角膜上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良與白內(nèi)障手術(shù)

劉子源,鐘嘉怡,高 爽,李佳禾

0 引言

上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良(epithelial basement membrane dystrophy,EBMD),又稱(chēng)前部基底膜營(yíng)養(yǎng)不良(anterior basement membrane dystrophy,ABMD)、Cogan微囊營(yíng)養(yǎng)不良(Cogan microcystic dystrophy)、地圖-點(diǎn)狀-指紋樣營(yíng)養(yǎng)不良(map-dot-fingerprint dystrophy)或微囊角膜營(yíng)養(yǎng)不良(microcystic corneal dystrophy),是目前認(rèn)為最常見(jiàn)的前部角膜營(yíng)養(yǎng)不良[1]。EBMD臨床表現(xiàn)隱匿,易被漏診,但其卻對(duì)白內(nèi)障術(shù)前角膜曲率測(cè)量和人工晶狀體度數(shù)計(jì)算產(chǎn)生明顯影響,導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后屈光意外。隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代的到來(lái),該病對(duì)白內(nèi)障手術(shù)效果的影響逐漸引起關(guān)注。本文綜述了近年來(lái)EBMD與白內(nèi)障手術(shù)的相關(guān)研究文獻(xiàn)和會(huì)議報(bào)告,并提出有效的術(shù)前篩查方法及與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合治療的方案,從而為白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生提供臨床參考。

1 EBMD的臨床表現(xiàn)

1930年,Vogt Alfred描述了一種角膜中央的灰白色點(diǎn)狀病灶[2-3]。此后不同形態(tài)的角膜上皮病變被記錄并命名,如指紋狀線(xiàn)[4]、微囊樣營(yíng)養(yǎng)不良[5]、地圖-點(diǎn)狀-指紋營(yíng)養(yǎng)不良[6]、水泡樣營(yíng)養(yǎng)不良[7]等,光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡檢查證實(shí)了他們共同的病理表現(xiàn)[6],即角膜上皮內(nèi)囊腫或角膜基底膜異常[8-9]。直到1980年后在教材中才出現(xiàn)了現(xiàn)在廣泛使用的命名上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良[3,10]。

EBMD臨床表現(xiàn)隱匿,但較為常見(jiàn),大部分EBMD無(wú)明顯癥狀[2],僅約10%的患者出現(xiàn)反復(fù)的角膜糜爛,導(dǎo)致疼痛、畏光[11]。這類(lèi)病例較角膜外傷患者更易出現(xiàn)長(zhǎng)期、反復(fù)的上皮剝脫[12]。其他癥狀包括角膜不規(guī)則散光增大所致視力和對(duì)比敏感度下降[13]。EBMD的體征十分隱匿,典型的體征出現(xiàn)在中央或下2/3角膜上皮內(nèi)或上皮下,如指紋樣、地圖樣線(xiàn)狀病灶、點(diǎn)狀或氣泡樣病灶[11,14]。這些體征不是一成不變,而是可能在數(shù)月內(nèi)發(fā)生形態(tài)變化[3]。

2 EBMD的流行病學(xué)

EBMD常在30～50歲發(fā)病?；诹严稛魴z查報(bào)告的發(fā)病率為5%～42%,甚至有研究發(fā)現(xiàn)50歲以上人群發(fā)病率高達(dá)76%[10-11]。而另一項(xiàng)基于共聚焦顯微鏡的研究發(fā)現(xiàn)僅在40歲以上人群中見(jiàn)到特征性EBMD表現(xiàn),發(fā)病率約3%[15]。白內(nèi)障術(shù)前患者中約7.5%伴有EBMD[16]。有研究認(rèn)為小部分EBMD患者可能存在常染色體顯性遺傳[17-18],但大部分EBMD病例是與年齡相關(guān)的角膜退行性病變[2]。

3 EBMD的病理機(jī)制

EBMD的病理檢查提示,角膜上皮基底膜增厚或分層延伸進(jìn)入上皮內(nèi)形成地圖樣或指紋樣病灶,同時(shí)異常的基底膜包圍上皮細(xì)胞形成囊樣結(jié)構(gòu)導(dǎo)致上皮內(nèi)點(diǎn)狀病灶體征[6,19]。有研究通過(guò)電子顯微鏡檢查提出EBMD的病理過(guò)程,即角膜上皮基底細(xì)胞代謝異常,產(chǎn)生一種多聚糖蛋白復(fù)合物,沉積在基底膜和Bowman膜之間,并逐漸聚集長(zhǎng)入上皮內(nèi)[6,20]。另有研究發(fā)現(xiàn)EBMD基底細(xì)胞和基底膜間半橋粒功能異常,導(dǎo)致上皮無(wú)法牢固附著,出現(xiàn)反復(fù)剝脫[21]。

