基于河圖學(xué)說(shuō)探討《靈樞》四象體質(zhì)理論在中風(fēng)辨治中的應(yīng)用

王楠，孫廣仁，王紅霞，劉易博，趙任杰，楊夢(mèng)琦，于少泓，4

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早論述中風(fēng)的病因、病機(jī)、癥狀及其預(yù)后以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的診療進(jìn)行了多方面的探討，認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病的根本原因在于陰陽(yáng)失衡，而調(diào)整陰陽(yáng)是其治療的根本大法。

以陰陽(yáng)為基點(diǎn)而創(chuàng)建的醫(yī)學(xué)理論體系大致有以陰陽(yáng)二分法為核心的四象河圖醫(yī)學(xué)理論體系和以陰陽(yáng)三分法為核心的三陰三陽(yáng)理論體系，以及將三陰三陽(yáng)和五行生克相結(jié)合的五運(yùn)六氣理論體系[1]。一般認(rèn)為，事物由陰陽(yáng)構(gòu)成，陰陽(yáng)兩儀各生太陰、太陽(yáng)和少陰、少陽(yáng)而為四象。四象河圖醫(yī)學(xué)理論體系主要包括四象體質(zhì)理論體系、藥物四氣五味及四時(shí)用藥理論等[1]，以此理論體系為指導(dǎo)，可調(diào)養(yǎng)偏頗體質(zhì)，也可系統(tǒng)調(diào)治外傷及內(nèi)感疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)理論與中風(fēng)臨床診療關(guān)系密切[2]。故本文基于《靈樞》四象體質(zhì)理論探討其在中風(fēng)辨治中的應(yīng)用。

1 《靈樞》四象體質(zhì)理論

《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩?“余聞人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”[3]16，體質(zhì)是先天稟賦與后天因素共同作用的結(jié)果，反映了機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)演變形式的特殊性，強(qiáng)調(diào)個(gè)體形態(tài)結(jié)構(gòu)、性格氣質(zhì)、生理功能及病理傾向的綜合特性，也是影響疾病預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的重要因素。同時(shí)，《景岳全書(shū)》云：“蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見(jiàn)，成敗所由。故當(dāng)以人為先，因證次之”[4]510，其中明確指出人的特稟為本，證為標(biāo)，在疾病防治過(guò)程中應(yīng)遵循辨體論治和治病求本等原則。

四象一詞最早出現(xiàn)于《周易》曰:“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦。”[5]382太極是天地未分之前，混而為一的元?dú)狻Ｔ獨(dú)獠粩噙\(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生陰陽(yáng)二氣，化生天地，即為兩儀。根據(jù)太少陰陽(yáng)理論，陰陽(yáng)分化為太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰、少陰，即四象[6]?！鹅`樞·通天》云:“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之人，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨、氣血各不等”[3]118，其中將人的體質(zhì)分為太少陰陽(yáng)五態(tài)人。陰陽(yáng)和平之人，不具有臨床意義，故通常將其舍棄，把人分成太少陰陽(yáng)四象，形成四象體質(zhì)。

《四圣心源·陰陽(yáng)變化》云:“四象即陰陽(yáng)之升降……分而名之，則曰四象，合而言之，不過(guò)陰陽(yáng)”[7]2?？梢?jiàn)四象差異之本，即為陰陽(yáng)之異。四象體質(zhì)以陰陽(yáng)為綱，用陰陽(yáng)含量之多少來(lái)體現(xiàn)個(gè)體差異，同時(shí)機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)含量的差異與個(gè)體的情志形態(tài)特征密切相關(guān)。例如：太陽(yáng)之人，多陽(yáng)少陰，故體壯聲洪，性格果斷積極，易感小腸病等病癥；少陽(yáng)之人，多陽(yáng)少陰，故體瘦膚油，性格開(kāi)朗易激動(dòng)，易感糖尿病等病癥；太陰之人，多陰少陽(yáng)，故體胖面暗，性格內(nèi)斂深沉，易感胸痹、中風(fēng)等病癥；少陰之人，多陰少陽(yáng)，故體小聲弱，性格內(nèi)向善感，易感外感病、胃腸炎等病癥[8]。

