清熱祛濕湯熏洗坐浴聯(lián)合頂端切除外置術(shù)治療肛周化膿性汗腺炎的臨床研究

季小健 周麗 施艷嬌 彭澎 劉利華

肛周化膿性汗腺炎是指肛周皮膚組織反復(fù)感染化膿引起的慢性汗腺蜂窩組織炎樣皮膚病變，可引起肛周、陰囊、臀部、骶尾部出現(xiàn)廣泛性竇道[1]。頂端切除外置術(shù)是臨床治療肛周化膿性汗腺炎的主要治療手段，能更好去除瘺管頂端的皮膚組織，防止炎癥、纖維化反應(yīng)反復(fù)發(fā)生，有效解決創(chuàng)口引流不暢、反復(fù)感染等問題，但仍存在創(chuàng)面損傷較大、恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)[2]。中醫(yī)將肛周化膿性汗腺炎歸為“串臀瘺”“蜂窩瘺”范疇，該病的發(fā)生與先天稟賦不足、飲食偏頗、情志所傷、胃氣不足、蟲毒感染等因素相關(guān)，其發(fā)病與風(fēng)、濕、熱邪密切相關(guān)，三者相搏于肌膚，風(fēng)則致其癢，多由外感風(fēng)邪而成，留置體內(nèi)，運(yùn)化成熱，陰血熱傷，導(dǎo)致陰虧內(nèi)熱，形成內(nèi)生燥風(fēng)，陰血再損，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致血虛干燥，皮膚無法潤養(yǎng)，形成干裂粗糙，濕盛則皮膚潰爛滲流，甚至蘊(yùn)化成膿，引發(fā)肛瘺、肛癰[3]。中醫(yī)熏洗是常用的外治手段，將藥療與熱療發(fā)揮協(xié)同作用，借助熱力使藥物通過患處肌表進(jìn)入腠理，以疏經(jīng)活絡(luò)，促使氣血通暢，提高藥物療效[4]。為提高肛周化膿性汗腺炎的臨床療效，本文擬在頂端切除外置術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)清熱祛濕湯熏洗坐浴，以期獲得理想治療效果。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年2月～2022年5月在南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院就診的85例肛周化膿性汗腺炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例和研究組42例。對(duì)照組中脫落4例，剩余39例，其中男性21例，女性18例，年齡20～41歲，平均(29.47±8.32)歲，病程1～8年，平均(5.32±1.80)年，瘺口2～6個(gè)，平均(3.78±0.90)個(gè)，Hurley分級(jí)分為Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)18例。研究組中脫落3例，剩余39例，其中男性23例，女性16例，年齡21～40歲，平均(29.02±8.56)歲，病程1～8年，平均(5.14±1.93)年，瘺口2～6個(gè)，平均(3.51±0.94)個(gè)，Hurley 分級(jí)分為Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)16例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施經(jīng)南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：NJ2021122801)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《中國肛腸病學(xué)》中肛周化膿性汗腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)滿足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱下注證[6]，主癥為肛周紅腫、脹痛、局部灼熱，常有膿液流出，有潰口，便結(jié)、口燥，舌紅苔黃，脈滑弦；(3)患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肛管直腸病變、肛瘺內(nèi)口；(2)易過敏體質(zhì)；(3)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、代謝性病變；(4)心、肝、肺、腎等嚴(yán)重功能不全；(5)精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙；(6)肛門或結(jié)直腸伴有其他病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)要求退出；(2)未按時(shí)治療或復(fù)查者；(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案；(4)手術(shù)失敗者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行頂端切除外置術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，暴露術(shù)野，進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，觀察病變部位的瘺道分布及走向，采用探針從瘺口探入，沿瘺道并逐一打開，沿病灶長軸貫穿切口硬結(jié)腔部，銳性打開縮小的瘺道或瘺口，使用人工穿出探針未達(dá)到的瘺口，切斷打開和切除瘺道的頂端皮膚，保留基底部，使用刮匙清除周圍壞死癥狀，確保不留死腔，術(shù)后使用甲硝唑、慶大霉素、雙氧水沖洗傷口，使用浸有甲硝唑、慶大霉素的紗布條填塞，常規(guī)膠布固定，定期換藥。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素進(jìn)行預(yù)防感染。術(shù)后在首次便后使用高錳酸鉀坐浴，每日2次，每次15分鐘，連續(xù)治療1個(gè)月。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后進(jìn)行清熱祛濕湯熏洗坐浴治療，清熱祛濕湯方中組成：黃柏30 g、金銀花30 g、黃芩15 g、蒲公英20 g、黃連6 g、蒼術(shù)10 g、側(cè)柏葉15 g、枳殼10 g、五倍子10 g、防風(fēng)10 g、明礬10 g、玄明粉30 g、甘草10 g，每日1劑。由我院藥劑科統(tǒng)一煎制成400 mL的藥液袋，每次將1袋藥液混合4 L的開水充分稀釋后，將肛門切口處置于藥液上方約30 cm處進(jìn)行熏蒸，待藥液冷至35℃左右時(shí)進(jìn)行肛門坐浴，持續(xù)15分鐘，每日治療1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，(1)痊愈，癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面愈合尚好，肛門功能恢復(fù)；(2)顯效，癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合不理想，有少量膿性分泌物或小竇口，肛門功能顯著好轉(zhuǎn)；(3)無效，癥狀、體征、創(chuàng)面、肛門功能無明顯改變?？傆行?(39-無效例數(shù))/39×100%。

1.6.2 疼痛程度比較 使用數(shù)字疼痛量表(numerical rating scale, NRS)對(duì)主觀疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[7]，選取0～10共11個(gè)數(shù)字，0端無痛，10端為劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛感受標(biāo)記相應(yīng)評(píng)分。

