老年心臟瓣膜置換術(shù)患者液體管理的研究進(jìn)展

韋春麗，尹海鷹，覃燕蘭，黃翠婷，蒙浩靈，林舒麗

國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021年度我國60歲及以上人口數(shù)約為2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%［1］。隨著全球老齡化加劇，心血管疾病呈現(xiàn)爆發(fā)式增長趨勢［2］。最新心臟瓣膜病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國超過2 500萬人患有心臟瓣膜病，約占全球患病人數(shù)的62.5%［3］。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。老年心臟瓣膜病患者心肌收縮儲備功能下降，心室順應(yīng)性降低，心臟瓣膜置換術(shù)后體液重新分布，液體平衡發(fā)生改變，易導(dǎo)致嚴(yán)重水腫和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，是液體超負(fù)荷的高發(fā)群體［5-7］。心臟瓣膜置換術(shù)后患者液體超負(fù)荷發(fā)生率為5.24%～21.35%，其是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［8-10］，發(fā)生液體超負(fù)荷的患者早期病死率高達(dá)5%～10%［11-12］，術(shù)后6～24 h患者通常需要轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），并接受醫(yī)護(hù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格、規(guī)范的液體管理，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而安全度過危重期［13-14］。此外，因年齡、體質(zhì)量、氧氣消耗等不同，患者血容量存在一定差異，所以，維持有效循環(huán)血容量、優(yōu)化血流動力學(xué)、保證組織器官灌注才是老年心臟瓣膜置換術(shù)患者液體管理的主要原則。本文綜述了液體管理的概念及內(nèi)容、現(xiàn)狀、策略、方法，旨在探尋適宜老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的液體管理方案。

1 液體管理的概念及內(nèi)容

液體管理即容量管理，指為避免液體超負(fù)荷、維持有效心排血量和器官灌注而采取的針對血管內(nèi)容量的醫(yī)源性干預(yù)，包括液體狀態(tài)評估與監(jiān)測、靜脈液體治療、血管活性藥物的使用以及液體出入量的監(jiān)控和管理等［15-17］。而了解潛在的病理生理學(xué)特點(diǎn)、客觀評估液體狀態(tài)、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?、維持和調(diào)節(jié)組織灌注是液體超負(fù)荷的正確管理方式［18］。研究指出，連續(xù)、動態(tài)地進(jìn)行液體評估與監(jiān)測血流動力學(xué)狀態(tài)，進(jìn)行個體化液體管理能有效避免液體超負(fù)荷的發(fā)生［19-20］。老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的液體管理策略應(yīng)根據(jù)機(jī)體實(shí)時狀態(tài)和反應(yīng)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

2 液體管理的現(xiàn)狀

液體管理是穩(wěn)定圍術(shù)期患者血流動力學(xué)的首要措施［21］，而優(yōu)化液體管理是術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）最關(guān)鍵的組成部分［22］。當(dāng)前臨床常規(guī)應(yīng)用血壓、中心靜脈壓、心率、尿量等靜態(tài)指標(biāo)評估血流動力學(xué)，但其均不是評估患者液體狀態(tài)的可靠指標(biāo)，無法滿足ERAS對心臟外科手術(shù)患者個體化液體管理的需求［23］。2021年，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）指出，采用動態(tài)指標(biāo)評估液體負(fù)荷優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)［24］。BENES等［19］研究表明，基于動態(tài)指標(biāo)的液體管理策略可以降低成年心血管病患者術(shù)后液體超負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短ICU住院時間。精準(zhǔn)液體負(fù)荷評估不應(yīng)依靠單一指標(biāo)，應(yīng)包含壓力、容積及組織代謝等靜態(tài)與動態(tài)指標(biāo)，并結(jié)合患者基礎(chǔ)狀況進(jìn)行綜合評估［24-25］。然而，目前尚缺乏精準(zhǔn)液體負(fù)荷評估與監(jiān)測的最佳實(shí)踐方案。

