張瓊辨治慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期經(jīng)驗?

張新宇,周瑞玲，張 雯，張文江，張 瓊△

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)作為高患病率和高死亡率的疾病[1]，現(xiàn)已困擾我國近億人[2]，其急性加重為患者死亡的重要因素[3],嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后[4]，給社會造成極大經(jīng)濟負擔，維持COPD患者長期處于穩(wěn)定期是疾病管理的關鍵[5]。針對COPD急性加重，西醫(yī)控制感染、擴張支氣管等治療具有優(yōu)勢[6]，而有研究表明中醫(yī)辨治或中西醫(yī)結合治療COPD穩(wěn)定期，在改善患者的臨床證狀、提高生活質(zhì)量，維持患者長期處于穩(wěn)定期方面具有顯著療效[7]。

COPD在中醫(yī)學中屬“肺脹”的范疇,《諸病源候論》中載“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”[8]，提示本病多因久病肺虛，感外邪可誘使加劇。針對COPD穩(wěn)定期現(xiàn)代醫(yī)家多以益氣養(yǎng)陰為法，兼滌痰行瘀等[9-11]。張瓊從事臨床、科研、教學工作30余載，擅長中西醫(yī)結合辨治COPD、支氣管哮喘等多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病。其臨證重視病因病機的演變，標本兼治，取得較好臨床療效。筆者有幸跟師，收獲良多，現(xiàn)淺析張瓊辨治COPD穩(wěn)定期經(jīng)驗，并總結如下。

1 從“毒-瘀-虛”探討COPD穩(wěn)定期的病因病機

張瓊基于多年臨床實踐探索，認為COPD穩(wěn)定期的病機總屬本虛標實，元氣虧虛為本，瘀毒膠結為標[12]。正所謂“變從毒起，瘀從毒結”，毒瘀是疾病的關鍵病理因素，二者相互轉(zhuǎn)化、膠結凝滯，使患者具有不同臨床表現(xiàn)?；诖耍瑥埈倢OPD穩(wěn)定期分為外毒蘊生內(nèi)毒、由毒致瘀和瘀久化毒三個階段。

1.1 毒瘀膠結為疾病之標

“毒”有內(nèi)外之別，外毒來自體外，內(nèi)毒則多由臟腑失調(diào)、陰陽失衡、經(jīng)絡受阻、氣血郁滯而成。張瓊指出外毒致病具有起病急驟、易傳變?nèi)肜锏忍攸c，故而COPD穩(wěn)定期者染毒后可迅速出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸困難加重、痰量增多甚至呈膿性。內(nèi)毒深伏，易成疴疾，常累及他臟誘發(fā)嚴重的合并癥，并可變生瘀血等病理產(chǎn)物。久病傷血可入絡為瘀，瘀血是對“瘀”的高度概括。“肺朝百脈”為“華蓋”，肺絡最易受邪，瘀血也常入肺絡。瘀阻肺絡，肺失宣肅，則見COPD穩(wěn)定期者咳喘經(jīng)久難愈、唇舌紫暗；肺不主氣，呼吸難司，則見胸悶氣短，活動耐力進行性下降。

張瓊認為毒瘀二者互為因果，由毒到瘀、由瘀到毒，終致毒瘀膠結是一個量變到質(zhì)變的過程，該病理變化貫穿COPD始終。毒性惡而好竄，外毒襲表不祛，可迅速惡化傳變，循經(jīng)入絡，阻滯臟腑功能，并易化火夾生痰瘀?！夺t(yī)林改錯》中載“瘟毒在內(nèi)，燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”[13]，毒邪蘊結體內(nèi)既可化熱煎熬津血，使血液愈煉愈稠，運行緩慢成瘀；又可損傷脈絡，致血液溢出脈外成離經(jīng)之血；其本身還可阻滯血行，因郁致瘀。故臨床常見COPD穩(wěn)定期者日久出現(xiàn)心悸，唇、舌紫暗，舌上有瘀點，舌下脈絡迂曲等血瘀之象，蓋毒邪難除，瘀血伴生所致。瘀血既是病理產(chǎn)物，也可反成為致病因素，如《三因極一病證方論·病余瘀血證治》中言“病者或因發(fā)汗不徹，及吐衄不盡，瘀蓄在內(nèi)，使人面黃唇白，大便黑，腳弱氣喘，甚則狂悶，皆瘀血所致”[14]，血瘀日久亦可再生內(nèi)毒。至此，張瓊指出由瘀復生內(nèi)毒者，毒瘀往往已膠著在一起，壅塞三焦，阻滯元氣循行，其本身亦可進一步損傷元氣。