1.6.3 癥狀恢復(fù)情況比較 記錄患者主要癥狀消失時(shí)間，包括疼痛、水腫的消失時(shí)間，隨訪記錄兩組患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間。愈合標(biāo)準(zhǔn)：新鮮肉芽充滿創(chuàng)口，上皮完全覆蓋，形成致密的瘢痕組織。

1.6.4 血清生化指標(biāo) 采集患者在治療前后空腹時(shí)的肘部4 mL靜脈血，經(jīng)3000 r/min進(jìn)行離心處理15分鐘，抽取上層清液，在自動(dòng)酶標(biāo)儀(賽默飛Varioskan LUX型)上采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素6(interleukin 6, IL-6)、白介素17(interleukin 17, IL-17)的水平，試劑盒由深圳邁瑞生物公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療1個(gè)月后，研究組總有效率為94.87%，對(duì)照組為79.49%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肛周化膿性汗腺炎患者的對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者疼痛程度比較

兩組治療后的NRS低于治療前，且研究組的較對(duì)照組低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肛周化膿性汗腺炎患者的NRS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者癥狀恢復(fù)情況比較

研究組的疼痛、水腫的消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肛周化膿性汗腺炎患者的疼痛、水腫的消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較天)

2.4 兩組患者血清指標(biāo)比較

兩組治療后的CRP、IL-6、IL-17顯著低于治療前，且研究組的CRP、IL-6、IL-17低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肛周化膿性汗腺炎患者的CRP、IL-6、IL-17比較

3 討論

肛周化膿性汗腺炎是種真皮深層的皮膚病變，通常是由于肛周組織細(xì)菌感染后侵入毛囊、汗腺、導(dǎo)管等部位，大量細(xì)菌釋放毒素，引起腺管水腫、發(fā)炎、阻塞、化膿，病變向皮下組織擴(kuò)散、蔓延，形成膿腫，導(dǎo)致竇道相通，周圍組織反復(fù)感染[8]。肛周化膿性汗腺炎發(fā)病與細(xì)菌感染、局部潮濕、激素失衡、免疫反應(yīng)、炎癥、肥胖、吸煙、胚胎發(fā)育不良等因素有關(guān)，好發(fā)于痤瘡、肥胖、糖尿病、吸煙的青壯年人群，該病易反復(fù)發(fā)作，具有一定的惡變傾向，盡早診治對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義[9]。外科手術(shù)是首選治療方式，頂端切除外置術(shù)可保留病灶樓道基底部，使基底殘存的深部腺體、毛囊向周圍生長，能有助于縮小創(chuàng)面及覆蓋暴露的皮下脂肪組織，有助于創(chuàng)面愈合，但仍存在創(chuàng)面愈合緩慢，易反復(fù)感染等不足[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，肛周化膿性汗腺炎的根本病機(jī)為濕熱下注，該病多因氣血虧虛，濕熱浸漬下注，肛周蘊(yùn)結(jié)不散，或心脾兩虛，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于肛周等；或患者先天稟賦不足，或過食肥甘厚味、辛香燥熱，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，水谷運(yùn)化失職，精微不化反釀成濕熱，蘊(yùn)結(jié)于肛周，或外感蟲毒邪惡之邪，導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)損傷，發(fā)為此癥，濕、熱為主要病理因素，中醫(yī)治療原則當(dāng)以清熱利濕為主[11]。本文選用清熱祛濕湯治療，方中金銀花、蒲公英、黃柏用作君藥，以清熱燥濕、消腫解毒、通淋散結(jié)，以治其本。選用黃芩、黃連、蒼術(shù)作為臣藥，以助君藥清熱燥濕、解毒瀉火、健脾之效。選取防風(fēng)、花椒、側(cè)柏葉作為佐藥，用以涼血止血、祛濕消腫、殺蟲止痛、止癢；選取五倍子、玄明粉作為佐藥，能收斂固澀、解毒軟堅(jiān)、散結(jié)泄實(shí)，選取枳殼以寬中行氣、消腫行滯。選用甘草用作使藥，能調(diào)和諸藥、補(bǔ)中益氣、緩急止痛。全方合用共同發(fā)揮清熱祛濕、瀉火解毒、消腫止痛、軟堅(jiān)散結(jié)之效。中藥熏洗坐浴能促使藥物有效成分透過皮膚組織，促使局部肉芽組織吸收，提高消炎、抗菌、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。

本文結(jié)果顯示，聯(lián)合清熱祛濕湯熏洗坐浴治療的患者治療1個(gè)月后的總有效率明顯提高，且治療后的疼痛程度、疼痛、水腫的消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明，清熱祛濕湯熏洗坐浴能進(jìn)一步提高肛周化膿性汗腺炎的治療效果，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛、水腫等癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

CRP為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，其升高的水平與感染程度成正相關(guān)[13]。IL-6是主要的促炎因子，能刺激肝細(xì)胞分泌CRP，促使細(xì)菌遷移和定植[14]。IL-17能誘導(dǎo)多種炎癥因子的產(chǎn)生，促使巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞激活，加劇局部嚴(yán)重?fù)p傷[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組的CRP、IL-6、IL-17低于對(duì)照組。提示，清熱祛濕湯熏洗坐浴有助于進(jìn)一步降低肛周化膿性汗腺炎的炎癥反應(yīng)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制，還需臨床進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，清熱祛濕湯熏洗坐浴可提高頂端切除外置術(shù)治療肛周化膿性汗腺炎的療效，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低疼痛程度及炎癥反應(yīng)。但由于本文樣本量較少，且研究時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)估，其治療效果還需臨床進(jìn)一步研究探討。