一期輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的安全性及療效分析

王光明 黃國華 曹勝

（安徽省涇縣中醫(yī)院泌尿外科 安徽宣城 242599）

腎或輸尿管上段結(jié)石屬于臨床上常見的疾病之一。有歐美國家數(shù)據(jù)顯示，5%～10%的人均可能發(fā)生一次泌尿系結(jié)石，而在我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率較低，為1%～5%。在我國南方地區(qū)發(fā)生率更高，發(fā)生率為5%～10%[1]。近年來泌尿系結(jié)石發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。

輸尿管軟鏡最初主要作為輔助檢查手段。由于激光技術(shù)的發(fā)展以及應(yīng)用等，輸尿管軟鏡聯(lián)合激光技術(shù)被廣泛用于臨床，尤其在尿路結(jié)石治療方面，且對(duì)結(jié)石長徑低于2 厘米優(yōu)勢(shì)突出。

目前輸尿管軟鏡主要常采用經(jīng)過輸尿管軟鏡輸送鞘（UAS）進(jìn)入至腎，但關(guān)于術(shù)前是否放置輸尿管支架擴(kuò)張輸尿管存在爭議。有研究表示術(shù)前預(yù)置雙J 管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，還有利于手術(shù)進(jìn)行，如付裕研究稱[3]，預(yù)置雙J 管后，再對(duì)腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低。但也有研究表示術(shù)前免預(yù)留雙J 管，結(jié)石清除效果也理想，如楊登科等人研究稱[4]，術(shù)前未預(yù)置雙J 管一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效也理想，且可減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。針對(duì)此爭議，本次研究探討術(shù)前未預(yù)置雙J 管在輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床更好治療腎或輸尿管結(jié)石患者提供參考，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年2 月至2022 年1 月在本院就診的上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)患者100 例為研究對(duì)象。其中男性58 例，女性42 例；年齡14～74歲，平均（50.7±10.6）歲；疾病種類：腎結(jié)石患者48例，其中多發(fā)結(jié)石患者15 例，單發(fā)結(jié)石患者33 例，輸尿管上段結(jié)石患者31 例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者20 例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者1 例；腎結(jié)石長徑1.0～4.1 厘米，平均（1.8±0.5）厘米；輸尿管結(jié)石長徑最長0.8～2.2 厘米，平均（1.2±0.2）厘米；結(jié)石分布位置：上盞5 例，中盞或腎盂22 例，下盞19 例，鑄形結(jié)石2 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過泌尿系超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀器（CT）檢查技術(shù)檢查并確診為腎或輸尿管上段結(jié)石；均單純進(jìn)行輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療；意識(shí)均正常；均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；合并髖關(guān)節(jié)畸形、截石位困難者、消化道類、血液類疾病等；伴有心臟類、肝臟類等重要臟器疾?。惶幱诓溉槠诨蛉焉锲?；既往曾有輸尿管手術(shù)史，證實(shí)患側(cè)輸尿管存在較嚴(yán)重的狹窄。

1.2 研究方法

氣管插管或喉罩全麻下，取截石位，常規(guī)消毒術(shù)野鋪置巾單，先以F8/9.8Wolf 輸尿管硬鏡探查尿道及膀胱，尋及患側(cè)輸尿管開口，逆行置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行輸尿管鏡探查輸尿管，探查發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石，盡可能將其推入腎盂內(nèi)，若伴有息肉包裹推移困難可將其大塊擊碎后再送入腎盂內(nèi)，再留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，根據(jù)輸尿管通暢情況，選擇不同型號(hào)的輸尿管鞘沿導(dǎo)絲逆行置入至腎盂部位，建立經(jīng)尿道輸尿管～腎盂通道，退出導(dǎo)絲及鞘內(nèi)芯，于通道置入一次性斑馬電子輸尿管軟鏡探查腎內(nèi)結(jié)石，灌注液用60 毫升注射器人工持續(xù)推入生理鹽水，保持視野清晰，軟鏡通道置入200 微米鈥激光光纖，激光能量0.8～1.0 焦，頻率20 赫茲將結(jié)石逐個(gè)粉末化，較大結(jié)石顆粒用輸尿管套石網(wǎng)籃逐一取出，探查腎內(nèi)各盞無結(jié)石殘留后，退出鈥激光光纖，置入斑馬導(dǎo)絲，直視退出輸尿管軟鏡及鞘，保留斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲再次置入輸尿管硬鏡，直視下逆行放置F5 雙J 管，退出導(dǎo)絲及輸尿管硬鏡，術(shù)后排空膀胱尿液，一般不予保留導(dǎo)尿，若為老年男性，前列腺增生患者，術(shù)后保留導(dǎo)尿次日拔除導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后第二天行尿路平片（KUB）檢查，了解碎石效果及雙J 管位置是否正常。無特殊情況術(shù)后第三天出院，術(shù)后4～6 周來院復(fù)查及拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后情況、術(shù)后1～3 月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中結(jié)石清除的判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1月、術(shù)后3 月分別采用KUB 平片或者腎臟超聲技術(shù)進(jìn)行檢查，結(jié)石的大小均低于4 毫米，表示清除有效。術(shù)后并發(fā)癥包括腎實(shí)質(zhì)損傷、輸尿管穿孔、撕脫、出血、尿源性膿毒血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包（SPSS）25.0 軟件統(tǒng)計(jì)，定性資料以%表示，定量資料以（）形式表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