1.2 元氣虧虛為疾病之本

《靈樞·刺節(jié)真邪》中載“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”，元氣稟受父母的先天之精而根于腎，依賴后天脾胃運化水谷精微的充養(yǎng)，化生元陰元陽之氣通過三焦布達全身，內(nèi)而五臟六腑，外而肌膚孔竅[15]。COPD穩(wěn)定期以高齡體弱者居多[1]，張瓊指出此類患者大多先后天素虛，難以充養(yǎng)五臟，加之肺虛升降失司，毒瘀壅塞三焦，致使元氣生化乏源，輸布不能，故而疾病纏綿，易反復再發(fā)?！夺t(yī)林改錯》中言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[13]46，元氣難擔血之帥位，必將進一步加重毒瘀膠結。

《靈樞·本輸》中言“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩藏”，張瓊認為肺腎二臟分管人體之上下焦，常有首尾聯(lián)動之效?！额愖C治裁·喘證》中載“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”[16]，《素問·水熱穴論篇》中言“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，二者協(xié)同調(diào)控呼吸和津液輸布。COPD穩(wěn)定期者腎元虧虛，攝納失司，加之久病肺失宣肅，故見呼吸淺短難續(xù)，甚至咳逆倚息不能平臥，水液輸布障礙則肢腫現(xiàn)?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》中載“元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之”[17]，張瓊指出脾為生氣之源，化生谷氣以滋養(yǎng)元氣，而肺為主氣之樞，二者功能相連，休戚與共?！夺t(yī)門法律》中言“脾胃所主中焦，為呼吸之總持”[18]，COPD穩(wěn)定期者肺虛日久，宣降失司，水精不布，反聚成濕邪困脾，致脾亦虛，無以充養(yǎng)元氣；脾失健運，水谷不歸正化，又可助生痰濕，阻滯氣機，加重毒瘀膠結，損傷元氣。

2 從“毒-瘀-虛”論治COPD穩(wěn)定期

2.1 解毒祛瘀以清夙根

毒可致瘀，瘀可化毒。張瓊認為毒瘀作為伏邪深藏體內(nèi)，是COPD穩(wěn)定期患者的夙根，指出單純解毒，常因毒瘀膠結，難以剝離毒邪達祛邪目的；單純祛瘀，血可行而毒難去，日久又致瘀血再生。臨證主張急則治其標，緩則治其本，毒盛攻之，瘀盛化之，自擬解毒祛瘀方，以既可解肌透毒又可祛瘀通絡的葛根為君，臣以虎杖和紅花，佐以辛滑通陽之薤白?！蹲C類本草》載葛根可解諸毒，生者破血[19]；虎杖主“通利月水，破留血癥結”[19]437-438,破風毒結氣。二者相須為用，增益全方解毒祛瘀之功，虎杖還可添化痰止咳之效?！侗静菡份d紅花“少用可活血引經(jīng)，多用能破血通瘀……亦消腫毒”[20]，張瓊臨證常用少量紅花引藥入足厥陰經(jīng)以活血潤燥。佐以薤白宣降肺氣，條達凝郁，散胸中痰血，《長沙藥解》中載“薤白辛溫通暢，善散壅滯”[21]。全方藥簡力專，在解毒祛瘀的同時兼以調(diào)氣散郁。有臨床研究表明解毒祛瘀方可改善COPD合并肺動脈高壓患者的臨床癥狀、運動耐力及生活質(zhì)量[22]。現(xiàn)代藥理研究亦表明葛根[23]、虎杖[24]、紅花[25]可通過抗炎、抗氧化等作用抑制COPD的進展，薤白[26]可舒張支氣管達解痙平喘之效。同時，張瓊強調(diào)臨證用藥不應拘泥于此方，應據(jù)COPD穩(wěn)定期者毒瘀之輕重、癥狀和損及臟腑功能，靈活加減用藥。

