醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的底層邏輯與現(xiàn)實(shí)沖突

鄭秉文

目前，醫(yī)保賬戶改革在全國(guó)多個(gè)省份正在陸續(xù)開(kāi)始執(zhí)行，這是自1998年職工醫(yī)保制度建立以來(lái)“史上最大改革”，涉及到全國(guó)3.54億參與職工醫(yī)保群眾的利益，牽涉面廣，在各大媒體平臺(tái)上可以看到其引發(fā)了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，甚至遭到一些質(zhì)疑和反對(duì)。明知有阻力，中國(guó)為何要建立門(mén)診共濟(jì)制度？為何要改革醫(yī)保個(gè)人賬戶？老百姓的整體醫(yī)療保障水平，到底是因此番改革提高了還是降低了？下文將予以解答。

城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）建立于1998年，其基本模式是“統(tǒng)賬結(jié)合”，社會(huì)統(tǒng)籌部分體現(xiàn)的是社會(huì)共濟(jì)和社會(huì)公平，個(gè)人賬戶部分追求的個(gè)人繳費(fèi)積極性和制度的可持續(xù)性，這是當(dāng)初在吸收很多發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體醫(yī)保制度的不同特征情況下，建立的具有中國(guó)特色的醫(yī)保制度。

隨著時(shí)間的推移，社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶這兩部分基金結(jié)余逐年增加，到2021年底，社會(huì)統(tǒng)籌基金是1.8萬(wàn)億元（含生育保險(xiǎn)，下同），個(gè)人賬戶基金1.2萬(wàn)億，二者合計(jì)將近3萬(wàn)億元之巨。個(gè)人賬戶基金的增長(zhǎng)很快，累計(jì)積累的規(guī)模越大，潛在的問(wèn)題就越明顯：

一是，不能用于家庭共濟(jì)，只有賬戶持有人才能用它去支付門(mén)診，如果家庭其他成員中有年長(zhǎng)者或長(zhǎng)期用藥的慢病患者，賬戶持有人就不能在家庭中進(jìn)行相互調(diào)劑使用。

二是，也不能用于統(tǒng)籌地區(qū)范圍在門(mén)診上的統(tǒng)一調(diào)劑和共濟(jì)，這樣不同家庭之間個(gè)人賬戶基金積累失衡的情況就難以解決，個(gè)人賬戶資金的效率大打折扣。

三是，在目前增值保值的政策下，積累資金越多，貶值越明顯。各地個(gè)人賬戶余額計(jì)息方式存在差別，有的按銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，有的按3個(gè)月整存整取存款利率計(jì)息，還有的按一年期銀行定期儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，但利率明顯低于CPI，存在貶值風(fēng)險(xiǎn)，賬戶資金規(guī)模越大，損失越大。

四是，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，退休群體支付的醫(yī)藥門(mén)診費(fèi)用在整個(gè)社會(huì)的占比越來(lái)越高，個(gè)人賬戶天文數(shù)字的資金如不盤(pán)活，從全社會(huì)福利的角度看就存在福利損失，尤其對(duì)患有慢病、多病的長(zhǎng)期服藥的退休人員來(lái)說(shuō)，他們的賬戶資金不夠用，還需自費(fèi)填補(bǔ)，負(fù)擔(dān)較大。

五是，規(guī)模龐大的個(gè)人賬戶資金存在較為嚴(yán)重的套現(xiàn)和濫用問(wèn)題，甚至出現(xiàn)“盜刷”醫(yī)保賬戶、購(gòu)買保健品的騙保情況。

為此，國(guó)家政策面和學(xué)術(shù)層面多年來(lái)一直在討論職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶改革問(wèn)題。疫情期間，國(guó)家醫(yī)保局多次召開(kāi)論證會(huì)，會(huì)上大家的意見(jiàn)基本一致，認(rèn)為個(gè)人賬戶要加強(qiáng)家庭共濟(jì)、門(mén)診共濟(jì)、社會(huì)共濟(jì)，這是一個(gè)大趨勢(shì)。2020年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，這是建立醫(yī)保制度以來(lái)發(fā)布的級(jí)別最高的文件，明確提出“逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”。

此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的內(nèi)容主要有兩個(gè)方面：一是實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶“家庭小共濟(jì)”，在家庭成員范圍內(nèi)拓寬個(gè)人賬戶資金使用用途。二是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)發(fā)辦法，實(shí)現(xiàn)“門(mén)診大共濟(jì)”。改革后，在職職工個(gè)人繳費(fèi)2％仍然進(jìn)入個(gè)人賬戶不變，但原來(lái)單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的部分納入統(tǒng)籌基金，建立門(mén)診統(tǒng)籌基金；退休人員仍不繳費(fèi)，但統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶部分平均大約降至2％左右，與在職職工的調(diào)整邏輯一致，下降的部分進(jìn)入并建立門(mén)診統(tǒng)籌。

