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    養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療卒中后中重度抑郁的臨床研究

    2023-03-04 09:53:44孫明亮劉瑾劉汕周碩
    環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)遞質(zhì)醒腦養(yǎng)心

    孫明亮 劉瑾 劉汕 周碩

    卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,可能與遺傳、基因、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、腦卒中病變部位及病程、社會(huì)心理等因素有關(guān)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后抑郁以抗抑郁藥物為主,短期內(nèi)可減輕抑郁癥狀,但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生不同程度的藥物毒副作用,停藥易反復(fù)發(fā)作,還可引起藥物依賴性[2]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁的發(fā)病與心、肝、脾、腎關(guān)系密切,其形成是由于氣血虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)等橫逆犯脾,導(dǎo)致脾失健運(yùn),氣血化生無力;心主血、藏神,脾主運(yùn)化,脾虛則氣血化生不足,心神失養(yǎng),心不藏神,氣血運(yùn)行失常,神失安寧,患者多思慮過度,脾失健運(yùn),神不安舍[3]。針刺在郁證的治療具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn),許多患者在針?biāo)幗Y(jié)合治療中獲益[4]。為提高卒中后抑郁的臨床療效,本文擬對(duì)卒中后抑郁患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療,以期獲得理想的療效。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    將沭陽縣中醫(yī)院在2019年6月至2021年12月收治的80例卒中后抑郁患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組40例。研究組中脫落2例,剩余38例中女性24例,男性14例,年齡46~80歲,平均(60.38±5.10)歲,腦卒中病程1~5個(gè)月,平均(3.02±0.74)月,抑郁病程1~4個(gè)月,平均(2.08±0.63)個(gè)月,病情中度21例、重度17例。對(duì)照組中脫落3例,剩余37例中女性22例,男性15例,年齡45~78歲,平均(60.10±5.34)歲,腦卒中病程1~5個(gè)月,平均(3.14±0.78)月,抑郁病程1~4個(gè)月,平均(2.12±0.67)個(gè)月,病情中度23例、重度14例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文所有措施經(jīng)沭陽縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):MY20190401)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1)滿足《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的專家共識(shí)》中腦卒中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],病情程度為中重度;(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中郁證心脾兩虛證的標(biāo)準(zhǔn)[6],包括憂郁不暢、胸脅脹滿、精神不振、善太息、面色萎黃、食少納呆、不思飲食,舌淡苔白,脈沉細(xì);(3)生命體征平穩(wěn);(4)患者自愿簽署知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)原發(fā)性抑郁、焦慮、狂躁、精神分裂癥或其他精神病變;(2)服藥、酗酒、吸毒、其他軀體病變、重大事件引起的精神障礙;(3)其他腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥;(4)對(duì)本文藥物過敏;(5)皮膚破損,不宜進(jìn)行針刺者;(6)近30天內(nèi)進(jìn)行抗抑郁、激素、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜等相關(guān)藥物治療;(7)機(jī)體中心、肺、腎、肝等嚴(yán)重功能不全。

    1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

    (1)沒有按醫(yī)囑治療;(2)各種原因退出或失訪;(3)發(fā)生其他并發(fā)癥或不良反應(yīng)需要改變治療方案。

    1.5 治療方法

    對(duì)照組:進(jìn)行常規(guī)治療,按照腦卒中診治指南進(jìn)行常規(guī)治療,口服曲舍林片(輝瑞制藥有限公司,50 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):20190406,20200306,20210516),每日1次,每次口服1片,連續(xù)治療6周。

