這一特殊群體的圍產(chǎn)期心理健康狀況與產(chǎn)前感知壓力、社會支持相關(guān)性的研究報道尚較少。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月-2021年12月長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院收治的200例高危孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[13]中高危妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在長治市居住1年及以上；③定期于進行產(chǎn)檢，決定在醫(yī)院分娩；④意識清楚，具有正常認知及溝通能力，可配合完成調(diào)查；⑤孕周37～42周；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變者；②伴精神疾病、溝通障礙，不能配合完成調(diào)查者；③產(chǎn)前檢查為胎兒畸形者；④調(diào)查問卷完成度<95%者。本研究經(jīng)長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(倫理審批號：20190925)，符合《赫爾辛基宣言》原則，孕產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。195例高危孕產(chǎn)婦年齡22～44(36.72±3.88)歲，孕周37～42(38.92±0.47)周，受教育年限9～21(15.42±3.17)年，文化程度：初中55例(28.21%)，高中或中專72例(36.92%)，大?；虮究?9例(30.26%)，碩士研究生及以上9例(4.61%)；工作狀態(tài)：無業(yè)或家庭主婦32例(16.41%)，兼職工作21例(10.77%)，全職工作142例(72.82%)；居住地：城鎮(zhèn)134例(68.72%)，農(nóng)村61例(31.28%)；家庭人均月收入：<2000元41例(21.03%)，2000～3000元72例(36.92%)，>3000元82例(42.05%)；是否初次妊娠：是113例(57.95%)，否82例(42.05%)；是否存在不良妊娠史：是39例(20.00%)，否156例(80.00%)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自制一般資料調(diào)查表用于采集孕產(chǎn)婦的年齡、居住地、文化程度、職業(yè)情況、家庭月收入、不良妊娠史、孕周、是否初次妊娠等情況。

1.2.2 癥狀自評量表(the Self-Report Symptom Inventory Symptom Check-List 90，SCL-90) SCL-90量表是目前廣泛應(yīng)用的心理健康測試量表之一，由Derogatis等[14]于1976年編制，由我國學(xué)者王征宇[15]于1984年漢譯并引入國內(nèi)，其重測信度為0.789，同質(zhì)性信度為0.974，具有良好的信效度。SCL-90量表共有強迫、軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感、精神病性9個測驗因子及90個項目，各項目采用Likert 5級計分法，1分表示無癥狀，2分表示輕度癥狀，3分表示中度癥狀，4分表示重度癥狀，5分標(biāo)準(zhǔn)嚴重癥狀，評分越高則提示心理健康狀況越差；陽性項目>43項或至少任一因子得分>2分或總分≥160分，考慮為SCL-90陽性，需進一步篩查并與2006年全國常模[16]結(jié)果比較。

1.2.3 感知壓力量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS) PSS量表由Cohen等[17]1983年編制，被多國認可并引入使用，是國際普遍接受及廣泛應(yīng)用的壓力測量工具，2003年由楊廷忠等[18]將PSS量表引入我國，根據(jù)我國文化背景修訂成CPSS量表，其Cronbach’s α系數(shù)為0.839，在中國人群樣本中表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性信度及結(jié)構(gòu)效度。CPSS量表包括緊張感(7個條目)、失控感(7個條目)2個維度14個條目，各條目采用Likert 5級計分法，分別計分0～4分，0分為“從不”，4分為“總是”，其中條目4、5、6、7、9、10、13反向計分，總分范圍0～70分，總分越高表明感知到的壓力越大，0～28分為正常范圍，>28分代表個體感知到的壓力過大。

1.2.4 社會支持評定量表(Social support rate scale，SSRS) 由肖水源[19]于1999年編制，用于評估個體的社會支持度，包括客觀支持(條目2、6、7)、主觀支持(條目1、3、4、5)及支持利用度(條目8、9、10)3個維度10個條目，其中條目1～4、8～10采用Likert 4級計分法，計分1～4分，條目5為A、B、C、D、E 5項計總分，5項采用Likert 4級計分法，計分1～4分，條目6、7回答“無任何來源”則計0分，回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分，客觀支持維度得分為條目2、6、7之和，主觀支持維度得分為條目1、3、4、5之和，支持利用度維度得分為條目8、9、10之和，量表總分為10個條目得分之和，總分越高表明社會支持度越高。本次調(diào)查中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.830。

