針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)急性缺血性腦卒中未溶栓患者療效觀察

王傳蘭,于建鋒,季艷,張麗,彭飛,吳煒,朱敏,陶燕華,莊向東,黃春裕（江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院,江蘇 南通 226300）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占我國(guó)腦卒中的69.6%-70.8%[1]?；鶎俞t(yī)院大部分急性缺血性腦卒中未行溶栓等處理，為減少殘疾率，筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)針刺加藥物治療急性缺血性腦卒中患者，同時(shí)進(jìn)行氫質(zhì)子磁共振波譜（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）分析，分析病情，判斷預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月-2022年6月在南通市通州區(qū)中醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中未溶栓患者60例，隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例，治療組男18例，女12例，平均年齡72.5歲；對(duì)照組男16例，女14例，平均年齡73.1歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者性別比較

表2 兩組患者年齡比較(±s,歲)

表2 兩組患者年齡比較(±s,歲)

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05。

組別 例數(shù) 平均年齡 P治療組 30 72.5±10.61 ＞0.05對(duì)照組 30 73.1±8.87

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“中風(fēng)”[2]，臨床癥狀：突然發(fā)生口眼?斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，舌強(qiáng)，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華神經(jīng)科雜志《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]主要表現(xiàn)：①發(fā)病時(shí)間≤48小時(shí)；②有明顯新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥4分；③頭顱MRI或頭顱CT證實(shí)基底節(jié)區(qū)有梗死病灶；④未經(jīng)溶栓或取栓治療；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①大面積腦梗死而生命體征未平穩(wěn)者；②頭面部大片皮膚感染或病變者；③短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血者；④伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)疾病者；⑤精神異常而不能配合治療者。

1.4 治療方案 兩組患者均給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)控血壓和血糖等常規(guī)基礎(chǔ)治療，同時(shí)予依達(dá)拉奉右莰醇30mg，加入生理鹽水100ml靜滴，一日兩次，療程兩周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用頭皮針治療，選穴：四神聰、百會(huì)、本神、風(fēng)池、風(fēng)府，留針20-30分鐘，療程兩周。

1.5 療效評(píng)定 兩組患者治療前后均行部分NIHSS評(píng)分（見(jiàn)表3），兩組患者治療前均行氫質(zhì)子磁共振波譜分析，采用Philip Signa Workstation-4.0版Functool Spectroacopy-2D Brain分析軟件，自動(dòng)分析計(jì)算N-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）、總肌酸（Cr）、膽堿化合物（Cho）所對(duì)應(yīng)的化學(xué)位移處的波峰面積積分，以此作為這些化合物濃度的相對(duì)定量值[3]。

表3 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(部分評(píng)分)

1.6 臨床療效比較 本研究主要參照國(guó)外公認(rèn)的尼莫地平療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)[（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分]×100%。療效等級(jí)分別用痊愈、顯效、有效及無(wú)效表示。痊愈：療效指數(shù)大于等于90%；顯效：療效指數(shù)大于等于70%，小于90%；有效：療效指數(shù)大于等于30%，小于70%；無(wú)效：療效指數(shù)小于30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，兩組之間的療效對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組的指標(biāo)對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有顯著性差異和具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比 對(duì)比分析兩組之間的療效等級(jí)，治療組顯效率為50%，總有效率93.3%，對(duì)照組顯效率為40%，總有效率為83.3%，兩組之間的療效有顯著差異（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，治療組療效更佳。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 治療前對(duì)比 兩組治療前MRS比較，兩組病灶側(cè)大腦NAA、Cr、Cho值無(wú)差異（P＞0.05），證實(shí)治療組與對(duì)照組有可比性。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前MRS比較

3 討論

急性缺血性腦卒中病因復(fù)雜，梗死部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，本研究急性缺血腦卒中主要指基底節(jié)區(qū)腦血栓形成，因大腦中動(dòng)脈深穿支管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)言語(yǔ)不利、偏癱、口角?斜等癥狀，一般治療以對(duì)癥支持為主，特殊治療抗栓、腦保護(hù)等。即使早期積極處理，仍有50%以上的致殘率，40%的復(fù)發(fā)率[4]。為提高臨床療效，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療急性缺血性腦卒中未溶栓患者，經(jīng)觀察，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