4 提高白內(nèi)障術(shù)前EBMD檢出率的方法

由于EBMD癥狀的隱匿性,臨床工作中極易漏診,為了降低漏診率,還需借助專(zhuān)科檢查技術(shù)進(jìn)行鑒別診斷,包括:(1)當(dāng)角膜地形圖發(fā)現(xiàn)不規(guī)則散光時(shí),應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)行裂隙燈檢查,特別是角膜地形圖提示的不規(guī)則區(qū)域?qū)?yīng)的范圍。角膜熒光素染色及散瞳后后照法檢查有助于發(fā)現(xiàn)角膜體征。(2)角膜熒光素染色是一種簡(jiǎn)單的檢測(cè)方法,用于評(píng)估角膜上皮缺損情況,描繪EBMD病灶范圍,其主要表現(xiàn)為病灶區(qū)無(wú)熒光素涂布,在鈷藍(lán)光下呈黑區(qū),這與病灶區(qū)的角膜上皮局部增厚有關(guān)[22]。(3)散瞳后行后照法可映襯出角膜上皮下地圖樣或指紋樣病灶影像[18]。(4)共聚焦顯微鏡可提供更高的分辨率,反映EBMD獨(dú)特的體內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)特征,其可以觀察到地圖樣、點(diǎn)狀或指紋樣變化,有助于診斷復(fù)發(fā)性角膜剝脫患者的EBMD,特別是在裂隙燈下未發(fā)現(xiàn)明顯角膜變化的患者[22]。共聚焦顯微鏡下EBMD的表現(xiàn)具有特異性,其中地圖樣或指紋樣病灶共聚焦顯微鏡下表現(xiàn)為角膜上皮內(nèi)或基底膜層高反光細(xì)線(xiàn)或環(huán)狀條帶;微囊在共聚焦顯微鏡下表現(xiàn)為上皮內(nèi)高反光圓形結(jié)構(gòu);鄰近的基底細(xì)胞邊界不規(guī)則,細(xì)胞漿內(nèi)有高反光物質(zhì)[22]。Bozkurt等[23]對(duì)29例EBMD患者進(jìn)行詳盡的共聚焦顯微鏡檢查,發(fā)現(xiàn)伸入角膜上皮細(xì)胞的異?；啄ぴ阽R下表現(xiàn)為不同形態(tài)的高反光結(jié)構(gòu),圓形高反光結(jié)構(gòu)直徑約10～250μm,同時(shí)也觀察到異常結(jié)構(gòu)臨近的基底細(xì)胞變形;氣泡樣病灶在鏡下表現(xiàn)為基底膜和Bowman膜的圓形或卵圓形低反光區(qū),直徑約40～100μm。(5)前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherencetomography,OCT)是一種簡(jiǎn)單且非侵入性的工具,對(duì)EBMD具有定性和定量診斷價(jià)值[24],能夠顯示角膜上皮厚度形態(tài)及缺失的范圍和程度,同時(shí)也可檢測(cè)出EBMD的特有表現(xiàn),主要表現(xiàn)是基底膜局部不規(guī)則增厚,呈高反光短線(xiàn)狀,可伸入上皮內(nèi),基底膜增厚明顯時(shí)可頂起上皮層形成局部隆起;前節(jié)OCT還可觀察到上皮內(nèi)的高反光點(diǎn),大小不一,其后有影錐;有時(shí)可見(jiàn)上皮層和Bowman分離,其間有低反光暗區(qū)[25]。掃頻源OCT(SS-OCT)可準(zhǔn)確評(píng)估EBMD患者角膜的結(jié)構(gòu)變化。有研究指出時(shí)域OCT(TD-OCT)與光譜域或掃頻源OCT(SD-OCT或SS-OCT)顯像無(wú)明顯差別[26]。在一些病例報(bào)告中Scheimpflug成像圖像與前節(jié)OCT有相似的表現(xiàn),同時(shí)提出Placido盤(pán)上的不規(guī)則形態(tài)也有助于發(fā)現(xiàn)EBMD[27]。此外,Buffault等[24]利用前節(jié)OCT發(fā)現(xiàn)EBMD患者下方角膜出現(xiàn)上皮增厚,考慮為EBMD角膜上皮層與基底膜連接不緊密,在瞬目作用下不斷向下方推移導(dǎo)致堆積。借助有效的專(zhuān)科檢查技術(shù)有助于提高EBMD患者的特征性角膜結(jié)構(gòu)改變的檢出率,提高EBMD的診斷效率。