1.2.5 調(diào)查方法 調(diào)查開始前，由課題研究者向研究對象進行一對一結(jié)束，包括調(diào)查目的、問卷填寫方式及注意要點，強調(diào)問卷調(diào)查采取匿名方式，保護研究對象個人隱私。200份問卷當(dāng)場發(fā)放，由研究對象當(dāng)場填寫并收回，剔除漏填、錯填、雷同、模糊不清等不合格問卷，共回收有效問卷195份(97.50%)。

1.3 統(tǒng)計處理

2 結(jié) 果

2.1 SCL-90量表得分

195例高危孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期SCL-90總分為138.05±5.54分，其中41例檢出SCL-90陽性率為21.03%。SCL-90量表中軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、強迫因子得分及總分均顯著高于全國常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子得分與全國常模比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 高危孕產(chǎn)婦SCL-90量表得分與全國常模比較

2.2 高危孕產(chǎn)婦CPSS量表與SSRS量表得分

195例高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前CPSS評分29.13±4.75分，SSRS評分24.26±3.48分，見表2。

表2 高危孕產(chǎn)婦CPSS量表與SSRS量表得分

2.3 高危孕產(chǎn)婦心理健康狀況與產(chǎn)前感知壓力、社會支持的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，SCL-90量表中軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、強迫因子及總分與CPSS量表中緊張感、失控感2個維度及總分呈正相關(guān)性，與SSRS量表客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度及總分呈負相關(guān)性，見表3。在相關(guān)分析基礎(chǔ)上，采用Stepwise法進一步探討變量間的關(guān)系，以圍產(chǎn)期心理健康狀況(Y)為因變量，以產(chǎn)前感知壓力(X1)及社會支持(X2)為自變量，進行多元逐步回歸分析，建立回歸方程：Y=0.114X1-0.107X2+32.092，圍產(chǎn)期心理健康狀況對產(chǎn)前感知壓力具有顯著的正向預(yù)測作用(β=0.177，SE=0.08，P<0.01)，對社會支持具有顯著的負向預(yù)測作用(β=-0.149，SE=0.10，P<0.05)。

表3 高危孕產(chǎn)婦心理健康狀況與產(chǎn)前感知壓力、社會支持的相關(guān)性分析(r)

3 討 論

妊娠及分娩是一個自然生物學(xué)過程，也是一個情緒及情感復(fù)雜多變時期，伴隨著一系列軀體與心理變化，特別是處于圍產(chǎn)期，孕產(chǎn)婦的器官功能負荷達到最高峰，身體發(fā)生較大變化，易出現(xiàn)食欲減退、夜尿增多、睡眠質(zhì)量下降等軀體癥狀，加之隨著分娩時間臨近，孕產(chǎn)婦的心理壓力增加，由于對分娩方式、分娩結(jié)局、分娩疼痛及胎兒健康等過分關(guān)注及擔(dān)憂，使得其處于應(yīng)激狀態(tài)，易受到抑郁、焦慮等心理問題困擾。近年來，國內(nèi)外孕產(chǎn)婦的心理健康狀況受到廣泛關(guān)注，文獻報道孕產(chǎn)婦的心理障礙陽性率不盡相同。多項研究表明，正常孕產(chǎn)婦的抑郁情緒發(fā)生率為10%～20%[20-21]。劉鷺燕等[22]研究發(fā)現(xiàn)，約有49.2%的高危孕產(chǎn)婦存在不同程度的抑郁情緒。徐東萍[1]的研究表明，產(chǎn)前1周是高危妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁情緒的關(guān)鍵期。解雅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前1周高危孕產(chǎn)婦的抑郁情緒檢出率為45.2%，明顯高于正常孕產(chǎn)婦的25.0%。秘魯?shù)囊豁椦芯吭趪a(chǎn)期對高危孕產(chǎn)婦開展心理篩查，發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期軀體癥狀增強其心理壓力，造成創(chuàng)傷性心理疾病發(fā)生[24]。姚瑞等[25]以296名住院分娩的高齡孕產(chǎn)婦作為研究對象，采用SCL-90量表對其圍產(chǎn)期心理健康水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SCL-90總分為137.92±22.57分，心理健康問題以焦慮、抑郁、軀體化等為主，明顯高于金華等[26]的全國常模標(biāo)準(zhǔn)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，195例高危孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期SCL-90總分為138.05±5.54分，其中41例檢出SCL-90陽性，陽性率為21.03%，其中軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、強迫因子得分及SCL-90總分均顯著高于全國常模，與姚瑞等[25]調(diào)查結(jié)果一致，原因可能是高危孕產(chǎn)婦常合并各種急慢性疾病或妊娠并發(fā)癥，出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒窘迫甚至死胎等風(fēng)險更高，由于高危因素的存在使得孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期過度擔(dān)心自身及胎兒的安全，心理承受壓力更大，從而易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，影響其圍產(chǎn)期的心理健康狀況。良好的心理狀態(tài)對保障妊娠順利進行及新生兒出生后智力、情緒及行為發(fā)展具有深遠影響[27]。因此，應(yīng)在孕產(chǎn)期對高危孕產(chǎn)婦開展連續(xù)、動態(tài)的心理篩查，加強對高危孕產(chǎn)婦的心理檢測及管理，以減輕其心理壓力，提高其心理健康水平。