此外，《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“是以圣人陳陰陽(yáng)，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！盵9]5其中明確提出只有陰陽(yáng)平衡，內(nèi)外調(diào)和，才能恢復(fù)和維持健康的身體狀態(tài)。雖然人的生理、病理錯(cuò)綜復(fù)雜且多變，但都可以歸結(jié)為陰陽(yáng)失調(diào)，故而在臨床中對(duì)于患者太少陰陽(yáng)體質(zhì)特性的調(diào)整應(yīng)為第二位，而提升患者的陰陽(yáng)平衡應(yīng)為干預(yù)的主要目的。如《靈樞·通天》所提出的:“太陽(yáng)之人，多陽(yáng)而少陰，必謹(jǐn)調(diào)之，無(wú)脫其陰，而瀉其陽(yáng)”[3]119，“少陽(yáng)之人，多陽(yáng)少陰，經(jīng)小而絡(luò)大，血在中而氣外，實(shí)陰而虛陽(yáng)”[3]119，“太陰之人，多陰而無(wú)陽(yáng)，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，陰陽(yáng)不和”[3]119，“少陰之人，多陰少陽(yáng)，小胃而大腸，六腑不調(diào)，其陽(yáng)明脈小，而太陽(yáng)脈大，必審調(diào)之，其血易脫，其氣易敗也”[3]119。其中針對(duì)“多陽(yáng)少陰”的太陽(yáng)、少陽(yáng)之人以及“多陰少陽(yáng)”的太陰、少陰之人，提出了“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”[3]119的治療原則，以期達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的目的。

2 河圖學(xué)說(shuō)與四象體質(zhì)

河圖者，古以龍馬負(fù)河，因以名?！吨芤住吩?“河出圖，洛出書(shū)，圣人則之?！盵5]382而河圖學(xué)說(shuō)，中控四方，即土位于中央，木、火、金、水分位于東、南、西、北四方。河圖以奇數(shù)個(gè)白圈為陽(yáng)，為天數(shù)；以偶數(shù)個(gè)黑圈為陰，為地?cái)?shù)，并按下、上、左、右、中五個(gè)方位順序排列(圖1)。此外，河圖醫(yī)學(xué)是依據(jù)陰陽(yáng)二分和河圖圖式而建立的一種四時(shí)、四方與人體五臟之間相通應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論體系，主要包括了五臟的太少陰陽(yáng)屬性及四時(shí)五臟體系等，而四象體質(zhì)與五臟太少陰陽(yáng)及四時(shí)等屬性相通，故可基于河圖學(xué)說(shuō)對(duì)四象體質(zhì)理論進(jìn)行探討。

圖1 河圖學(xué)說(shuō)與四象體系對(duì)應(yīng)圖Fig. 1 The correspondence chart between the theory of Hetu and the Four-image system

天一生水，地六成之，居于北方，為太陰。太陰之人，與冬之腎氣相通，腎氣生于肺，肺氣肅降，可行閉藏及守位之能，因此太陰之人常多陰而少陽(yáng)。

地二生火，天七成之，居于南方，為太陽(yáng)。太陽(yáng)之人，與夏之心氣相通，心氣生于少陽(yáng)肝，肝氣盛而熱興于身，因此太陽(yáng)之人常多陽(yáng)而少陰，甚至無(wú)陰。

天三生木，地八成之，居于東方，為少陽(yáng)。少陽(yáng)之人，與春之肝氣相通，肝氣源于太陰腎，有升發(fā)之性，因此少陽(yáng)之人常多陽(yáng)而少陰。

地四生金，天九成之，居于西方，為少陰。少陰之人，與秋之肺氣相通，肺氣源于太陽(yáng)心，具有清肅斂降之性，因此少陰之人常多陰而少陽(yáng)。

天五生土，地十成之，居中位而應(yīng)四時(shí)，在臟為脾，為陰陽(yáng)和平之人。脾胃為中控四方之太極，為后天生化之源，為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行之機(jī)要，故四象之人皆要善于調(diào)理脾胃。

