新形勢下提升住院病案歸檔率的幾點思考

方麗珠 張 昊 楊 義

（中國人民解放軍96602部隊醫(yī)院，云南 昆明 650000）

引言

對于疾病的診療過程實施記錄，是病案的主要內(nèi)容。在寫完病歷以后，科室會把它進行歸檔，并交給病案室。在此基礎(chǔ)上進行整理與編碼，實施輸機等操作。如果歸檔不夠及時，那么會給眾多的工作造成不良影響。無論是查閱與借閱的工作，還是鑒定與編碼的工作，以及統(tǒng)計與考核的工作，都會受到一些困擾。鑒于此，加強對歸檔的重視，將保障醫(yī)院的正常工作秩序，提升評審的等級，降低醫(yī)療風(fēng)險。

一、歸檔情況分析

在2022年3月份之前，我院的病案歸檔率處于很低的狀態(tài)，并且成為醫(yī)院工作中的一個難點。對相關(guān)數(shù)據(jù)實施分析，對歸檔不夠及時的原因進行剖析，并制定個性化的優(yōu)化措施，從而收獲十分明顯的收效。根據(jù)信息示蹤的監(jiān)測系統(tǒng)，對我院的歸檔數(shù)據(jù)進行收集，并保障數(shù)據(jù)真實與客觀。針對2022年1月—3月的病案，找到其中歸檔率很低的臨床科室，并在采取優(yōu)化措施以后，選擇2022年4月—6月的歸檔數(shù)據(jù)，做出相應(yīng)的比較。三日內(nèi)的歸檔份數(shù)除以出院病案的總數(shù)，就可以得出三日的歸檔率。而七日內(nèi)的歸檔份數(shù)與出院的病案總數(shù)相除，就能夠得到七天的歸檔率。對于歸檔的當(dāng)天來說，以及對于出院的當(dāng)天來說，通常只計其一。比如說，在2022年2月1日出院，那么三個工作日之內(nèi)是2月4日之前，那么七個工作日之內(nèi)就是2月8日之前。根據(jù)評審的有關(guān)標(biāo)準和細則，醫(yī)院要保持相關(guān)病案可獲得性。出院的病案歸檔率3日≥90%，則可以評為B級別。七日的歸檔率≥90%，則評為C級別。結(jié)合B級別的標(biāo)準來制定計劃，最終的目標(biāo)是7日之內(nèi)的歸檔率要達到≥90%的狀態(tài)。同時，當(dāng)3日之內(nèi)的歸檔率＜70%的時候，那么就需要對科室進行扣除月績效的懲戒。如果超過七日再歸檔，那么將要對責(zé)任人進行扣除績效的處罰。利用Excel表格，對歸檔率很低的科室進行數(shù)據(jù)整理與編輯，分析三日之內(nèi)的歸檔數(shù)據(jù)，對七日之內(nèi)的數(shù)據(jù)進行分析，從而做出統(tǒng)計圖表，完成統(tǒng)計分析的目標(biāo)。從更全面的角度，對質(zhì)量管理的方法進行分析，對影響歸檔率的因素進行分析，從而了解歸檔不及時的因素，制定行之有效的管理辦法[1]。

二、優(yōu)化管理前后對比

結(jié)合質(zhì)量優(yōu)化的方法，從六個方面來分析原因，并實施個性化的政策。在實施優(yōu)化策略的同時，還需要加強對結(jié)果的評估，并及時地反饋相關(guān)問題。在全面使用優(yōu)化策略的前提下，把歸檔的流程進行固化，從而讓歸檔率得到提升。從工作人員的方面分析，要考慮人的出錯率，考慮責(zé)任心和積極性；從機器的方面考慮，要考慮設(shè)備故障或者材料缺失等問題；從物料方面考慮，需要認識到設(shè)備配備不夠完善的情況；從法治方面考慮，需要認識到工作方法與制度建設(shè)等方面的問題；從環(huán)境方面考慮，則需要認識到干擾性以及執(zhí)行剛性；從監(jiān)測方面考慮，則需要認識到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的精度與穩(wěn)定性。在2022年的第一季度（1月份至三月份），在實施優(yōu)化管理之前，三日的歸檔率達到了59.18%，七日的歸檔率則達到了87.37%，并達到了C級別的評審。在實施優(yōu)化管理的辦法以后，在2022年的第二季度（4月份至6月份），三日之內(nèi)歸檔率是94.3%，七日之內(nèi)的歸檔率達到99.34%，并滿足B級別的評審要求。

