苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷治療擴(kuò)張型心肌病41例

張媛 馬洪霞 曲仁瑩 郭寧

擴(kuò)張型心肌病是以左右心室或心腔擴(kuò)大、心臟收縮功能障礙為主要病理特征的心肌病，可發(fā)展為慢性心力衰竭、血栓栓塞、心律失常，甚至猝死等病變[1]。擴(kuò)張型心肌病的主要病理變化包括心肌纖維化、血管管腔狹窄或閉塞、微血管內(nèi)皮腫脹等。目前臨床治療擴(kuò)張型心肌病主要以利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、強(qiáng)心劑等常規(guī)治療藥物為主[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病單純實(shí)證少見(jiàn)，多為虛實(shí)夾雜之證，根本病機(jī)為心氣虧虛，后期可發(fā)展為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，形成瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，中醫(yī)證型可分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心氣陽(yáng)虛證、血瘀水停證、氣陰兩虛證、陽(yáng)氣虛脫證、痰熱困肺證等[3]。心氣陽(yáng)虛證是擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)的類型，中醫(yī)治療當(dāng)以溫陽(yáng)補(bǔ)氣為主要治療原則[4]。穴位貼敷是中醫(yī)常用的外治療法，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與藥物的協(xié)同作用，能舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血、調(diào)理陰陽(yáng)，通經(jīng)活絡(luò)，臨床廣泛用于心血管病變的治療[5]。針對(duì)心氣陽(yáng)虛的病機(jī)特點(diǎn)，本文擬采用苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷治療，并探討其對(duì)患者心肌纖維化及心功能的影響。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年3月至2022年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管一區(qū)就診的87例擴(kuò)張型心肌病患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為研究組44例和對(duì)照組43例。研究組脫落3例，剩余41例，男性29例，女性12例；年齡44～78歲，平均(58.72±9.10)歲；病程2～11年，平均(6.83±1.79)年；紐約心功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)10例。對(duì)照組脫落2例，剩余41例，男性27例，女性14例；年齡45～76歲，平均(58.11±9.39)歲；病程2～10年，平均(6.62±1.60)年；紐約心功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)9例。兩組的基礎(chǔ)資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：20200107(京)倫理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》中擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)滿足《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》中心氣陽(yáng)虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥為心悸、氣喘、肢寒畏冷、肢腫尿少，次癥為面色蒼白、倦怠乏力、氣喘、腰酸、便溏，舌淡、苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力；(3)心功能分級(jí)分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(4)自愿參與，簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等病變；(2)嚴(yán)重腎、肺、肝、腦等功能不全；(3)其他部位纖維化病變；(4)惡性腫瘤、嚴(yán)重造血系統(tǒng)病變；(5)伴有心力衰竭、心源性休克、肺栓塞、敗血癥等增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的藥物病變；(6)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未按醫(yī)囑服藥；(2)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)治療；(3)病情迅速惡化終止研究；(4)患者因各種原因要求退出；(5)醫(yī)生判定不能繼續(xù)本研究。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予常規(guī)治療，口服呋塞米片(天方藥業(yè)有限公司，20 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：20021612、21010817、22010411)，每日1次，每次2片；口服螺內(nèi)酯片(上海上藥信誼藥廠有限公司，20 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：20200208、20210101、20220213)，每日2次，每次2片；口服卡托普利片(華中藥業(yè)股份有限公司，25 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：20200117、20201108、20211007)，每日2次，每次2片；口服美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，25 mg/片，批號(hào)：H200108、H20201107、H20210713)，每日2次，每次4片。連續(xù)治療4周。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，使用苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷治療，苓桂抗纖方組成：桂枝15 g、黃芪20 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、甘草6 g、干姜10 g、防己10 g。隨癥加減，水腫者加澤瀉15 g；腹脹者加萊菔子20 g、大腹皮15 g；自汗者加五味子10 g、白芍10 g；食欲不振者加炒山楂15 g；煩躁不安者加三七10 g、百合10 g。每日1劑，水煎服，由本院中藥房煎制，每劑取汁200 mL，分為2袋，于早晚兩次口服，連續(xù)治療4周。同時(shí)給予穴位貼敷治療，以神闕、陽(yáng)陵泉、腎俞、水分作為主穴，選取大戟、甘遂等量，研為粉末，與姜汁調(diào)制成藥餅(直徑3 cm×厚0.5 cm)，貼敷于主穴，每日1次，每次至少8小時(shí)，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定，按照4級(jí)法對(duì)心氣陽(yáng)虛證進(jìn)行評(píng)分，各癥狀評(píng)分總和為癥狀總分，擬定：(1)近期治愈，癥狀體征消失，臨床檢查恢復(fù)正常，心功能進(jìn)步2級(jí)以上，癥狀總分降低≥95%；(2)顯效，癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，臨床檢查明顯好轉(zhuǎn)，心功能進(jìn)步1級(jí)以上，70%≤癥狀總分降低<95%；(3)有效，癥狀體征好轉(zhuǎn)，臨床檢查好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀總分降低<70%；(4)無(wú)效，癥狀體征、臨床檢查無(wú)明顯改變，癥狀總分降低<30%?？傆行?(41-無(wú)效例數(shù))/41×100%。