2.1.1 毒重于瘀 對處于COPD穩(wěn)定期且毒邪為盛者，張瓊指出治療應以解毒為要，然毒邪循經(jīng)入里常禍及多臟。因此，臨證常在解毒祛瘀方基礎上重用解毒藥，同時兼顧理氣、活血、化痰、利水。

《景岳全書》中載“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”[27]，若毒損肺脾二臟，水濕停聚，痰液不得蓄而大溢，急需解毒兼理氣化痰，以復樞紐之職、固痰液之堤。腎為水之下關，毒邪可傷腎陽致蒸化乏源，阻三焦致水道不利，水液不歸正化泛溢肌膚為腫，則解毒同時需兼顧利水。王冰曾言“肝藏血，心行之”[28]，毒傷心氣，行血無力可致瘀，毒郁肝木，氣滯亦可致瘀，故而在解毒的同時需兼顧調(diào)氣、活血?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中載“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”，血氣調(diào)達既可調(diào)動人體正氣奮起攻毒，又可防血滯成瘀。張瓊臨證常加用金銀花、連翹、黃芩、蒲公英等以增強透熱達表、清解里熱之功。遇肺氣不降，土不制水，痰涎壅盛者，常合二陳湯、厚樸、杏仁等以燥濕行氣。合并肺動脈高壓甚或右心衰竭致咳逆倚息不能平臥，水液泛溢為腫者，常合五苓散及冬瓜皮、車前子等以利水消腫，并加用葶藶子、桑白皮以瀉肺平喘。合并焦慮抑郁或胸悶氣短者，常合瓜蔞薤白劑及蘇子、蘇梗以行氣寬中兼降氣化痰，或配合香附、佛手、青皮等以增強理氣之功。

2.1.2 瘀重于毒 對處于COPD穩(wěn)定期且瘀血偏盛者，張瓊認為應在毒瘀尚未搏結時速清瘀血，以防毒邪尚存，瘀血又成苛疾難除。究瘀血之成因，多為毒郁虛，治療應以活血祛瘀為主，兼清熱解毒、理氣、補虛。

毒蘊化火，煉血成瘀者，需在祛瘀同時加用清熱瀉火藥。毒邪入絡，阻滯血行而成瘀者，需祛瘀兼以散毒。氣機不暢，因郁致瘀者，應在祛瘀基礎上兼顧理氣。氣虛鼓動無力致血停成瘀者，應祛瘀兼以補氣生血。張瓊臨證重視蟲類藥的應用，取其走竄之性以達攻毒散結之效，診療中常在解毒祛瘀方基礎上加用地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥及羌活、穿山龍。葛根與羌活組合尤適用于兼見項背拘緊者，穿山龍、地龍聯(lián)用則可充分發(fā)揮祛風通絡、化痰平喘之功，張瓊亦常用此二龍治療過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘等疾病，但強調(diào)地龍作為蟲類藥亦可致敏，在臨床診療中需注意用藥安全。毒邪蘊熱見發(fā)熱、黃痰黏稠量多或合并支擴者，常予石膏、知母、天花粉、梔子、前胡等以清熱瀉火，并加用金蕎麥、魚腥草、竹茹、瓜蔞等以清熱痰。毒邪阻絡，甚則聚生癌毒者，常加用川貝、海藻、蜂房、半枝蓮等以增強散結之功，加用荔枝核、白花蛇舌草及小劑量莪術、水蛭以增益活血行氣之效。

2.2 補虛培元以固本虛

《雜病源流犀燭》中言“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也”[29]，張瓊認為COPD穩(wěn)定期者應以補益脾腎二臟為先，既充養(yǎng)元氣之根，又使之化生有源。臨證常用二仙湯或六味地黃丸以補益命門虛損、激發(fā)元氣，玉屏風散或參苓白術散以培補脾土不足。二仙湯以仙茅、仙靈脾為君，張瓊認為二者為溫補腎陽之良藥，可作為藥對相須為用，佐以知母、黃柏緩二仙辛熱猛烈之性，使溫補而不燥，滋陰而不寒。肺脾兩虛致痰涎壅盛，或合并胃食管反流者，加用蒼術、厚樸、陳皮等以燥濕化痰，干姜、川椒以溫中化飲，代赭石、旋復花、半夏以降逆和胃。平素易感冒，乏力感明顯者，則用炙黃芪、炒白術以健脾益氣；自汗明顯者，則加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五味子等以增強斂汗之功。若因毒瘀化熱，煎熬津液致肺陰虧虛者，常予百合、麥冬、西青果、枸杞作為代茶飲泡服；熱邪傷陰致腸燥津虧、大便干結難下者，需加用肉蓯蓉、麻子仁、當歸、杏仁等以潤腸通便，使腑氣得通，上焦宣暢。