三、提升歸檔率的策略

在工作中，應(yīng)用全面的質(zhì)量管理方法，可以讓歸檔率獲得提升。其中，重視對工作人員的管理，加強法律法規(guī)的建設(shè)，是非常關(guān)鍵的兩個環(huán)節(jié)。只有當(dāng)工作人員操作的精確率提升，那么才不會干擾到其他的工作環(huán)節(jié)，才能夠獲得更好的工作質(zhì)量。同時，為了讓工作人員的工作更加規(guī)范，醫(yī)院方面就需要利用規(guī)章制度對工作人員進行約束，從而讓歸檔率得到提升[2]。

1.溝通與培訓(xùn)

從過往的經(jīng)歷來看，當(dāng)科室的人員重視性不足時，那么就會在一定程度上導(dǎo)致歸檔率的較低。特別是簽字與審核不夠及時的時候，以及監(jiān)督工作有所欠缺的時候，這些情況都會導(dǎo)致歸檔不夠及時的情況。還有，部分存在重技術(shù)輕書寫的情況，這也是一個重要的影響因素。作為醫(yī)護人員，如果無法意識到病歷書寫的重要性，那么勢必會造成一系列不可預(yù)估的后果。雖然醫(yī)護人員的工作非常繁忙，但是病歷書寫也是一項重要的任務(wù)。只有把病人的病歷編輯好，才能夠為后續(xù)的一切工作奠定基礎(chǔ)。如果把書寫病歷當(dāng)成一個重大的負擔(dān)，那么則有可能導(dǎo)致出現(xiàn)一些拖延的情況。另外，當(dāng)醫(yī)護人員之間缺乏溝通，或者打印病歷的地方不夠固定，這些因素也會導(dǎo)致歸檔工作出現(xiàn)困難。除此以外，對于病案回收的工作人員來說，當(dāng)他們的工作積極性較低的時候，也能夠造成歸檔率方面的影響。在督促和反饋方面，如果這些工作沒有做到位，通常會導(dǎo)致病案出現(xiàn)延遲歸檔的一些情況[3]。

要想解決這方面的問題，就需要從更多的方面進行優(yōu)化。一方面，在溝通上，要通過耐心細致的溝通，讓醫(yī)護人員認識到歸檔率的價值。把當(dāng)前工作的現(xiàn)狀分析給醫(yī)護人員，并把病人的數(shù)量各種信息下發(fā)到信息平臺，從而讓醫(yī)護人員了解具體的情況。對實際的工作量進行分析，并引導(dǎo)他們自己找尋原因，從而優(yōu)化歸檔的情況。還有，定期組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，促使他們了解相應(yīng)的法律法規(guī)，進一步強化歸檔的價值。特別是在優(yōu)質(zhì)服務(wù)方面，以及在醫(yī)療安全方面，還有在法律管理方面，都需要進行強化培訓(xùn)。在實際的工作中，可以給予工作人員一個月的緩沖期，并在八月份正式開始考核。與此同時，對績效工資的制度進行完善，從而為后續(xù)工作打好基礎(chǔ)。在日常工作中，針對工作人員的綜合價值，針對他們的成長規(guī)劃，為他們提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)機會。在對他們實施培訓(xùn)的過程中，除了專業(yè)知識和業(yè)務(wù)方面的培訓(xùn)，還需要加強對他們責(zé)任心的培養(yǎng)，促使他們不斷地提高工作的效率。