孕產(chǎn)婦的感知壓力是指在妊娠過程中對各種壓力事件的強度認知，妊娠期壓力主要是各種應(yīng)激事件造成孕產(chǎn)婦心理方面的困擾或威脅，并表現(xiàn)出身心緊張與各種不適。呂艷等[28]對云南部分農(nóng)村婦女的不同孕期感知壓力進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)婦女孕早、中、晚期的感知壓力得分分別為14.69±4.20分、14.63±4.23分和14.68±3.98分。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，195例高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前CPSS得分(29.13±4.75)明顯高于云南省農(nóng)村婦女孕晚期期感知壓力得分(14.68±3.98)及荷蘭孕晚期感知壓力得分(11.8±6.1)[29]。自從二孩及三孩政策頒布以來，孕產(chǎn)婦數(shù)量呈現(xiàn)增多趨勢，導(dǎo)致高危孕產(chǎn)婦的數(shù)量也隨之增加。由于高危孕產(chǎn)婦常存在合并妊娠期糖尿病、妊高癥及胎位異常等高危因素，較正常孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，更重視生育健康，過分擔(dān)心妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局，從而產(chǎn)生較高的心理壓力，加之現(xiàn)代社會女性的角色及價值取向更多元化，妊娠、分娩、育兒等事件會導(dǎo)致自我價值與外部環(huán)境之間的矛盾增加，使得孕產(chǎn)婦對環(huán)境感知更敏感，易發(fā)生自我認知偏差，產(chǎn)生無價值感、心境低落等消極情緒，增加產(chǎn)前感知壓力水平。由于妊娠期的情緒具有多變性、復(fù)雜性等特征，持續(xù)性的高水平壓力是誘發(fā)孕產(chǎn)婦精神心理障礙的威脅因素，也會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，導(dǎo)致早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒增加[30-31]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期檢測高危孕產(chǎn)婦的感知壓力說，并充分利用醫(yī)院、家庭資源以降低其壓力感知體驗，對改善其妊娠結(jié)局具有積極意義。

社會支持是個體主觀感受的由他人提供的親密關(guān)系、信息支持、情感支持、物質(zhì)支持、自我價值及社會歸屬，根據(jù)其來源劃分為正式社會支持與非正式社會支持，針對孕產(chǎn)婦這一特殊群體而言，前者是指助產(chǎn)士或保健專業(yè)人員提供的產(chǎn)前教育及心理社會風(fēng)險評估，后者是指家屬、朋友及社會其他群體提供的支持與幫助[32-33]。社會支持可幫助孕產(chǎn)婦緩沖應(yīng)激事件，減輕心理壓力，有效維持心理健康狀況。Li等[34]開展的社會支持與圍產(chǎn)期抑郁癥縱向研究表明，社會支持與未成年期心理健康密切相關(guān)。周彩虹等[35]對長沙市妊娠晚期孕婦的社會支持狀況開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)妊娠晚期孕婦的社會支持得分為40.68±6.30分，3個維度中，孕婦的主觀支持得分最高(23.57±3.76)，支持利用度得分最低(8.00±1.85)。趙愛華等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的社會支持得分(29.29±4.38)，處于中等水平。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，195例高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前SSRS評分(24.26±3.48)，處于較低水平，較上述調(diào)查結(jié)果明顯更低。圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦所感知的社會支持水平會隨著孕周增大而發(fā)生變化，孕晚期最低，這是因為孕晚期胎兒發(fā)育更快，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的軀體癥狀及心理壓力更大，需要來自家屬、朋友等方面的支持。孕產(chǎn)婦所感知的社會支持水平還會受到其他因素的影響，其中之一是妊娠高危因素，這會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的情緒更敏感，心理負擔(dān)更嚴重，需要更高水平的社會支持，以減輕其心理負擔(dān)，增加其圍產(chǎn)期安全感，保持情緒穩(wěn)定，改善適應(yīng)性行為，提升其幸福感。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強對孕產(chǎn)婦高危因素的早期識別，積極采取預(yù)防性措施干預(yù)，充分發(fā)揮社會支持支持系統(tǒng)的保護作用，以減輕其妊娠心理壓力。