小共濟(jì)和大共濟(jì)的改革性質(zhì)是我國(guó)職工醫(yī)保的門(mén)診制度從個(gè)人積累模式向門(mén)診互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，改革目標(biāo)是提高個(gè)人賬戶資金使用效率，通過(guò)小共濟(jì)引入“家庭效率”，通過(guò)大共濟(jì)實(shí)現(xiàn)“社會(huì)效率”，解決“有病的不夠花，沒(méi)病的花不完”的問(wèn)題，讓個(gè)人賬戶回歸“社會(huì)保險(xiǎn)”的本質(zhì)。

在醫(yī)保制度中，個(gè)人賬戶資金是保險(xiǎn)資金，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，利用一部分個(gè)人賬戶返款建立門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，雖然個(gè)人賬戶資金額度減少了，但“置換”的卻是更多的門(mén)診看病開(kāi)藥的報(bào)銷額度，個(gè)人并沒(méi)有“吃虧”，只是諸多的個(gè)人權(quán)益實(shí)現(xiàn)了三方面“置換”：

第一個(gè)權(quán)益置換是確定性與不確定性之間的置換。原來(lái)的個(gè)人賬戶返款全國(guó)平均每月能有兩三百元（各地存在差距），改革后減少到一百元左右，真金白銀由多變少，這些都是確定的。不確定的是，改革后門(mén)診報(bào)銷“權(quán)益”明顯提高了，報(bào)銷額度增加了，報(bào)銷的范圍擴(kuò)大了。但就個(gè)人而言，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)權(quán)益置換就須是去看門(mén)診，這就存在不確定性，健康的人群因此會(huì)覺(jué)得不如改革前那樣個(gè)人賬戶能夠獲得較多的現(xiàn)金更實(shí)惠，覺(jué)得“吃虧”了，這時(shí)就必然傾向于選擇確定性。

第二個(gè)權(quán)益置換是短期利益與長(zhǎng)期利益之間的置換。在生命周期中，勞動(dòng)年齡人口正處于青壯年階段，不太容易得病，看門(mén)診不多，而退休人口年弱體衰，看門(mén)診的次數(shù)和花費(fèi)都多于勞動(dòng)年齡人口，所以，勞動(dòng)年齡人口不可能為了看病而看病，覺(jué)得眼下難以實(shí)現(xiàn)未來(lái)利益的權(quán)益置換，有點(diǎn)“吃虧”。問(wèn)題在于，放在整個(gè)生命周期的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，人人都要變老。即使在退休職工那里，相對(duì)于六七十歲的低齡老年人來(lái)說(shuō)，多病慢病長(zhǎng)病在七八十歲高齡老年人那里更是大概率，他們更需要門(mén)診共濟(jì)的保障機(jī)制。

第三個(gè)權(quán)益置換是賬戶個(gè)人支配權(quán)與門(mén)診就醫(yī)保障權(quán)之間的置換。1998年建立醫(yī)保制度時(shí)，我國(guó)人均GDP還不到7000元，而現(xiàn)在已達(dá)人均8.6萬(wàn)元；當(dāng)時(shí)還沒(méi)進(jìn)入老齡化社會(huì)，而現(xiàn)在已進(jìn)入了老齡化社會(huì)的第二階段“深度老齡化”，且疾病譜發(fā)生了變化，慢病逐漸成為威脅生命健康的重要風(fēng)險(xiǎn)。

因此，25年前醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)是普通門(mén)診不予報(bào)銷，輕門(mén)診重住院，側(cè)重于保大病、保住院、保重癥等。而現(xiàn)在，到了大病小病共保、重病慢病共保、住院門(mén)診共保的“高質(zhì)量發(fā)展”階段，享有門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償是更高級(jí)的醫(yī)保制度，是提高醫(yī)保待遇水平和醫(yī)保公平性的表現(xiàn)，是保障參保人權(quán)益、避免小病拖大病和帶來(lái)更大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的制度進(jìn)步。

建立門(mén)診統(tǒng)籌共濟(jì)基金將產(chǎn)生門(mén)診與住院的替代效應(yīng)，在一定程度上可避免小病大治、小病住院的住院率“虛高”的快速增長(zhǎng)，有助于提高患者及時(shí)就診率和降低患大病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有助于降低個(gè)人住院費(fèi)用支出，有助于緩解大醫(yī)院擁擠，大醫(yī)院可將更多資源用于解決重病大病和疑難雜癥，等等?？傊?，改革后，參保人讓渡一定的個(gè)人賬戶返款將可獲得門(mén)診就醫(yī)保障權(quán)，這個(gè)置換將改善慢病保障不足、提高慢病小病費(fèi)用分擔(dān)水平、整體改善門(mén)診就醫(yī)質(zhì)量。