    研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療。養(yǎng)心健脾湯方組成:人參6 g、黃芪30 g、郁金15 g、合歡皮30 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志20 g、枳殼10 g、陳皮20 g、白術(shù)15 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、大棗15 g、炙甘草10 g,每日1次,由藥劑科統(tǒng)一煎制,每劑共制成藥液300 mL,平均分裝2袋,患者于早晚2次口服,連續(xù)治療6周。同時(shí)給予醒腦調(diào)神法針刺治療,選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)作為主穴,患者取仰臥位,進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒清潔,內(nèi)關(guān)直刺0.6~1.0寸,三陰交斜刺1~1.5寸,人中斜刺0.3~0.5寸,極泉向后刺0.5~1.0寸,百會(huì)平刺0.5~0.8寸,印堂平刺0.3~0.5寸,均行提插補(bǔ)法,以酸脹感為度,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次,連續(xù)治療6周。

    1.6 觀察指標(biāo)

    1.6.1 臨床療效比較 使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale-24, HAMD-24)評(píng)估患者的抑郁程度[7],包括自我認(rèn)知、軀體、睡眠、焦慮、抑郁、自我認(rèn)知的24項(xiàng)內(nèi)容,分為:(1)顯效,HAMD-24降低>75%;(2)有效,50%

    1.6.2 神經(jīng)缺損程度比較 運(yùn)用卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能[8],包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙等15項(xiàng)問題,分值為0~42分,神經(jīng)缺損越低則分值越低。

    1.6.3 生活自理能力比較 改良巴氏指數(shù)評(píng)定表(modified barthel index, MBI)對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估[9],包括大小便、吃飯、活動(dòng)、如廁、修飾、洗澡、上下樓等共10個(gè)問題,總分值0~100分,分值越低則生活自理能力越低。

    1.6.4 血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較 在治療前后,采集患者在空腹時(shí)的肘部4~6 mL的靜脈血,經(jīng)離心處理,保留上層清液,保存于-70℃恒溫箱中待測(cè),在酶標(biāo)儀(優(yōu)云譜YYP-SY96S型)上采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)的水平,試劑盒選自武漢艾迪抗生物公司生產(chǎn)。

    1.6.5 腦血流灌注比較 在螺旋CT掃描工作站(飛利浦Brilliance型)運(yùn)用正電子發(fā)射斷層掃描對(duì)患者治療前后的腦血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估,參數(shù)分為腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time, MTT)的水平,全部檢查均由同組5年以上影像檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者總有效率比較

    治療組總有效率94.74%,高于對(duì)照組78.38%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者的神經(jīng)缺損程度、生活自理能力比較

    兩組治療后NIHSS低于治療前,MBI高于治療前(P<0.05);研究組治療后的NIHSS低于對(duì)照組、MBI高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組卒中后抑郁患者的NIHSS、MBI比較分)

    2.3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)比較

    研究組治療后的NE、BDNF、5-HT高于治療前,且明顯高于對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組卒中后抑郁患者的NE、BDNF、5-HT比較

    2.4 兩組患者腦血流灌注比較

    研究組治療后的MTT低于治療前,CBF、CBV高于治療前(P<0.05);研究組的MTT低于對(duì)照組,CBF、CBV高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組卒中后抑郁患者的MTT、CBF、CBV比較

    3 討論

    近年來,腦卒中的患病人群呈不斷上升趨勢(shì),隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,腦卒中的病死率已得到明顯降低,但卒中后抑郁、焦慮等并發(fā)癥仍時(shí)常發(fā)生[10]。抑郁是腦卒中最常見的精神類并發(fā)癥,發(fā)病率約為30%~80%,主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、睡眠障礙,嚴(yán)重者可出現(xiàn)排便困難、譫妄等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,給患者的生活、工作造成嚴(yán)重影響[11]。