5 EBMD對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的影響

既往研究發(fā)現(xiàn)EBMD患者易出現(xiàn)角膜曲率測(cè)量誤差,是白內(nèi)障術(shù)后屈光意外的病因之一。Ho等[19]報(bào)告了2例合并EBMD的白內(nèi)障手術(shù)病例,均因術(shù)前角膜曲率測(cè)量誤差導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)屈光意外,其中1例患者術(shù)前散光測(cè)量值不穩(wěn)定,Pentacam測(cè)量的結(jié)果是0.5D,而IOL Master 500反復(fù)測(cè)量的結(jié)果均是2.2D,故以后者為依據(jù)植入1枚散光矯正型人工晶狀體,但患者術(shù)后出現(xiàn)2.75D散光,最終取出了該枚散光型人工晶狀體。Al-Lozi等報(bào)告1例白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)2.5D近視偏移的患者,檢查發(fā)現(xiàn)其合并EBMD,使用角膜表層切除術(shù)(superficial keratectomy)聯(lián)合絲裂霉素切除EBMD病灶上皮后,患者角膜曲率發(fā)生明顯變化,后測(cè)量角膜曲率并計(jì)算的人工晶狀體度數(shù)恰比治療EBMD前植入的人工晶狀體度數(shù)低2.5D,最終進(jìn)行人工晶狀體置換手術(shù)修正近視偏移[28]。Goerlitz-Jessen等[29]觀察了26眼EBMD患者在接受治療性激光角膜切除術(shù)前后角膜曲率測(cè)量值和人工晶狀體度數(shù)計(jì)算值的變化,發(fā)現(xiàn)角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)在術(shù)前、術(shù)后差異均明顯,角膜曲率值平均變化0.5D,最大達(dá)2.2D;人工晶狀體度數(shù)變化值最大可達(dá)3D;納入患者中適合植入散光矯正型人工晶狀體的24眼人工晶狀體計(jì)算度數(shù)在EBMD治療前后也發(fā)生明顯變化,平均變化達(dá)1.2D,最大達(dá)3D,晶狀體軸位平均旋轉(zhuǎn)39°,故認(rèn)為上述角膜曲率的變化與角膜病灶消除有關(guān),與激光切削無(wú)關(guān)。

目前,越來(lái)越多的研究建議在白內(nèi)障術(shù)前對(duì)EBMD進(jìn)行治療以保證屈光性白內(nèi)障手術(shù)的準(zhǔn)確性。1例EBMD患者在白內(nèi)障術(shù)前接受了角膜上皮清除和寶石刀拋光(diamond burr polishing)治療,角膜散光從不規(guī)則的3.67D轉(zhuǎn)變?yōu)轫樢?guī)散光1.9D[30]。Straziota[31]報(bào)告了1例合并EBMD的白內(nèi)障患者在角膜表層切除術(shù)前角膜散光2.27D,術(shù)后雖然散光值(2.09D)無(wú)明顯變化,但Q值從-0.39降為-0.26,最終植入toric人工晶狀體后效果滿(mǎn)意。

