以UNC13D基因突變所致的家族性噬血細胞綜合征伴EB病毒感染一例

楊璐，游靜茹，白海，周進茂，張君玲

1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730050；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730050

噬血細胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)是一類由原發(fā)或繼發(fā)性免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常激活、增殖導致多器官及多系統(tǒng)受累的過度炎癥反應綜合征，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，病情進展快且致死率較高，但臨床認識尚不足，故及時發(fā)現(xiàn)并診斷、治療十分重要。近期本科收治一例以UNC13D基因突變所致的家族性噬血細胞綜合征伴EB病毒感染患者一例，現(xiàn)對其發(fā)病情況、診療經(jīng)過進行報告并對相關(guān)文獻進行復習，為臨床診斷、治療提供參考。

1 病例簡介

患者，男性，32歲，主因“咽部不適3 d，發(fā)熱1 d”于2022年1月28日入院?；颊咦栽V入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛，自行口服“阿莫西林、布洛芬”等藥物后癥狀未見減輕。入院前1 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，自行口服“布洛芬、蓮花清瘟顆?！保⒂诋?shù)亻T診輸液治療(具體藥物不詳)，體溫可降至正常，但仍反復，后于本院發(fā)熱門診，血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)2.16×109/L、中性粒細胞計數(shù)(N)1.38×109/L、血紅蛋白濃度(HGB)134 g/L、血小板計數(shù)(PLT)78×109/L；胸部CT未見異常。遂以“發(fā)熱，白細胞升高”收住本科。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：體溫38.0℃，呼吸20次/min，心率112次/min，血壓119/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。咽部充血，右側(cè)扁桃體I度腫大。余未見陽性體征。

入院后積極完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：WBC 1.65×109/L、N 1.07×109/L、HGB 126 g/L、PLT 59×109/L。免疫全項：抗“O”165.0 IU/mL、C反應蛋白1.910 mg/dL、補體C4 42.3 mg/dL。感染監(jiān)測組合：降鈣素原(PCT)0.289 ng/mL、白介素-6(IL-6)40.3 pg/mL。生化：甘油三脂2.57 mmol/L。真菌葡聚糖(D-葡聚糖)230.60 pg/mL。腹部超聲示：脾大，肋下剛及。外周血細胞形態(tài)未見特殊異常。根據(jù)化驗結(jié)果建議患者行骨髓穿刺術(shù)，了解有無血液系統(tǒng)相關(guān)疾病，患者本人拒絕。經(jīng)過給予抗感染、清熱解毒、保肝、補液及對癥治療等1周后咽痛癥狀減輕，咽部充血較前減輕，右側(cè)扁桃體腫大較前縮小，復查感染指標有所下降，仍間斷發(fā)熱，體溫波動36.1℃～38.3℃，血常規(guī)三系均減少，再次建議患者行骨髓穿刺術(shù)，患者表示考慮中。

2022年2月8日，復查血常規(guī)：WBC 0.94×109/L、N 0.63×109/L、HGB 114 g/L、PLT 57×109/L。生化：白蛋白30.2 g/L。感染監(jiān)測組合：PCT 0.304 ng/mL、IL-612.4 pg/mL。血凝：纖維蛋白原1.41 g/L。血脂分析：甘油三脂2.34 mmol/L。鐵蛋白6 197.5μg/L。GM試驗、TORCH四項、真菌+內(nèi)毒素、尿便常規(guī)、輸血前檢查未見異常。血培養(yǎng)陰性。腹部超聲：脾大，脾門處厚4.4 cm，長13.2 cm，肋下剛及。胸部CT：(1)雙肺輕度間質(zhì)增生；(2)左肺下葉條索影，多考慮線性肺不張；(3)左側(cè)胸膜局限性增厚、粘連；(4)左側(cè)胸腔少量積液。骨髓細胞形態(tài)學檢查：分類不明細胞占9.2%，噬血細胞較易見骨髓象。根據(jù)HLH診斷標準(LH-2004)目前考慮為：噬血細胞綜合征。進一步篩查引起噬血細胞綜合征的病因。2022年2月11日，相關(guān)結(jié)果回報：黑熱病及布病結(jié)果均陰性。EB病毒抗體、抗酸桿菌、?？刹《?、柯薩奇病毒均陰性。腫瘤全項未見異常。PET-CT：未見淋巴瘤及腫瘤相關(guān)病灶。sCD25(可溶性白細胞介素-2受體)27 300 U/mL。NK細胞活性檢測：NK細胞活性減低，1.6%。免疫分型：淋巴細胞約占有核細胞的13%，比例減低，各淋巴細胞亞群分布大致正常。原始區(qū)域細胞約占有核細胞的1%，髓系細胞約占有核細胞的57%，部分細胞考慮存在發(fā)育異常。向患者及家屬溝通，建議盡早HLH-1994方案誘導治療，根據(jù)2018年《噬血細胞綜合征診治中國專家共識》推薦進行誘導治療，給予HLH-1994方案(VP-16+地塞米松)：依托泊苷(VP-16)：第1～2周150 mg/m2、1周2次，第3～8周150 mg/m2、1周1次；地塞米松：第1～2周10 mg·m-2·d-1，第3～4周5 mg·m-2·d-1，第5～6周2.5 mg·m-2·d-1，第7周1.25 mg·m-2·d-1，第8周減量至停藥。

