腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌的療效及對尿動力學(xué)參數(shù)的影響

鄭春蘭，崔淑萍，張嬋麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000

宮頸癌是臨床上常見的婦科腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，是由高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的惡性腫瘤[1]。早期宮頸癌沒有明顯的癥狀，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)經(jīng)量增加、尿頻、尿急以及陰道出血等癥狀。近年來，宮頸癌的發(fā)病率不斷上升，給女性的生命健康帶來巨大的威脅[2]。目前，手術(shù)是臨床治療宮頸癌的重要手段，化療作為輔助治療手段。隨著宮頸癌治療技術(shù)手段的不斷更新，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，已成為中國治療宮頸癌的主要手術(shù)方式之一，在宮頸癌的治療中被廣泛應(yīng)用[3-4]。腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）和腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH），LRH對患者的損害程度較大，損傷患者的盆腔自主神經(jīng)功能，術(shù)后可能引起其他并發(fā)癥，如膀胱功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。LNSRH在LRH基礎(chǔ)上保留盆腔的自主神經(jīng)，減少患者因神經(jīng)損傷而出現(xiàn)的不適癥狀，有效改善宮頸癌患者的生活質(zhì)量，但該手術(shù)具有學(xué)習(xí)周期較長、操作過程繁瑣等特點(diǎn)[5-6]。本研究探討并比較LNSRH和LRH治療宮頸癌的療效和對尿動力學(xué)參數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2021年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》[7]中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③臨床分期為ⅠB1～Ⅱ期；④無腹部手術(shù)和盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前膀胱出現(xiàn)嚴(yán)重障礙；②存在其他惡性腫瘤；③有嚴(yán)重心肺疾??；④出現(xiàn)精神障礙和意識障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例宮頸癌患者，按照手術(shù)方案的不同分為對照組64例和觀察組56例。對照組患者采用LRH治療，觀察組患者采用LNSRH治療。對照組患者，年齡30～62歲，平均（48.23±3.23）歲；臨床分期：ⅠB1期34例，ⅠB2期18例，ⅡA期12例；宮頸腺癌35例，宮頸鱗狀細(xì)胞癌27例，其他2例。觀察組患者，年齡32～61歲，平均（47.64±3.46）歲；臨床分期：ⅠB1期30例，ⅠB2期17例，ⅡA期9例；宮頸腺癌32例，宮頸鱗狀細(xì)胞癌19例，其他5例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者采用LRH治療，利用常規(guī)四孔穿刺法創(chuàng)建CO2氣腹，采用腹腔鏡檢測盆腔和腹腔的情況，將杯式舉宮器放入宮頸內(nèi)，打開骨盆韌帶的后腹膜，依次分離出右側(cè)卵巢動靜脈，采用高位電凝切除，依次切除該處的淋巴和脂肪組織，分離出動脈前支，打開子宮直腸，沿著陰道直腸間隙分離出直腸，推開輸尿管，徹底暴露骶韌帶，電凝切斷骶韌帶，剪開闊韌帶前葉和膀胱子宮反折腹膜，推向膀胱，分離子宮動脈和輸尿管，直到宮頸，推向膀胱，分離該側(cè)膀胱宮頸韌帶深層和側(cè)層，將輸尿管完全分離，分離出膀胱側(cè)窩，暴露主韌帶，切斷該韌帶，推向膀胱，電凝兩側(cè)陰道組織，切開陰道，去除子宮以及陰道組織，縫合陰道殘端，不保留盆腔神經(jīng)。

觀察組采用LNSRH治療，對宮頸癌患者進(jìn)行全身麻醉，腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)，并分離輸尿管以及下方的系膜，對直腸腋窩和膀胱側(cè)窩結(jié)締組織進(jìn)行分離，暴露出盆腔神經(jīng)叢，保留膀胱神經(jīng)支和子宮神經(jīng)支，保留盆腔神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維，切斷膀胱宮頸韌帶前葉，有利于暴露腹下神經(jīng)叢，保留腹部下神經(jīng)叢和膀胱支的神經(jīng)平面，切除腹部下神經(jīng)叢子宮支，下推膀胱，切開陰道，切除子宮，在腹腔鏡下縫合陰道殘端，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陰道切除長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

1.3.2 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括直腸損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷以及尿潴留。

1.3.3 手術(shù)后膀胱功能指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)治療后膀胱功能指標(biāo)，包括術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間，尿失禁、腹壓排尿、尿頻尿急及膀胱功能障礙發(fā)生率。

1.3.4 手術(shù)前后尿動力學(xué)參數(shù) 手術(shù)前后采用Ndly11系列尿動力學(xué)檢查儀檢測兩組患者的尿動力學(xué)參數(shù)，包括殘余尿量（residual urine volume，RUV）、最大尿道壓（maximal urethral pressure，MUP）和膀胱容量。

1.3.5 手術(shù)前后生活質(zhì)量 采用中文版癌癥治療功能評價系統(tǒng)量表（functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT-G）[8]評價手術(shù)前及手術(shù)后6個月兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括4個維度，分別為生理狀況（7條）、社會/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）和功能狀況（7條），采用5級評分法分別計(jì)0～4分，分值越高患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間、陰道切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別觀察組（n=56）對照組（n=64）t值P值221.54±67.35 202.56±69.67 1.512 0.133 3.71±0.64 3.54±0.89 1.186 0.238 15.71±4.64 14.54±3.89 1.502 0.136 233.71±67.64 241.54±56.89 0.689 0.492手術(shù)時間（min）陰道切除長度（cm）淋巴結(jié)清掃數(shù)目術(shù)中出血量（ml）

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者直腸損傷、輸尿管損傷及膀胱損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.3 手術(shù)后膀胱功能指標(biāo)的比較