本研究通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，SCL-90量表中軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、強迫因子及總分與CPSS量表中緊張感、失控感2個維度及總分呈正相關(guān)性，與SSRS量表客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度及總分呈負相關(guān)性。為進一步探討變量間的關(guān)系，在相關(guān)分析基礎(chǔ)上采用Stepwise法進行多元逐步回歸分析，建立回歸方程：Y=0.114X1-0.107X2+32.092，發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期心理健康狀況對產(chǎn)前感知壓力具有顯著的正向預(yù)測作用，對社會支持具有顯著的負向預(yù)測作用。說明高危孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期心理健康狀況與其產(chǎn)前感知壓力水平呈正相關(guān)，與產(chǎn)前社會支持度呈負相關(guān)，且心理健康狀況對產(chǎn)前感知壓力、社會支持分別具有顯著的正向和負向預(yù)測作用。圍產(chǎn)期心理健康水平是產(chǎn)期壓力感知水平及社會支持水平的重要預(yù)測變量，圍產(chǎn)期心理健康水平較低可能會導(dǎo)致產(chǎn)前孕產(chǎn)婦所感知的壓力水平增加，而孕產(chǎn)婦感知較高壓力會導(dǎo)致其下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能紊亂，皮質(zhì)醇異常分泌，進而產(chǎn)生心理問題，進一步影響其心理健康狀況，二者互為因果。社會支持則通過感知壓力水平影響高危孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期心理健康狀況，高危孕產(chǎn)婦面臨困難、挫折或挑戰(zhàn)時，可尋求家屬、朋友、醫(yī)護人員等社會支持系統(tǒng)的幫助以緩解應(yīng)激事件沖擊。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強高危孕產(chǎn)婦的心理篩查、檢測及管理，全面評估其心理需求，為其構(gòu)建完善的社會支持體系，提供充分想信息、情感等支持，提示其產(chǎn)前社會支持水平，及時緩解應(yīng)激體驗的進一步發(fā)展，降低其產(chǎn)前所感知的壓力水平，幫助其在圍產(chǎn)期保持良好的心理健康狀態(tài)。

綜上所述，高危孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期存在不同程度的心理健康問題，且其圍產(chǎn)期心理健康狀況與產(chǎn)前感知壓力水平呈正相關(guān)，與產(chǎn)前社會支持度呈負相關(guān)，心理健康狀況對產(chǎn)前感知壓力、社會支持分別具有顯著的正向和負向預(yù)測作用，臨床應(yīng)加強圍產(chǎn)期高危孕產(chǎn)婦心理健康問題的篩查，通過提高其產(chǎn)前社會支持度及減輕感知壓力水平來改善其心理健康狀況。此外，本研究存在不足之處，本研究的數(shù)據(jù)來自橫斷面調(diào)查，僅便利選取長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院收治的高危孕產(chǎn)婦作為研究對象，樣本量來源單一，樣本的代表性不足，僅對高危孕產(chǎn)婦進行量性的問卷調(diào)查，在圍產(chǎn)期心理健康狀況與產(chǎn)前感知壓力、社會支持之間建立相關(guān)關(guān)系，未進行深度質(zhì)性研究，在今后研究中可采取分層隨機抽樣，選擇不同經(jīng)濟發(fā)展水平與不同級別的醫(yī)院作為樣調(diào)研場所，進一步擴大樣本數(shù)量，開展縱向追蹤調(diào)查，進一步分析變量之間的因果關(guān)系，通過深度質(zhì)性研究對本研究結(jié)果作進一步修正與補充。