治療支氣管擴(kuò)張，選對藥物很重要

唐興聰

支氣管擴(kuò)張是指由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血，主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素，患者多有麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。

臨床上，制定支氣管擴(kuò)張治療方案需考慮以下因素：

1.有無癥狀、癥狀輕重、有無反復(fù)肺部感染史。如果癥狀輕，感染容易控制，可以內(nèi)科治療。

2.有無咳血史。慢性咳嗽平時不會表現(xiàn)出肺部感染的癥狀，在抗生素的作用下，大多數(shù)的感染都可以得到有效的控制。但如果是大咳血或者是反復(fù)咳血，就需要進(jìn)行外科治療。

3.病變范圍。這是決定內(nèi)外科治療重要的因素之一，病變部位可以切除，但有的部位輕，有的重，癥狀又很明顯的，可以切除較重病變?nèi)〉霉孟熜А?/p>

4.年齡。50歲以上的病人，身體素質(zhì)都比較差，而且多伴有其他疾病，對手術(shù)的耐受性也比較低；但若是40歲以上的病人，病情一般不會太嚴(yán)重。所以40～50歲的病人，可以選擇保守治療。

5.合并其他病變的情況。如果是良性腫瘤阻塞所致的支氣管擴(kuò)張，則以手術(shù)為主；肺結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張（多見于上葉），這時結(jié)核的數(shù)量已經(jīng)趨于穩(wěn)定，無需進(jìn)行外科治療。

6.生活、工作及醫(yī)療條件。如果患者的生活和醫(yī)療條件比較好，可以通過保守治療來保證病情的穩(wěn)定。如果是野外工作或從事體力活動，醫(yī)療狀況不佳，病情加重難以治療時，應(yīng)將病灶切除。

7.手術(shù)意愿。支氣管擴(kuò)張通常發(fā)生在孩童時期，支氣管和肺實質(zhì)病變是不可逆的，如果患者可以正常生活，可以大大降低手術(shù)的需求，所以在處理上，要對每一位患者進(jìn)行單獨(dú)的權(quán)衡。

針對支氣管擴(kuò)張的藥物治療，由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。

基礎(chǔ)疾病治療：若患者患有先天性低免疫球蛋白血癥，應(yīng)給予補(bǔ)充治療；若患者因免疫異常而導(dǎo)致肺部炎癥長期不愈，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素講行抗炎治療。

控制感染：慢性咳膿痰病人，無銅綠假單胞菌感染的患者可選擇半合成青霉素/酶抑制劑，二、三代頭孢，喹諾酮類等藥物治療；患者出現(xiàn)夜間盜汗、低熱等癥狀，且病原學(xué)檢查明確合并肺結(jié)核時，應(yīng)使用抗結(jié)核桿菌藥物，如利福平等；合并曲毒菌感染可見支氣管管腔有曲霉球，使用伏立康唑抗曲霉菌治療；針對頻繁急性加重的支氣管擴(kuò)張，建議可給予碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）治療。但需注意，約10%～32%的患者在使用吸入抗生素后會發(fā)生支氣管痙攣。

祛痰：祛痰藥物如溴己新、鹽酸氨溴索可促進(jìn)痰液排出。

改善氣流阻塞：患者通氣障礙時，使用支氣管舒張劑，如長效抗膽堿能藥物可改善氣流受限并幫助清除分泌物，但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。一般不推薦向支氣管擴(kuò)張患者提供吸入糖皮質(zhì)激素治療。吸入糖皮質(zhì)激素并不能改善支氣管擴(kuò)張患者的肺功能、生活質(zhì)量，以及急性加重次數(shù)。相反，吸入糖皮質(zhì)激素可能會增加聲音嘶啞、口咽部念珠菌病、眼內(nèi)壓，抑制下丘腦-腎上腺軸功能，降低骨密度，以及白內(nèi)障和肺炎的發(fā)生風(fēng)險。

咯血治療：對于反復(fù)咯血病人，咯血量少時，可對癥治療或口服卡巴克洛。若出血量中等，可靜脈輸注垂體后葉素或酚妥拉明，治療期間保持氣道通暢，避免缺氧。若出血量大，經(jīng)內(nèi)科治療無效，可考慮介入治療或手術(shù)治療。

免疫調(diào)節(jié)劑：日常使用增強(qiáng)免疫力的藥物可減少急性發(fā)作，但不宜長期使用。