觀察組患者尿失禁及膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者腹壓排尿、尿頻尿急發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)后膀胱功能指標(biāo)的比較

2.4 手術(shù)前后尿動力學(xué)參數(shù)的比較

手術(shù)前，兩組患者各尿動力學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者RUV均降低，MUP、膀胱容量均升高，且觀察組患者RUV低于對照組，MUP、膀胱容量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)的比較

2.5 生活質(zhì)量的比較

手術(shù)前，兩組患者功能狀況、情感狀況、生理狀況和社會/家庭狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后6個月，兩組患者功能狀況、情感狀況、生理狀況和社會/家庭狀況評分均升高，且觀察組患者功能狀況、情感狀況、生理狀況和社會/家庭狀況評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前及手術(shù)后 6個月兩組患者FACT-G評分的比較

3 討論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且患者年齡逐漸趨于年輕化，是一類影響生殖器官的疾病，嚴(yán)重威脅女性生殖功能和身心健康。近年來，宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤患者中居較高位置[8]。宮頸癌患者的發(fā)病機(jī)制與HPV感染息息相關(guān)，在宮頸癌篩查的過程中，細(xì)胞中的HPV含量成為檢測宮頸癌的有效指標(biāo)[9]。目前，臨床對于宮頸癌患者的治療方法以手術(shù)治療為主，化療為輔，而手術(shù)治療是最為有效的治療手段[10]。對于早期宮頸癌患者的治療，手術(shù)切除病灶部位是最佳的治療方式。傳統(tǒng)手術(shù)治療對于患者的安全隱患較大，手術(shù)風(fēng)險極大，手術(shù)后患者的并發(fā)癥和創(chuàng)傷恢復(fù)都會受到影響，對患者的心理會產(chǎn)生巨大的影響。

隨著醫(yī)療技術(shù)和治療手段的不斷更新，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)口小、手術(shù)視野清晰和出血量少等特點(diǎn)，在臨床上廣泛使用。腹腔鏡能將患者的傷口放大數(shù)倍，醫(yī)師手術(shù)操作的視野清晰，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，將會減少創(chuàng)口的出血量，創(chuàng)口較小不會形成較大的瘢痕，對其他器官的影響較小，極大提高淋巴結(jié)清掃率，對患者的心理影響程度較小[11]。目前，LRH是治療早期宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)方式之一，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)口較小、術(shù)后恢復(fù)時間短等特點(diǎn)，但術(shù)后會切斷盆腔神經(jīng)，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱功能障礙，從而降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。其主要原因是盆腔神經(jīng)包括自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)，自主神經(jīng)傳導(dǎo)盆腔內(nèi)部環(huán)境變化感覺信息和調(diào)控平滑肌運(yùn)動，軀體神經(jīng)是傳導(dǎo)盆腔關(guān)節(jié)和肌腱等的感覺神經(jīng)，且控制盆腔骨骼肌運(yùn)動，一旦盆腔神經(jīng)被切除，會影響患者的運(yùn)動功能和性功能[12]。LNSRH是一種治療宮頸癌安全性較高的手術(shù)，通過采用超聲刀和超聲外科吸引器，對周圍血管和神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確識別，將神經(jīng)與周圍組織分離，有效保留患者體內(nèi)的盆腔神經(jīng)，將會有效提高患者生活質(zhì)量和療效。

本研究中，觀察組和對照組患者手術(shù)時間、陰道切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)中出血量均無顯著差異，表明宮頸癌患者采用LNSRH和LRH治療后，對患者的手術(shù)效果沒有顯著差異，其原因是兩種手術(shù)均在腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷較小，出血量沒有顯著差異。上述結(jié)果與王志紅等[13]的研究類似。本研究中發(fā)現(xiàn)，采用LNSRH方式治療的患者尿潴留、尿失禁及膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間短于對照組，說明觀察組患者的膀胱功能優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。LNSRH將血管和神經(jīng)分離，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，降低對膀胱和神經(jīng)的損傷程度，有利于患者健康恢復(fù)。夏歡等[14]研究結(jié)果顯示，觀察組（行LNSRH）早期宮頸癌患者的膀胱功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，表明觀察組患者的膀胱功能恢復(fù)效果極佳。這些結(jié)果表明，采用LNSRH治療宮頸癌患者，將會有助于患者膀胱功能的恢復(fù)。冷少華等[15]研究結(jié)果表明，與開腹手術(shù)對比，LNSRH將會顯著減少患者的出血量，提高患者的生活質(zhì)量。尿動力學(xué)參數(shù)是判定患者尿路功能的關(guān)鍵指標(biāo)，能較為直觀地反映患者的尿路以及膀胱功能情況[16-17]。MUP可判斷尿道控制尿液的能力，RUV可判斷患者排尿障礙和阻力情況[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者RUV低于對照組，MUP、膀胱容量均高于對照組，說明LNSRH保留盆腔神經(jīng)，有助于改善患者的尿路梗阻情況，促進(jìn)尿路的暢通和恢復(fù)。這也說明保留盆腔神經(jīng)能有效提高膀胱功能，有利于機(jī)體的健康排尿，有效改善患者的膀胱功能，使其膀胱容量不斷加大，改善患者的生活質(zhì)量。本研究中觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，結(jié)果表明LNSRH術(shù)中保留盆腔神經(jīng)，將會有利于患者的膀胱功能恢復(fù)，保證術(shù)后患者的生活質(zhì)量。綜上所述，LNSRH和LRH對早期宮頸癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)沒有顯著影響，但LNSRH有助于恢復(fù)患者的膀胱功能，且安全性高，可行性強(qiáng)，有助于提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。