2.加強制度管理

歸檔的流程不夠合理，是工作中遇到的一個重要的問題。當(dāng)清單被打印出來以后，病案的回收人員則需要在隔天的下午之前，去往病區(qū)進行手工歸檔的工作。在各個臨床的地點，由于分散的時間存在沖突，或者回收的時間存在沖突，后者一些檢驗的送達時間不夠準時等等，這種種的因素都會造成歸檔工作存在滯后性。還有，在制度管理方面，尚且存在不到位的情況。在執(zhí)行相關(guān)的政策的時候，在執(zhí)行一些規(guī)章制度與法規(guī)的時候，存在不夠嚴格的情況，這也是工作當(dāng)中遇到的一個重要問題。特別是在扣款的制度方面，沒有嚴格執(zhí)行相關(guān)的制度，從而無法起到懲戒的作用。在新形勢下，管理需求與實際的獎懲制度不夠匹配，也會導(dǎo)致激勵作用不足，無法形成相應(yīng)的效果。另外，對于醫(yī)院當(dāng)中的信息系統(tǒng)來說，尚且存在很多需要完善的地方，這也是工作中面臨的一個巨大的挑戰(zhàn)和困難。在各個專業(yè)之間，沒有實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，也無法實現(xiàn)相關(guān)的對接，從而導(dǎo)致報告打印缺乏時效性，或者病歷與模板出現(xiàn)分離的情況。除此以外，還有網(wǎng)速慢的問題，以及系統(tǒng)需要維護的問題，這些也是不容忽視的因素。

為了解決這些困難，就需要執(zhí)行相關(guān)的優(yōu)化措施。一方面，要對歸檔的流程進行優(yōu)化。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，實施“責(zé)任承包”的有關(guān)制度，這樣可以把責(zé)任落實到個人，從而提高大家的重視性。把臨床科室進行分組，每個小組安排固定的人數(shù)進行“承包”。在具體的工作中，對歸檔率進行統(tǒng)計，對病案實施歸檔，對病案實施整理與質(zhì)控，以及做好督促與追蹤的工作。在這種一條龍的服務(wù)中，工作將會變得更加系統(tǒng)性，也會變得更加具有時效性。再者，在病案的回收方面，把以前的每天上午回收，逐漸改成每天的下午回收，從而獲得更好的工作效果。還有，原來使用手工簽收，而現(xiàn)在則可以使用掃描槍，或者使用首頁二維碼。在收費的時候，在病歷的首頁位置，設(shè)置條形碼，從而對條形碼進行掃描，以便于存入系統(tǒng)。在掃描完成以后，就可以和醫(yī)生的工作站對接，從而在工作站中以彈窗的形式來現(xiàn)實需要歸檔的信息。這樣的設(shè)計可以起到很好的提醒作用，從而督促醫(yī)生能夠盡快地完成歸檔工作。這種設(shè)計可以提高工作的效率，也可以保持歸檔的及時性，從而達到預(yù)期的工作效果。另外，對獎懲制度進行完善，對監(jiān)管的制度進行健全，也是相當(dāng)重要的一個措施。如果歸檔及時，那么就要按照規(guī)定給予獎勵。如果出現(xiàn)拖延的情況，那么就要按照相關(guān)規(guī)定進行懲戒。在獎勵的標(biāo)準方面，如果能達到三日之內(nèi)歸檔，那么就可以獎勵每份10元。當(dāng)全科的歸檔率小于70%的時候，則需要取消相關(guān)的獎勵，并實施扣除當(dāng)月績效的懲戒。如果超過7個工作日還沒有完成歸檔，那么就需要對責(zé)任人進行處罰，并對績效進行扣除處理。在良好的制度下，常態(tài)化的管理才成為可能，工作的效率才會提升，管理的效果也會得到優(yōu)化[4]。

3.優(yōu)化電子管理系統(tǒng)