手術(shù)時(shí)間45～120 分鐘，平均（75.4±5.7）分鐘。100 例軟鏡鞘（F11/13 或F12/14）均置入成功，置鞘成功率100%。99 例一次碎石成功，1 例鑄形結(jié)石體積較大，二次碎石取凈結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管4～6 周，其中有2 例輸尿管上段結(jié)石，輸尿管條件較好，結(jié)石全部一次取凈，術(shù)后未留置雙J 管。

2.2 術(shù)后1～3 月結(jié)石清除率

術(shù)后1 月結(jié)石清除92 例，清除率92%；術(shù)后3月結(jié)石清除94 例，清除率94%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥分析

術(shù)中無腎實(shí)質(zhì)損傷、無輸尿管穿孔、撕脫、出血、無尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱4 例，經(jīng)過對(duì)癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管軟鏡存在彎曲特性，放置輸尿管通道鞘，可以擴(kuò)張輸尿管，確保其可反復(fù)進(jìn)入至患者輸尿管及腎盂，一定程度上減輕了對(duì)患者輸尿管壁的損傷程度，有利于引流灌注液，降低腎盂內(nèi)灌注的壓力，還可確保手術(shù)清晰度高，有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。表明輸尿管軟鏡術(shù)前預(yù)留雙J 管具有一定優(yōu)勢(shì)，但目前缺乏統(tǒng)一指南，關(guān)于術(shù)前是否放置雙J 管依舊存在爭議。一般研究學(xué)者認(rèn)為術(shù)前預(yù)流雙J 管有利于降低輸尿管損傷發(fā)生率，分析其原因主要是由于輸尿管被擴(kuò)張，有利于置管操作的順利進(jìn)行。由此，為了提高進(jìn)鞘或進(jìn)鏡的成功率，常于輸尿管軟鏡術(shù)前放置雙J 管[5]。但是也有越來越多的研究學(xué)者表示，輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管，也可得到較好的治療效果。如常全森等人研究中[6]，術(shù)前免留雙J 管，3例術(shù)后發(fā)熱以及5 例術(shù)后疼痛并發(fā)癥，一期結(jié)石清除率為95.0%，說明術(shù)前免留雙J 管仍可達(dá)到較好的置管與碎石效果。又如徐勝利等人研究稱[7]，對(duì)照組采用預(yù)置雙J 管2 周，觀察組術(shù)前不預(yù)置雙J 管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組清石率95.42%，對(duì)照組清石率94.66%，兩組比較，P=1.000，并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、置鞘成功率比較，P>0.05，說明術(shù)前未置雙J 管一期輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石的療效滿意。又如楊濤等人[8]，探討了輸尿管軟鏡碎石術(shù)前放置與不放置雙J管的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前置管比較,輸尿管軟鏡碎石手術(shù)不預(yù)先放置雙J 管手術(shù)效果相當(dāng)，且并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述研究均證實(shí)了輸尿管軟鏡碎石手術(shù)術(shù)前未置管效果理想。

本次研究為了進(jìn)一步證實(shí)輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管對(duì)患者的效果，本次研究納入100 例腎或輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，100 例軟鏡鞘（F11/13 或F12/14）均置入成功，置鞘成功率100%。本次研究不是所有患者均留置雙J 管，存在2 例輸尿管條件較好一次取凈，且術(shù)后未留置雙J 管，其余患者術(shù)后均留置雙J 管，99 例一次碎石成功，1 例鑄形結(jié)石體積較大，二次碎石取凈結(jié)石；隨訪1 月、3月發(fā)現(xiàn)，結(jié)石清除率分別為92%、94%，此項(xiàng)研究說明術(shù)前未預(yù)留雙J 管在輸尿管軟鏡手術(shù)中應(yīng)用效果理想，有利于清除結(jié)石。本次研究結(jié)果與目前研究報(bào)道具有一致性，均表明一期輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管效果理想，安全性高，有利于清除結(jié)石。

尿源性膿毒血癥屬于輸尿管軟鏡碎石術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生大部分主要與術(shù)前感染無法有效控制存在關(guān)系，手術(shù)時(shí)間較長，導(dǎo)致手術(shù)過程中腎盂壓力較大存在關(guān)系。而本研究100例患者，經(jīng)過隨訪3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，并無尿源性膿毒血癥發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱4 例，經(jīng)過對(duì)癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。此項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了一期輸尿管軟鏡術(shù)前免留雙J 管，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，術(shù)前未預(yù)留雙J 管，輸尿管軟鏡手效果理想，有利于清除結(jié)石，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。本次研究也存在一些局限性，受到條件的限制，尚未進(jìn)行對(duì)照，研究結(jié)果可能存在偏差，且研究中心單一，隨訪時(shí)間較短，期待后續(xù)多中心研究，延長隨訪的時(shí)間，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。