3 液體管理的策略

3.1 目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略 近年來，隨著ERAS理念的加深及其路徑的廣泛運(yùn)用，目前ERAS相關(guān)指南推薦的個體化液體管理策略為目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略和限制性液體管理策略［26-27］。不同于傳統(tǒng)的液體療法，目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略是根據(jù)圍術(shù)期患者不同的病理生理特點(diǎn)和液體狀態(tài)進(jìn)行個體化的液體管理。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略可降低心臟外科手術(shù)患者心力衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征和低心排血量綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和縮短患者住院時間［28］。一項(xiàng)前瞻性研究評估了心臟外科手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略的效果，結(jié)果顯示，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略1年后，患者ICU住院時間縮短，正性肌力藥物使用劑量減少［29］。由于行心臟瓣膜置換術(shù)的患者伴有大量滲血、滲液、缺血再灌注等情況，術(shù)后盲目補(bǔ)液極易導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，而目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略以滴定的方式輸注液體直至患者所需量，有利于提高液體管理的精準(zhǔn)度［30］。蔣斌等［31］研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)患者采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略進(jìn)行血流動力學(xué)管理，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。但鮮有研究報(bào)道老年心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略，且該策略的最佳干預(yù)時機(jī)、干預(yù)時間等問題仍存在爭議［17］。老年心臟瓣膜置換術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略是以維持循環(huán)血容量、保證器官灌注為目標(biāo)，采用連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測方法獲得相應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)而指導(dǎo)輸液量［32-33］。臨床醫(yī)師采取目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略時需充分考慮老年心臟瓣膜置換術(shù)患者心肺功能減退、代償能力下降等特點(diǎn)，制定出符合其病理生理學(xué)特點(diǎn)的“滴定式”液體管理策略，這樣既保證了適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷，又避免了液體過量［34］。

期望未來心胸外科領(lǐng)域?qū)＜疑钊肓私饽繕?biāo)導(dǎo)向液體管理策略在老年心臟瓣膜置換術(shù)患者中應(yīng)用的理論與實(shí)踐，為相關(guān)指南和共識的修訂提供可靠依據(jù)。

3.2 限制性液體管理策略 1961年，SHIRES等［35］建議采用大量補(bǔ)液來替代第三間隙液體損失，自此“開放性液體治療策略”開始流行起來，而過度補(bǔ)液引起的液體超負(fù)荷的不利影響也隨之出現(xiàn)。MOORE［36］提出了“限制性液體管理策略”，其目的是維持機(jī)體血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免液體超負(fù)荷。證據(jù)表明，嚴(yán)格的限制性液體管理策略聯(lián)合升壓藥和強(qiáng)心藥可以預(yù)防低血壓，且未增加組織再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［37］。DELLA ROCCA等［38］對老年心臟外科手術(shù)患者采用限制性液體管理策略，結(jié)果表明，其可提高患者的存活率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。KIM等［39］研究表明，限制性液體管理策略可縮短心臟外科手術(shù)患者ICU住院時間，然而其術(shù)后30 d肺部并發(fā)癥和急性腎損傷發(fā)生率升高了。分析原因可能為老年患者因年齡、體質(zhì)量、氧氣消耗等不同，血容量存在一定差異，故選擇限制性液體管理策略時應(yīng)注重患者的個體差異［40］。目前，限制性液體管理策略多用于心臟外科手術(shù)患者中，其在老年心臟瓣膜置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果仍需要大量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。

3.3 個體化液體管理策略 個體化液體管理策略指根據(jù)個體生物特征調(diào)整血流動力學(xué)指標(biāo)，同時應(yīng)考慮個體心血管系統(tǒng)慢性和急性病理生理改變［10］。MILLER等［41］研究表明，個體化液體管理策略可以使體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低5%～50%。周中新等［42］針對老年心臟瓣膜病患者的特點(diǎn)制定圍術(shù)期個體化液體管理策略，結(jié)果顯示，該策略可有效降低患者病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。陳秒等［43］對行二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣置換術(shù)的患者開展個體化液體管理策略，結(jié)果顯示，患者未出現(xiàn)心力衰竭、急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)個體化液體管理策略有效且可用于心臟瓣膜置換術(shù)患者。