3 四象體質(zhì)理論在中風(fēng)中的應(yīng)用

中風(fēng)又名卒中，病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，是一種以卒然昏仆、半身不遂、言語(yǔ)不利等為主要表現(xiàn)的病證。中醫(yī)學(xué)很早就對(duì)中風(fēng)有較為完整的認(rèn)識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中與其相關(guān)的病名記載就有仆擊、大厥、薄厥、煎厥、痱風(fēng)、偏枯等病名，同時(shí)對(duì)其病因病機(jī)也進(jìn)行了詳細(xì)論述。歷代中醫(yī)名家已從氣血、臟腑、外邪、痰熱、情志等各個(gè)角度探討中風(fēng)，宗其要旨，中風(fēng)病多是由風(fēng)、火、痰、瘀、虛等致病因素所引起的人體臟腑陰陽(yáng)失衡，氣血不暢，從而導(dǎo)致腦脈痹滯或血溢脈外。中風(fēng)者，多為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛、氣血內(nèi)虛為本，痰瘀阻絡(luò)、氣血逆亂為標(biāo)；本虛為基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為病理產(chǎn)物。

在中醫(yī)學(xué)中，中風(fēng)可大致分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類，中經(jīng)絡(luò)者一般病位較淺，病輕而無(wú)神志改變；中臟腑者一般病位較深，病重而神志不清。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界也提出了許多行之有效的辨證分型方法，如中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)提出，將中經(jīng)絡(luò)證分為肝陽(yáng)上亢型、脈絡(luò)瘀阻型、痰熱腑實(shí)型、氣虛血衰型、陰虛風(fēng)動(dòng)型，中臟腑證則分為風(fēng)火上擾清竅型、痰熱內(nèi)閉心竅型、痰濁蒙塞心神型和元?dú)鈹∶撔蚚10]。

同時(shí)，歷代醫(yī)家在中風(fēng)病的防治中已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出了補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)、陰陽(yáng)雙補(bǔ)、活血、化痰、開(kāi)竅等不同治法，以及慎起居、調(diào)情志、節(jié)飲食等一般性體質(zhì)調(diào)養(yǎng)措施[11]。由于個(gè)體自身氣血陰陽(yáng)各異，故引起四象體質(zhì)中風(fēng)的病因病機(jī)也各不相同，因此應(yīng)遵循中醫(yī)辨體施治原則，對(duì)各體質(zhì)應(yīng)提出不同的治則、治法、處方和用藥，以求陰陽(yáng)合化，從而維持體質(zhì)不偏不倚的生理狀態(tài)。

3.1 以四象體質(zhì)理論闡述中風(fēng)病因病機(jī)及分型

四象體質(zhì)類型與疾病易感性及其病因病機(jī)密切相關(guān)。太陽(yáng)者，與心氣相通，多陽(yáng)而少陰，故其常因心陰不足、心火亢盛而致肝腎陰虛，肝火化熱,熱極生風(fēng)；少陽(yáng)者，與肝氣相通，多陽(yáng)而少陰，故其常因肝陽(yáng)上亢而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，卒發(fā)昏仆；太陰者，與腎氣相通，多陰而少陽(yáng)，故其常因腎陽(yáng)虛衰而致體內(nèi)水液不化，痰濕內(nèi)盛，痰厥生風(fēng)；少陰者，與肺氣相通，多陰而少陽(yáng)，故其常因肺陽(yáng)(氣)不足而致腠理不固，易感外風(fēng)，且氣機(jī)失調(diào)，痰瘀阻絡(luò)。