1.6.2 心纖維化指標(biāo)比較 治療前后采集患者晨起空腹外周血標(biāo)本5 mL，置于抗凝管內(nèi)，靜置30分鐘后，以3000 r/min進(jìn)行離心分離10分鐘，抽取上層清液置于-70℃恒溫箱中保存待測(cè)。在全自動(dòng)免疫分析儀(博科BKI2200型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清生長(zhǎng)分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)、半乳糖凝集素-3(galactose agglutinin-3，Gal-3)、可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(growth stimulation expressed gene 2，ST2)的水平，試劑盒由上海舒話生物公司生產(chǎn)。

1.6.3 心功能指標(biāo)比較 運(yùn)用彩色多普勒超聲儀(飛依諾VINNO M50型)進(jìn)行患者的心功能指標(biāo)檢測(cè)，使用M5S探頭進(jìn)行二維超聲圖檢查，記錄左心房前后徑(left atrial diameter，LAd)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter LVEDD)，運(yùn)用4V全容積探頭進(jìn)行四維超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的水平。

1.6.4 運(yùn)動(dòng)耐力比較 使用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力，受試者測(cè)試前休息10分鐘，沿走廊來(lái)回走動(dòng)，測(cè)試過(guò)程中有任何不適可休息后在恢復(fù)行走，記錄受試者6分鐘行走的最大距離。

1.6.5 生活質(zhì)量比較 運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量[9]，包括總體健康(5～25分)、活力(4～24分)、情緒職能(3～6分)、肢體疼痛(2～12分)、生理功能(10～30分)、生理職能(4～8分)、社會(huì)功能(2～10分)、精神健康(5～30分)共8個(gè)項(xiàng)目，由同組具有3年以上測(cè)量經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師向各患者進(jìn)行評(píng)估，全部患者均不標(biāo)注分組情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，研究組的總有效率為95.12%(39/41)，對(duì)照組為80.49%(33/41)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組擴(kuò)張型心肌病患者的臨床療效對(duì)比(例)

2.2 兩組患者心纖維化指標(biāo)比較

兩組治療后的GDF-15、Gal-3、ST2較治療前降低，且研究組的GDF-15、Gal-3、ST2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組擴(kuò)張型心肌病患者的GDF-15、Gal-3、ST2比較

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

兩組治療后Lad、LVEDD較治療前減小，LVEF較治療前增大(P<0.05)；研究組的Lad、LVEDD小于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組擴(kuò)張型心肌病患者的Lad、LVEDD、LVEF比較