急性缺血性腦卒中屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，中風(fēng)的發(fā)生，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因外邪觸發(fā)，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾火，橫竄經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。研究顯示，在腦卒中患者急性期病情平穩(wěn)的前提下，針刺介入的時(shí)間越早，療效越好[5]。針刺頭部穴位可擴(kuò)張病灶周?chē)埽?cè)支循環(huán)，改善腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)腦功能，還可誘導(dǎo)神經(jīng)的再生，促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的可塑性變化，提高再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)支配能力，改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能[6]。頭皮針選穴四神聰、百會(huì)、本神、風(fēng)池、風(fēng)府。四神聰穴位于頭頂，中醫(yī)認(rèn)為“頭為身之元首，是氣之精明，是諸陽(yáng)之會(huì)”，若頭部出現(xiàn)病癥，全身皆有可能會(huì)出現(xiàn)氣血變化，刺激四神聰穴，可達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣血，調(diào)理器官功能的效果[7]。四神聰穴在百會(huì)穴前后左右四處，最早記載于醫(yī)典《銀海精微》“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。百會(huì)穴位于督脈，“百脈之會(huì)、百病所主”，“腦為髓?！薄０贂?huì)為五經(jīng)之會(huì)，貫達(dá)全身，為全身經(jīng)氣匯聚之處，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百脈之宗，其對(duì)調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)平衡有重要作用，有醒腦開(kāi)竅、安神定志、升陽(yáng)舉陷、通督作用。臨床研究表明，針刺四神聰、百會(huì)等頭部穴位可能促進(jìn)血液循環(huán)，改善細(xì)胞聚集狀態(tài)，降低血液黏度；抑制血小板聚集，促進(jìn)腦血流循環(huán)；此外還可以抑制炎性反應(yīng)，抑制ILs合成和分泌，促進(jìn)IL-10表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)[8]。本神穴位于前發(fā)際上0.5寸，具有安神利腦、開(kāi)竅醒腦等功能，是治療腦血管病、神經(jīng)衰弱、失眠、癲癇等神志病的要穴。風(fēng)池穴位于頭頸部，善治一切內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)病癥。風(fēng)府穴是直接與腦相關(guān)聯(lián)的腧穴，針刺該穴可以調(diào)節(jié)髓海虛實(shí)，活血行氣。綜上，風(fēng)池、本神清利頭目，祛風(fēng)健腦；百會(huì)、風(fēng)府、四神聰通督養(yǎng)髓，安神益智。祛邪與扶正共舉，經(jīng)絡(luò)與八綱辨證并用，以期中風(fēng)之愈。

依達(dá)拉奉作為一種強(qiáng)效的氧自由基清除劑，其可以順利通過(guò)血腦屏障，并且能夠使得細(xì)胞膜的氧化程度被抑制，減輕氧自由基對(duì)腦細(xì)胞的損傷，從而起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用，而新一代復(fù)方依達(dá)拉奉，依達(dá)拉奉右莰醇注射液，作為2020年我國(guó)上市的國(guó)家一類(lèi)創(chuàng)新藥物，由依達(dá)拉奉與右莰醇以4∶1的配比組成，右莰醇的優(yōu)勢(shì)在于，其能有效抑制炎癥細(xì)胞因子，阻止氧自由基與炎癥細(xì)胞因子的相互作用，進(jìn)一步起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用[9]。針刺與藥物結(jié)合治療急性缺血性腦卒中相得益彰。

MRS技術(shù)是一種利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進(jìn)行一系列原子核和化合物分析的MRI新技術(shù)。其應(yīng)用使無(wú)創(chuàng)性的動(dòng)態(tài)觀察腦梗死細(xì)胞代謝的變化成為可能[10]。H-MRS測(cè)定的NAA由神經(jīng)元線粒體合成后，分布于其胞體和突起中，直接反映神經(jīng)元功能狀態(tài)，是神經(jīng)元密度的標(biāo)志物，腦缺血時(shí)神經(jīng)元代謝被抑制致NAA大量減少，NAA耗盡則提示梗死不可逆轉(zhuǎn)。對(duì)NAA峰的監(jiān)測(cè)也是評(píng)估腦梗死治療效果的重要指標(biāo)。Cho其峰值高低由膜磷脂中的膽堿及作為神經(jīng)透質(zhì)的乙酰膽堿濃度決定。Cr常被用作內(nèi)標(biāo)衡量其他代謝物含量[10]。本研究對(duì)所有患者均行頭顱磁共振波譜分析，結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組病灶側(cè)大腦NAA、Cho、Cr無(wú)明顯差異，為證實(shí)針?biāo)幗Y(jié)合治療組優(yōu)于對(duì)照組奠定基礎(chǔ)。本研究下一步將增加樣本量，繼續(xù)研究?jī)山M治療前后頭顱磁共振波譜變化，為改善急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后提供更多有利證據(jù)。