3.1.1 太陽(yáng)體質(zhì) 太陽(yáng)者中風(fēng)，多為陰虛風(fēng)動(dòng)型(中經(jīng)絡(luò))，其常見(jiàn)證候?yàn)榘肷聿凰?，手足心熱，煩躁失眠，舌質(zhì)紅絳或暗紅，脈沉細(xì)、細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)等[12]。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所曰:“中風(fēng)癱瘓者……由于將息失宜，心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也?！盵13]，太陽(yáng)人中風(fēng)通常是由于心陰不足、心火亢盛而致肝腎陰虛，肝火上亢，進(jìn)而化熱，熱極生風(fēng)，因而引發(fā)中風(fēng)。

3.1.2 少陽(yáng)體質(zhì) 少陽(yáng)者中風(fēng)，且多為中臟腑證，以陰虛風(fēng)動(dòng)型或肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)陽(yáng)上擾型為主。常見(jiàn)證候?yàn)榘肷聿凰?，神識(shí)恍惚，心煩易怒，面紅如醉或腰酸腿軟，脈纖長(zhǎng)有力，舌質(zhì)紅或兼絳、苔薄黃等[12]?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“風(fēng)陽(yáng)上僭 ，痰火阻竅，神識(shí)不清”[14]，少陽(yáng)體質(zhì)，肝腎陰虛，水不涵木，木盛而動(dòng)風(fēng)，此為肝風(fēng)之本；且因其肝陽(yáng)素旺，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濁，肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，致使突發(fā)中風(fēng)。

3.1.3 太陰體質(zhì) 太陰者中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)者多為痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾型，其常見(jiàn)證候?yàn)榘肷聿凰?，口舌歪斜，頭暈?zāi)垦＃┨祷蛱刀?，舌質(zhì)暗紅或暗淡、苔黃或黃膩，脈弦滑等；若進(jìn)而發(fā)展為中臟腑者，則多為痰熱內(nèi)閉心竅型，常表現(xiàn)為神昏，起病驟急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，甚則手足厥冷，舌質(zhì)紅絳，脈弦滑數(shù)等[12]?！侗静菪戮帯酚涊d：“中風(fēng)未有不成于痰者，非痰成之于風(fēng)也”[15]，說(shuō)明痰是中風(fēng)病程中的關(guān)鍵因素。此外，龐芳[16]等也明確提出中風(fēng)總的病機(jī)要素為痰，中風(fēng)患者痰的存在自始至終。而太陰之人中風(fēng)更是以痰為關(guān)鍵：太陰體質(zhì)，脾腎陽(yáng)虛，痰濕內(nèi)聚，而致氣血不暢，升降失節(jié)，肝郁化熱，熱極生風(fēng)，進(jìn)而引發(fā)中風(fēng)[17]。除此之外，《格致余論》也提到:“肥人多痰”[18]、“肥人濕多”[18]，而太陰之人體態(tài)偏肥胖，且偏嗜肥甘厚味，因此其體內(nèi)痰濕偏盛；痰濕生熱，熱極生風(fēng)，終為風(fēng)火所勝，竄于絡(luò)脈而上擾清竅，發(fā)為中風(fēng)[19]。

3.1.4 少陰體質(zhì) 少陰者中風(fēng)，多為中經(jīng)絡(luò)證，以脈絡(luò)瘀阻型為主，其常見(jiàn)證候?yàn)楸樯砺槟?，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑等[12]。衛(wèi)氣源于肺臟，在皮膚分肉腠理之間，故名肺陽(yáng)，肺陽(yáng)于外可抵御外邪入侵?！秶?yán)氏濟(jì)生方》言:“或因息怒……榮衛(wèi)失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入。及其感也，為半身不遂……”[20]，少陰體質(zhì)，肺陽(yáng)不足，腠理粗疏，榮衛(wèi)失度，外風(fēng)乃傷；且因肺氣虛，使血液運(yùn)行乏力，氣機(jī)失調(diào)，瘀血痰濁阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，繼而引發(fā)中風(fēng)。

3.2 以四象體質(zhì)理論指導(dǎo)中風(fēng)的臨床治療

通過(guò)中藥、針灸等方法調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，針對(duì)患者體質(zhì)明顯的偏頗進(jìn)行調(diào)整，即從根本上糾正體質(zhì)的疾病易感性及病理傾向性，或可降低中風(fēng)的發(fā)病率、死亡率及復(fù)發(fā)率。