2.4 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較

兩組治療后的6分鐘行走最大距離較治療前增加，且研究組較對(duì)照組增加更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組擴(kuò)張型心肌病患者的6分鐘行走最大距離比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療后，兩組患者的SF-36各項(xiàng)評(píng)分較治療前減小，且研究組的SF-36各項(xiàng)評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組擴(kuò)張型心肌病患者的SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是心肌病中最常見(jiàn)的病變類型，可發(fā)生于任何年齡階段，男性多于女性。隨著診斷技術(shù)的提高，該病的發(fā)病人群有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。擴(kuò)張型心肌病早期缺乏特異性癥狀體征，發(fā)病緩慢，具有隱藏性、不典型性，病情呈進(jìn)行性加重[10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者心肌功能明顯下降，合并的心血管基礎(chǔ)疾病可增加擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病率[11]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，可能與病毒感染、基因、遺傳、自身免疫反應(yīng)等因素有關(guān)，若不及時(shí)控制病情發(fā)展，患者可因頑固性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而死亡，且并發(fā)癥較多，預(yù)后較差[12]。

中醫(yī)將擴(kuò)張型心肌病歸為“胸痹”“心悸”病證范疇，主要病因?yàn)榛颊咚伢w氣血虧虛，先天稟賦不足，或情志不暢、過(guò)度勞倦，日久導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不固，外邪內(nèi)侵，心氣耗散，發(fā)為心氣陽(yáng)虛證[13]。本文選用苓桂抗纖方治療，方中茯苓、桂枝用作君藥，茯苓能健脾燥濕、祛痰化飲；桂枝能溫陽(yáng)化氣利水，二者相配，溫利兼施。選用白術(shù)、黃芪用作臣藥，二藥能健脾益氣、助脾化運(yùn)、消腫利水、固表。其余藥用作佐使藥，防己苦寒，能祛風(fēng)利濕；干姜能通脈回陽(yáng)，溫肺化飲；甘草能補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮溫陽(yáng)補(bǔ)氣、活血祛瘀、消腫利水、通經(jīng)養(yǎng)心的功效。補(bǔ)氣以增強(qiáng)心肺帥血功能，溫陽(yáng)能溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，提高脾運(yùn)化、腎溫熙功能，以清除水飲、痰濕等，同時(shí)兼以活血祛瘀，標(biāo)本兼治。

本研究結(jié)果顯示，研究組的總有效率高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)耐力優(yōu)于對(duì)照組，SF-36各項(xiàng)評(píng)分小于對(duì)照組，提示苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷可進(jìn)一步提高擴(kuò)張型心肌病的療效，有助于控制患者病情發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。本研究選取神闕、陽(yáng)陵泉、腎俞、水分為主穴進(jìn)行穴位貼敷，神闕能固本培元、固脫利水、回陽(yáng)救逆；水分能健脾利濕、通調(diào)水道；腎俞能通利水道，常用于水腫、小便不利等癥的治療；同時(shí)以大戟、甘遂作為貼敷藥餅，能除積聚、逐水飲、消腫除滿、瀉下利尿。趙立君等[14]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)慢性心衰患者運(yùn)用強(qiáng)心貼穴位貼敷治療，可以有效提高臨床療效，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

擴(kuò)張型心肌病病情發(fā)展中，心肌間質(zhì)組織逐漸膠原纖維化，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，組織異質(zhì)性升高，是導(dǎo)致心力衰竭的重要因素。延緩心肌纖維化進(jìn)程對(duì)提高患者預(yù)后具有積極意義[15]。ST2是擴(kuò)張型心肌病的重要生物標(biāo)志物，可用于評(píng)估病情發(fā)展及預(yù)后，與患者心肌纖維化程度密切相關(guān)[16]。Gal-3參與纖維組織化、血管生成、炎癥反應(yīng)等多種生理病理進(jìn)程，在心肌細(xì)胞中聚集可促使成纖維細(xì)胞激活，加快心臟纖維化進(jìn)程[17]。GDF-15可調(diào)節(jié)細(xì)胞纖維化及凋亡，能促使細(xì)胞外基質(zhì)生成，與擴(kuò)張型心肌病的病情程度密切相關(guān)[18]。本研究顯示，研究組的GDF-15、Gal-3、ST2、Lad、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組，提示苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷能有效延緩擴(kuò)張型心肌病患者心肌纖維化進(jìn)程，有助于提高患者的心功能。

綜上所述，苓桂抗纖方聯(lián)合穴位貼敷可提高擴(kuò)張型心肌病的療效，有助于延緩心肌纖維化，改善心功能，提高生活質(zhì)量。