4 老年心臟瓣膜置換術(shù)患者液體管理的方法

4.1 動態(tài)評估與監(jiān)測液體狀態(tài) 及時做好液體狀態(tài)評估與監(jiān)測，可以預(yù)防老年心臟瓣膜置換術(shù)患者發(fā)生低氧血癥、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥?？紤]到老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的病理生理狀態(tài)及術(shù)后需特殊用藥，其液體管理應(yīng)更加嚴(yán)格，如連續(xù)、動態(tài)評估與監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，而不僅是單純地觀察患者的癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［13］。相關(guān)研究建議，每30 min評估一次中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、胸腔和縱隔引流管引流量、尿量等，以密切監(jiān)測體液轉(zhuǎn)移情況，快速識別循環(huán)系統(tǒng)的變化，并及時調(diào)整液體管理策略［44］。對心臟瓣膜置換術(shù)患者采用多模式監(jiān)測血流動力學(xué)能更好地指導(dǎo)患者的補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量及血管活性藥物的使用［45］。但目前臨床上有關(guān)老年心臟瓣膜置換術(shù)患者液體狀態(tài)評估的方法和頻率尚未達(dá)成共識。

4.2 評估與調(diào)整補(bǔ)液量 輸液通常會使血管內(nèi)的液體增加，造成不必要的組織液堆積，導(dǎo)致器官功能障礙，例如在健康成年人中，即使輸注40 ml乳酸林格液也會導(dǎo)致肺功能障礙［46］。因此，對于老年心臟瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)減少靜脈輸液治療，早期過渡到經(jīng)口進(jìn)食以改善肺功能、組織氧合、胃腸蠕動和促進(jìn)傷口愈合，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間［47］；還應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者靜脈液體出入量、營養(yǎng)液量、引流液量、尿量及不顯性失水量等，采用微量泵管理液體輸入速度，補(bǔ)液期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、尿量、皮膚彈性和精神狀態(tài)等臨床指標(biāo)，間歇監(jiān)測生化指標(biāo)、乳酸水平和尿鈉水平，以評估擴(kuò)容效果［32］。研究表明，補(bǔ)液量取決于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)疾病及整體健康狀況，如存在器官功能障礙、靜脈給予藥物或營養(yǎng)治療，則需要個體化調(diào)整補(bǔ)液量［44］。建議臨床醫(yī)生根據(jù)血壓、心排血指數(shù)、全身靜脈血氧飽和度及尿量等指標(biāo)調(diào)整老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的補(bǔ)液量。

4.3 合理使用血管活性藥物及利尿劑 術(shù)后6～24 h內(nèi)合理使用血管活性藥物及利尿劑可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，避免液體超負(fù)荷［17］。有研究表明，術(shù)后酌情給予老年心臟瓣膜置換術(shù)患者多巴胺、米力農(nóng)及前列地爾等血管活性藥物可以維持患者血漿膠體滲透壓，利尿，降低心臟后負(fù)荷，預(yù)防低心排血量綜合征［48］。但術(shù)后給予老年心臟瓣膜置換術(shù)患者正性肌力藥物和血管活性藥物時需注意藥物對液體、心功能和微循環(huán)的影響［15］，因而建議根據(jù)患者血流動力學(xué)變化有目標(biāo)地進(jìn)行液體管理和使用血管活性藥物。為避免組織水腫及液體超負(fù)荷的發(fā)生，通常需要根據(jù)老年心臟瓣膜置換術(shù)患者病情給予袢利尿劑，但持續(xù)使用袢利尿劑又會導(dǎo)致低鈉血癥、腎功能損傷及利尿劑抵抗等不良反應(yīng)［49］。因此，仍需進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)以探究利尿劑的給藥劑量和持續(xù)時間。

5 小結(jié)與展望

液體管理是近年來國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，其主要策略為目標(biāo)導(dǎo)向、限制性、個體化液體管理策略，而如何選擇適宜的指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)個性化和精準(zhǔn)的液體管理是關(guān)鍵。老年人作為心臟外科手術(shù)的弱勢群體，積極地進(jìn)行圍術(shù)期液體治療和管理，將心肌及腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。因此，臨床上需要更多關(guān)注老年心臟瓣膜置換術(shù)患者的個體情況，全面評估和監(jiān)測患者的液體狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防和治療并發(fā)癥，提高患者圍術(shù)期的治療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：韋春麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；尹海鷹、覃燕蘭、黃翠婷、蒙浩靈進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；韋春麗、林舒麗進(jìn)行論文的修訂；尹海鷹、覃燕蘭負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；尹海鷹對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。