3.2.1 太陽(yáng)體質(zhì) 太陽(yáng)之人中風(fēng)，常因心陰不足，心火亢盛而致肝腎陰虛，肝火化熱，熱極生風(fēng)?？蛇x取五味子、黃連、麥冬等為其治療要藥。而針刺治療可三陰交、陰郄等滋陰之穴，以及少海、少府、大陵等清熱瀉火之穴[10]，以滋陰瀉熱。

3.2.2 少陽(yáng)體質(zhì) 少陽(yáng)之人中風(fēng)，常因肝腎陰虛，肝陽(yáng)化風(fēng)；故少陽(yáng)中風(fēng)者常用藥物有熟地、山茱萸、菟絲子、枸杞子等，諸藥合用，則使肝風(fēng)潛陽(yáng)內(nèi)熄，并兼以氣血暢達(dá)。同時(shí)，也可取曲泉、腎俞、肝俞、命門及復(fù)溜等穴進(jìn)行針刺治療，以期實(shí)現(xiàn)滋補(bǔ)肝腎，鎮(zhèn)陽(yáng)息風(fēng)等效[10]。

3.2.3 太陰體質(zhì) 太陰之人中風(fēng)，常因脾腎陽(yáng)虛而致痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)升降失節(jié)，肝郁化熱生風(fēng)；故可選用肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、麥門冬、柴胡、桑葉等為其治療要藥。除此之外，或可選取腎俞、命門、氣海、關(guān)元、三焦俞等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之穴進(jìn)行針刺治療[10]。王永炎教授認(rèn)為痰熱腑實(shí)為中風(fēng)病急性期的一個(gè)重要病理階段，并因此提出了化痰通腑法，依法創(chuàng)制了化痰通腑飲，從而顯著提高了中風(fēng)病的臨床療效[21]。

3.2.4 少陰體質(zhì) 少陰之人中風(fēng)，常因肺陽(yáng)(氣)不足而致腠理不固，易感外風(fēng)，且血行不暢，瘀滯腦脈，阻滯經(jīng)絡(luò)；故對(duì)其可行溫補(bǔ)肺陽(yáng)且不耗傷肺陰之法。少陰中風(fēng)者常用藥物為干姜、人參、炙甘草等，或加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽等藥?kù)畛怙L(fēng)，以去其病。除此之外，針刺治療可選取氣海、足三里、膻中、血海、膈俞、豐隆及肺俞等穴，以此益氣補(bǔ)陽(yáng)，活血祛痰通絡(luò)。陳聰[22]等認(rèn)為肺陽(yáng)不足是中風(fēng)病發(fā)病的重要內(nèi)在機(jī)理，因此提出在平熄內(nèi)風(fēng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重肺陽(yáng)的補(bǔ)培，以祛外風(fēng)、清火邪、補(bǔ)肺陽(yáng)、化瘀濁四法為主酌情加減應(yīng)用，從而提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。

4 總結(jié)

綜上所述，《靈樞》四象體質(zhì)理論以河圖學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，以陰陽(yáng)為綱，詳述了體質(zhì)的分類特點(diǎn)、形態(tài)情志特征及陰陽(yáng)學(xué)核心。中風(fēng)的根本病因病機(jī)為體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，而具體到因何發(fā)病，發(fā)為何證，又與患者的體質(zhì)類型密切相關(guān)。因而在中風(fēng)的臨床診治中，應(yīng)針對(duì)各體質(zhì)的陰陽(yáng)偏頗進(jìn)行調(diào)整與糾正，遵循中醫(yī)學(xué)治病求本、辨體施治的原則，通過(guò)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡改善四象體質(zhì)的偏頗，從而防治中風(fēng)，達(dá)到未病先防、既病防變的目的，這對(duì)于我國(guó)中風(fēng)的臨床防治和社會(huì)保健均具有積極的意義。