既然醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)和個(gè)人賬戶改革是一件能夠提高醫(yī)保整體水平的大好事，為何近期會(huì)引發(fā)社會(huì)輿情，甚至遭到一些質(zhì)疑和反對(duì)？究其原因，我認(rèn)為：

第一，部分政府部門(mén)工作作風(fēng)僵化。在過(guò)去幾年里，部分政府機(jī)關(guān)自掃門(mén)前雪的現(xiàn)象、多一事不如少一事、擔(dān)心引發(fā)社會(huì)輿情的心理仍時(shí)有發(fā)生，有些機(jī)關(guān)作風(fēng)僵硬，語(yǔ)言僵化，多一句話也不敢說(shuō)，導(dǎo)致公共政策和社會(huì)政策的出臺(tái)要面對(duì)塔西佗陷阱。

第二，有關(guān)部門(mén)政策解讀、宣導(dǎo)不及時(shí)，不積極，生怕引起輿情。本來(lái)，此次賬戶改革設(shè)置了三年過(guò)渡期，但在塔西佗陷阱這樣的大環(huán)境下，基層主管部門(mén)沒(méi)有及時(shí)做好政策解讀和宣導(dǎo)工作，沒(méi)有對(duì)“三個(gè)權(quán)益置換”進(jìn)行深入解讀，畏難情緒最終占了上風(fēng)。在政策出臺(tái)后，絕大部分市民接受的是一小部分群體的片面理解和個(gè)體解讀，羊群效應(yīng)最終導(dǎo)致形成一種社會(huì)輿論。面對(duì)輿情，一些地方政府不敢正面理直氣壯地解釋，逐漸失去了主動(dòng)性。

第三，由于醫(yī)保制度嚴(yán)重碎片化，全國(guó)統(tǒng)一宣傳提綱難以制訂，并沒(méi)有進(jìn)行試點(diǎn)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在明顯差距，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，改革前，各地對(duì)個(gè)賬的返款標(biāo)準(zhǔn)和金額不盡一致；改革后，中央文件只規(guī)定基本原則，退休人員的個(gè)人賬戶返款各地的做法和標(biāo)準(zhǔn)存在一些差異性。制度和政策的碎片化現(xiàn)象，導(dǎo)致退休人員個(gè)人賬戶返款高低不平，在未進(jìn)行試點(diǎn)的情況下，這也成為引發(fā)社會(huì)質(zhì)疑的主要原因之一。

第四，在宣導(dǎo)解讀不充分的情況下，當(dāng)“心理賬戶”遇到個(gè)人賬戶改革，改革的底層邏輯在現(xiàn)實(shí)中就會(huì)遭遇嚴(yán)重沖突。本來(lái)，三個(gè)“權(quán)益置換”顯示，從傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的理性人假定出發(fā)，醫(yī)保賬戶改革理應(yīng)受到社會(huì)的追捧和歡迎，因?yàn)楦母锖蠹瓤蓪?shí)現(xiàn)個(gè)人效用最大化，又可實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最優(yōu)化。但是，現(xiàn)行的個(gè)人賬戶已經(jīng)存在25年，在參保人那里已形成一種固定的“心理賬戶”。按諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主理查德·塞勒提出的“心理賬戶”概念，從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)解釋就會(huì)看到，在直觀的第一個(gè)“權(quán)益置換”面前，25年形成的“心理賬戶”受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，宣導(dǎo)不到位會(huì)導(dǎo)致上面和下面之間出現(xiàn)“認(rèn)知不協(xié)調(diào)”，“確定效應(yīng)”（certainty effect）就成為人們的行為根據(jù)，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)是講究試驗(yàn)的，曾有試驗(yàn)結(jié)果顯示，多數(shù)人會(huì)選擇確定的“收益”和“好處”，而不會(huì)去選擇“賭一把”。此次賬戶改革實(shí)際上也是一次“社會(huì)試驗(yàn)”，證實(shí)了“心理賬戶”的存在及其定勢(shì)的力量，它形成了與現(xiàn)實(shí)中個(gè)人賬戶的對(duì)峙，當(dāng)賬戶改革與“心理賬戶”不一致時(shí)就不可能導(dǎo)致出現(xiàn)“理性選擇”。如果宣導(dǎo)到位，人們就會(huì)“透過(guò)現(xiàn)象”看到第二個(gè)“權(quán)益置換”的長(zhǎng)期“收益”，如果將此次改革的底層邏輯講深講透，讓人們進(jìn)而能夠理解還有第三個(gè)“權(quán)益置換”，現(xiàn)實(shí)中的沖突就會(huì)更小一些——當(dāng)然，第三個(gè)“權(quán)益置換”是政府的制度目標(biāo)。