在過去開展催收與歸檔的工作時，通常都是由人工操作來完成的，并且需要很多的工作人員進行核對。這種工作方法非常消耗時間，而且效率也非常低下。要想徹底地解決這方面的問題，就需要積極引入電子管理的系統(tǒng)。病案的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，還有護理站的日報數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)要確保能夠同步，并保障每份病歷都具備一個條形碼。在條形碼的輔助下，使用掃描槍進行掃描，從而一步一步地完成歸檔管理。對于未歸檔的病案，還可以設(shè)計查詢模塊。在檢索時，可以任意地選擇檢索條件。例如，出院的時間，還有科室的名稱，以及歸檔的時間等等，這些都可以設(shè)計成檢索條件，以便于極大地提升工作效率，增加工作的精確性。另外，在每個科室還要制定一個專門的負責(zé)人，從而讓歸檔的工作落到實處。在法律法規(guī)的前提下，結(jié)合醫(yī)院的實際管理需求，重新制定與本院情況相符合的管理制度，從而加強對工作的監(jiān)管。在系統(tǒng)當(dāng)中，定期對歸檔率實施統(tǒng)計，從而把它們?nèi)考{入到考評的系統(tǒng)。針對臨床的醫(yī)師，還需要定期開展培訓(xùn)工作，讓他們不斷地提高工作的熟練程度，以及加強對工作重要性的認識，強化自身的責(zé)任意識。特別是那些剛剛進入工作崗位的醫(yī)生，更需要加強技能培訓(xùn)，讓他們夯實書寫病歷的基礎(chǔ)，從而為后續(xù)工作奠定扎實的基礎(chǔ)。其中，可以充分利用早接班的時間，向每一位醫(yī)護人員來傳達信息，促使他們養(yǎng)成良好的習(xí)慣，夯實基本功。

4.強化工作交流

在臨床醫(yī)生和病案科之間，要強化工作交流。其中，利用短信溝通，以及電話提醒等等，這些都是常見的交流手段。借助歸檔管理的系統(tǒng)，定期發(fā)送催收的通知。對科室進行標(biāo)注，對住院號進行詳細的記錄，以及對主管醫(yī)生等相關(guān)的資料進行整理與記錄。還有，根據(jù)反饋單的內(nèi)容，制定出科學(xué)的整改方案。另外，大部分患者沒有固定的出院計劃，很多都是臨時提出的，這就造成了上級醫(yī)生無法按時完成病歷的首頁；有的時候，醫(yī)生填好了病案的首頁，但因為種種原因，填寫得不夠詳細，比如診斷、病理、損傷原因、醫(yī)院感染、藥物過敏等，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)師、主任、副主任無法及時簽署病歷，無法按時完成，影響病案及時回歸病案室。還有一點需要關(guān)注，科室里的病人很多，尤其是外科系統(tǒng)的醫(yī)生，他們的工作都很繁重，根本沒有時間去寫病歷。這些因素也是影響歸檔率的重要原因。有些病歷是因護士沒有按時完成，或因護士疏忽，未將完整的病歷提交到相應(yīng)的醫(yī)生手中，致使部分病歷滯留在科室。很多都是由于護士的工作量太大，工作太多，人手太少。鑒于此，建立健全的病案監(jiān)測機制，建立了病案質(zhì)控小組，由主任、護士長帶隊，負責(zé)病案的質(zhì)控工作，做好出院病案出科前的把關(guān)，把問題控制在科內(nèi)，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；同時，按照每位醫(yī)師的工作負荷，及時完成病案的書寫和回收，給予獎勵。通過醫(yī)療、質(zhì)控科、護理部對各臨床科室的病案進行定期復(fù)查，提高醫(yī)療記錄的質(zhì)量。將病案超期歸檔作為最終質(zhì)量控制的指標(biāo)，病案室每個月都會匯總病案，以通知的方式向科室匯報，同時定期通報各科醫(yī)生超期病案的情況。

結(jié)語

總而言之，只有對歸檔的流程進行科學(xué)管理，對信息系統(tǒng)進行健全，積極地使用電子化的信息系統(tǒng)，才能夠切實地提高工作的效率，才能夠讓歸檔的質(zhì)量提升，讓工作的效果增強。同時，強化法律法規(guī)的建設(shè)，促使醫(yī)護人員養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，這也是一個非常有效的舉措。