3 驗案舉隅

患者陸某，男，67歲，2020年12月22日以“反復咳喘10余年”為主訴至我科門診就診。患者10余年前開始反復出現(xiàn)咳嗽喘息，常因氣候變化及特殊氣味刺激誘發(fā)，6年前于外院確診為“慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、過敏性鼻炎”，后多次因癥狀急性加重住院治療。自述近3年規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑1吸bid、乙酰半胱氨酸膠囊1粒tid、孟魯司特鈉片1片qn，期間病情進行性加重。2020年7月13日于我院行胸部CT示：慢支、肺氣腫、肺大泡改變。肺功能示：一秒率(FEV1/FVC%):58.03%，第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%):65.85%?？滔掳Y見：呼吸淺促，喘息氣短，動則加重，可緩慢步行500米，咳嗽，夜間明顯，白痰黏膩難咳，口干，乏力，汗多，納眠欠佳，小便頻，大便干。舌暗紅，苔白厚，脈細滑。中醫(yī)診斷為肺脹，治宜補虛培元，兼滌痰行瘀，處方如下：熟地黃30 g、酒萸肉15 g、茯苓20 g、山藥20 g、陳皮15 g、炒苦杏仁10 g、射干12 g、蜜麻黃6 g、炒紫蘇子12 g、葛根30 g、紅花10 g、當歸15 g、絡石藤20 g、穿山龍30 g、地龍20 g、白芷15 g。14劑，水煎服，日1劑。并囑西藥治療方案同前，避風寒，調(diào)情志，清淡飲食。

2021年1月11日二診：患者述咳嗽、喘息氣短較前緩解，仍訴口干，乏力，自汗，納眠欠佳，小便頻，大便干。舌暗紅，苔白厚，脈細滑。前方加用白術15 g、瓜蔞30 g。囑續(xù)服14劑。

2021年1月28日三診：患者述喘息氣短較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰白易咳，小便頻，大便時干時稀。舌暗紅，苔白厚，脈弦滑。后宗前方加減調(diào)治近3月，期間患者病情平穩(wěn)，未見急性加重。

按：《素問·上古天真論篇》中言男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。張瓊診治該患者時考慮其年老，先后天俱虛，加之久病，毒瘀膠著，伏于肺絡成夙根，故染毒后極易出現(xiàn)病情加重。脾虛運化失職，水液不歸正化見口干、小便頻，并生痰飲；腎元虧虛，攝納失職，故見呼吸淺促，喘息氣短，動則加重。毒瘀郁久蘊熱，煎熬津液，故痰黏膩，并可加重口干。治療予六味地黃丸合解毒祛瘀方加減以扶助腎氣，兼祛毒瘀。予炒苦杏仁、炒紫蘇子、陳皮以降氣化痰。麻黃蜜制，緩其峻烈之性，增益潤肺止咳之功，與苦杏仁一升一降，復肺氣之宣肅。合用二龍通絡平喘，當歸通補相兼，并可潤腸。二診患者仍訴口干、小便頻、大便干，慮其痰濁未化，脾之運化功能未復，加用白術以燥脾土之濕，瓜蔞以滌痰并潤燥滑腸。張瓊臨證重視中西合參、病證結合，在本案中既兼顧患者的西醫(yī)治療方案，又結合中醫(yī)整體觀念和辨證論治的診療特點，審證求因，因證立方，標本兼顧，效如桴鼓。

4 結語

張瓊認為，毒邪和瘀血是COPD的關鍵病理因素，二者相互作用，膠結凝滯，貫穿COPD始終，并可損及臟腑功能，影響氣血水的代謝。COPD穩(wěn)定期者以元氣虧虛為本，毒瘀膠結為標，張瓊強調(diào)臨證需分清疾病的標本緩急，補虛以補腎助陽、培補脾土為主；祛毒瘀則在自擬方解毒祛瘀方的基礎上，據(jù)毒瘀交爭之輕重及兼夾證候靈活加減用藥，對辨治COPD穩(wěn)定期具有較好的指導作用。