2022年2月17日，EB病毒定量(EBV-DNA)：5.18×105copies/mL。目前考慮為：EB病毒感染導致的噬血細胞綜合征，建議病情穩(wěn)定后行異基因造血干細胞移植，患者及家屬考慮中。治療上繼續(xù)按期完成治療及對癥支持治療。2022年3月1日，噬血細胞綜合征相關(guān)基因結(jié)果回報：UNC13D基因突變，檢測到UNC13D基因Exon9上存在移碼變異c.706(p.Asp236ThrfsTer13)(雜合，變異頻率為44%)，根據(jù)ACMG指南，該變異為可能致病性位點。目前可診斷為：原發(fā)性噬血細胞綜合征。進一步篩查其哥哥、兒子噬血細胞綜合征相關(guān)基因同為UNC13D基因突變。此型病情兇險、進展迅速，且藥物治療易復發(fā)，建議盡快行HLA配型尋找合適供者行異基因造血干細胞移植。

患者應用HLH-1994方案(VP-16+地塞米松)治療后，未再發(fā)熱，各項指標逐漸恢復，期間間斷給予成分輸血支持治療，3月7日復查血常規(guī)：WBC 5.04×109/L、N 4.17×109/L、HGB 91 g/L、PLT 185×109/L，患者及家屬要求出院休養(yǎng)，告知院外繼續(xù)按期口服HLH-1994方案(VP-16+地塞米松)，定期本科隨訪。

2 討論

噬血細胞綜合征又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是一種罕見的、潛在的、致命的免疫調(diào)節(jié)紊亂，使細胞毒性T淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK)和巨噬細胞異常激活、增殖導致細胞因子風暴，最終導致多器官系統(tǒng)損傷[1]，死亡率高達88%[2]。按照病因分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH。原發(fā)性主要包括家族性HLH(FHL)、免疫缺陷綜合征相關(guān)性HLH和EB病毒(EBV)驅(qū)動HLH。繼發(fā)性HLH中最主要的病因是感染[3]和腫瘤[4]，尤以EBV感染最為多見，有研究表明EBV感染患者總生存率低于未感染EBV者[5]。HLH臨床表現(xiàn)錯綜復雜，主要特征為持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、全血細胞減少和凝血功能障礙等。

家族性噬血細胞綜合征(familial hemophago-cytic lymphohistiocytosis，F(xiàn)HL)是一種常染色體或性染色體隱性遺傳病，F(xiàn)HL分為FHL1、FHL2(PRF1基因突變)、FHL3(UNC13D基因突變)、FHL4(STX11基因突變)、FHL5(STXBP2基因突變)5個亞型，多在嬰幼兒期發(fā)病，青少年也有報道。有研究表明，F(xiàn)HL2和FHL3發(fā)病率相對較高，無論發(fā)病年齡或突變類型，生存率都很差[6-7]。由于臨床特征不典型且復雜多樣，容易誤診、漏診。本例患者考慮為以UNC13D基因突變的原發(fā)性噬血細胞綜合征，F(xiàn)HL3型，有研究報道[8]該類型預后較差。