    中醫(yī)認(rèn)為,卒中后抑郁屬于“中風(fēng)”“郁證”“因病而郁”的病癥范疇,與心、脾關(guān)系密切,其根本病因?yàn)樾钠商?,心氣虧耗則心氣不足,神無可藏,可引起精神活動(dòng)異常;脾為后天之本,脾氣虧虛則加重心氣不足,氣血生化無力,內(nèi)生痰濕,脈絡(luò)阻滯,蒙蔽腦竅,導(dǎo)致清竅失養(yǎng)[12]。本文選取養(yǎng)心健脾湯治療,選取人參、黃芪用作君藥,人參能健脾養(yǎng)胃,補(bǔ)氣養(yǎng)血;選取郁金、合歡皮用作臣藥,郁金能疏肝解郁、清心涼血,合歡皮能安神寧心、解郁;選取龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、白術(shù)、枳殼、陳皮用作佐藥,枳殼能理氣行滯,遠(yuǎn)志能寧心安神,當(dāng)歸能活血通絡(luò)、養(yǎng)肝補(bǔ)血,白術(shù)能健脾補(bǔ)氣、利水燥濕,陳皮健脾理氣、祛痰燥濕,龍骨能平肝潛陽、安神鎮(zhèn)靜、收斂固澀,牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)安神;選取大棗、甘草用作使藥,能補(bǔ)中益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方合用,共同發(fā)揮養(yǎng)心健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、理氣行滯、疏肝解郁、寧心安神的功效。

    聶容榮等[13]對(duì)缺血性腦卒中后抑郁癥患者運(yùn)用加味補(bǔ)陽還五湯治療的總有效率為65.7%。韓輝等[14]對(duì)20例腦卒中抑郁癥患者采用加減血府逐瘀湯治療,顯著減輕了抑郁癥狀。洪杰斐等[15]運(yùn)用郁星菖志湯可有效降低急性腦卒中后抑郁癥患者的HAMD評(píng)分。本研究顯示,研究組的總有效率為94.74%,明顯高于對(duì)照組,且MBI也明顯升高,NIHSS低于對(duì)照組。提示,養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可顯著提高卒中后抑郁的總有效率,改善患者的神經(jīng)功能及日常生活能力??赡艿脑?yàn)楸疚穆?lián)合醒腦調(diào)神法針刺治療,選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)作為主穴進(jìn)行,內(nèi)關(guān)穴能安神定志、養(yǎng)血寧心,人中能醒神調(diào)督、開竅啟閉,百會(huì)能調(diào)神通脈、統(tǒng)攝諸陽、調(diào)節(jié)氣血陰陽、開郁醒神,三陰交能健脾補(bǔ)氣、補(bǔ)腎補(bǔ)腦、促使氣血生化充足,發(fā)揮了協(xié)同作用。張曉彤[16]使用醒腦開竅法針刺可提高腦卒中后抑郁癥的療效,進(jìn)一步提高腦血流狀態(tài)和促進(jìn)腦血腫吸收。申鵬飛等[17]通過醒腦開竅針法治療卒中后抑郁癥,顯著提高臨床療效,改善神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。

    卒中后抑郁的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡關(guān)系密切,腦卒中發(fā)生后大量神經(jīng)細(xì)胞受損,其中5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)分泌受到抑制,易引起機(jī)體興奮性降低,出現(xiàn)抑郁癥狀[18]。BDNF是神經(jīng)細(xì)胞再生的重要營(yíng)養(yǎng)因子,能促進(jìn)受損神經(jīng)重塑,改善神經(jīng)功能缺損癥狀,促使海馬區(qū)域神經(jīng)元再生[19]。本文顯示,研究組治療后的NE、BDNF、5-HT高于對(duì)照組。結(jié)果提示,養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可顯著調(diào)節(jié)卒中后抑郁患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)和再生。本文還顯示,研究組的MTT低于對(duì)照組,CBF、CBV高于對(duì)照組。結(jié)果表明,養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺可有效提高卒中后抑郁患者腦組織血流灌注程度,對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)具有積極意義。

    綜上所述,養(yǎng)心健脾湯聯(lián)合醒腦調(diào)神法針刺有助于提高卒中后抑郁的療效,有助于改善神經(jīng)功能和生活自理能力,增加腦血流灌注水平,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。

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