國際組織細胞協(xié)會修訂后的HLH-2004診斷標準[9]是目前公認的、廣泛使用的診斷標準，符合以下任一條即可診斷為HLH：(1)分子診斷：存在HLH相關(guān)病理性突變的致病基因：PRF1、UNC13D、STX11等；(2)符合以下8條指標中的5條：①發(fā)熱：體溫>38.5℃，持續(xù)超過1周；②脾大；③累及外周血兩系或三系血細胞減少，即HGB<90 g/L，PLT<100×109/L，N<1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；④三酰甘油≥3.0 mmol/L，纖維蛋白原≤1.5 g/L；⑤骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血細胞；⑥血清鐵蛋白≥500 g/L；⑦NK細胞活性降低或缺如；⑧sCD25升高。在2018年《噬血細胞綜合征診治中國專家共識》[10]中關(guān)于HLH-2004診斷標準的補充說明：無論兒童還是成年患者，HLH-2004診斷指南都是目前HLH臨床診斷應遵循的原則。本例患者以持續(xù)高熱伴咽痛為主要癥狀，腹部超聲提示脾大，外周血三系細胞進行性減少，纖維蛋白原<1.5 g/L，骨髓細胞形態(tài)學提示可見噬血細胞，血清鐵蛋白≥500 g/L，NK細胞活性降低，sCD25升高，8條診斷標準中滿足5條以上，診斷噬血細胞綜合征明確。PET-CT排除了腫瘤相關(guān)引起的繼發(fā)性HLH；黑熱病、布病、抗酸桿菌、埃可病毒、柯薩奇病毒均陰性，排除了相關(guān)感染引起的繼發(fā)性HLH；EB病毒定量(EBV-DNA)升高，考慮EB病毒相關(guān)噬血細胞綜合征。后患者嗜血細胞綜合征相關(guān)基因結(jié)果示UNC13D基因突變，且篩查其哥哥、兒子均有UNC13D基因突變，最終診斷為原發(fā)性噬血細胞綜合征，F(xiàn)HL3型。由此，對于臨床中出現(xiàn)不明原因的持續(xù)高熱伴血細胞減少，肝脾腫大及凝血功能異常的患者，應懷疑HLH可能，并完善相關(guān)指標檢查。有學者建議，為了HLH提高診斷的準確性、完整性，需要遵循三步驟原則：疑似診斷-確定診斷-病因診斷[11]。在《中國噬血細胞綜合征診斷與治療指南(2022年版)》中指出[12]，患者符合HLH診斷標準時，應及早行病因篩查，指導后續(xù)治療。

HLH的治療主要包括控制過度炎癥狀態(tài)的誘導治療和控制原發(fā)病及糾正免疫缺陷的病因治療。目前公認的HLH誘導治療方案為HLH-1994和基于此修改后的HLH-2004指南。關(guān)于HLH的挽救治療，國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的方案，在《中國噬血細胞綜合征診斷與治療指南(2022年版)》中推薦使用的挽救治療方案包括：DEP化療方案(多柔吡星脂質(zhì)體+依托泊苷＋甲潑尼龍)、蘆可替尼(ruxolitinib)、依帕伐單抗(emapalumab)及其他治療靶向治療或免疫治療。也有研究建議將異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)作為挽救治療方案[13]。一項納入87例成人(≥18歲)HLH患者接受異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)的回顧性研究中[14]，中位生存時間為13.9個月，3年和5年的總生存率(OS)為44%。Allo-HSCT是目前能夠治愈原發(fā)性HLH的唯一選擇，如果已證實為家族性或遺傳性HLH，應盡早積極準備配型及時進行移植并從中獲益。目前國內(nèi)外有多個關(guān)于JAK1/2選擇性抑制劑蘆可替尼單藥或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫化療等治療HLH的個案及臨床研究報道均顯示出積極的治療效果[15-16]。另外，在一項前瞻性隨機對照研究中表明，早期血漿置換可在較短時間內(nèi)改善兒童重癥HLH的臨床癥狀與體征，降低全身炎癥反應及縮短PICU住院時間，血漿置換可能成為治療兒童重癥HLH的一項有效輔助治療方法[17]。本例患者考慮為家族性HLH，給予HLH-1994方案誘導治療及抗病毒、輸注成分血等對癥支持治療，同時建議患者與家屬積極進行HLA配型尋找合適供者行異基因造血干細胞移植。

綜上所述，噬血細胞綜合征是罕見且極有可能被低估的綜合征，臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，病情進展快，預后差，臨床醫(yī)生目前的知識只能依賴于少量的病例報告、研究報道。因此，及時發(fā)現(xiàn)、及早診斷、積極治療，降低病死率,減少誤診誤治顯得尤為重要。