角膜的屈光力占眼睛總屈光力的三分之二,K值測(cè)量是人工晶狀體屈光力預(yù)測(cè)的一個(gè)關(guān)鍵的決定性因素,因此生物計(jì)量測(cè)量包括K值、散光度數(shù)和散光軸位等,以此進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)計(jì)算對(duì)屈光性白內(nèi)障手術(shù)的規(guī)劃和術(shù)后視力具有顯著影響。EBMD患者不規(guī)則的角膜會(huì)導(dǎo)致生物計(jì)量和人工晶狀體度數(shù)計(jì)算誤差,最終出現(xiàn)屈光意外。國(guó)內(nèi)外研究多建議在選擇多焦點(diǎn)人工晶狀體或散光矯正型人工晶狀體以進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)對(duì)EBMD患者的角膜病理性改變進(jìn)行治療修復(fù),使得透明角膜表面光滑規(guī)則,減少計(jì)算誤差,優(yōu)化多焦點(diǎn)人工晶狀體或散光矯正型人工晶狀體植入后的視覺(jué)效果[32-34]。術(shù)前處理EBMD患者的角膜不規(guī)則性病變有利于提高患者術(shù)后滿(mǎn)意度及視力。

6 白內(nèi)障手術(shù)對(duì)EBMD的影響

研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障手術(shù)會(huì)刺激EBMD的發(fā)生和進(jìn)展。Brodrick[35]曾報(bào)告1例白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)典型EBMD的病例,患者左眼白內(nèi)障摘除手術(shù)順利,術(shù)后3wk出現(xiàn)異物感,迅速進(jìn)展為眼痛、眼瞼水腫、角膜混濁,左眼角膜下半部出現(xiàn)指紋狀病灶,并與基底膜分離,角膜知覺(jué)減退。進(jìn)行角膜上皮清除術(shù)后癥狀消失,但角膜指紋樣病灶演變成散在的上皮微囊腫和地圖樣病變,并在隨訪(fǎng)中再次出現(xiàn)指紋樣病灶;患者右眼接受白內(nèi)障手術(shù)后12wk也出現(xiàn)同樣的情況。另有研究報(bào)道1例EBMD患者在接受玻璃體切除術(shù)后出現(xiàn)角膜病變進(jìn)展,但另外4例EBMD患者接受玻璃體切除術(shù)后無(wú)角膜病灶改變[36]。

7 EBMD的治療

有癥狀的EBMD需要治療,在疾病發(fā)展的不同階段使用不同的方法。輕癥EBMD使用人工淚液保護(hù)角膜[37],出現(xiàn)復(fù)發(fā)性角膜糜爛時(shí)配戴角膜繃帶鏡和口服多西環(huán)素有助于角膜上皮修復(fù)。在持續(xù)性角膜上皮糜爛或因角膜上皮基底膜增厚而引起視力下降的病例中手術(shù)切除病灶是必要的?？蛇x擇的手術(shù)方式有上皮清除聯(lián)合基底膜拋光、角膜表層切除術(shù)和治療性激光角膜切除術(shù)等[35-38]。

對(duì)于合并EBMD的白內(nèi)障患者,多數(shù)研究者認(rèn)為需在白內(nèi)障術(shù)前對(duì)EBMD進(jìn)行治療[29,39-40]。也有學(xué)者提出對(duì)于居住偏遠(yuǎn)、身體極度虛弱不能按時(shí)隨訪(fǎng)的患者可考慮不治療EBMD而直接行白內(nèi)障手術(shù),但需要對(duì)視力預(yù)后進(jìn)行充分交代[31]。如在白內(nèi)障術(shù)后再治療EBMD,則可能需要繼續(xù)處理屈光意外[29]。治療EBMD后需待角膜上皮重塑穩(wěn)定再行白內(nèi)障術(shù)前測(cè)量和人工晶狀體度數(shù)計(jì)算,穩(wěn)定的表現(xiàn)是連續(xù)2次角膜地形圖檢查角膜曲率變化不明顯且不同模式結(jié)果具有一致性,測(cè)量周期2～4wk,一般在1～3mo后穩(wěn)定[28,41]。此外,既往研究發(fā)現(xiàn),EBMD的治療并不影響白內(nèi)障手術(shù)使用多焦點(diǎn)人工晶狀體或散光矯正型人工晶狀體[31,41]。

EBMD手術(shù)治療后是否復(fù)發(fā)尚無(wú)定論。有研究者對(duì)22眼接受角膜上皮清除聯(lián)合寶石刀拋光治療的EBMD患者進(jìn)行平均31.7mo的觀察,均無(wú)復(fù)發(fā)[42]。但也有研究對(duì)52眼EBMD患者進(jìn)行治療后平均43mo的觀察,有7眼出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā),21眼出現(xiàn)形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)[38]。

8 小結(jié)

屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代的到來(lái)要求術(shù)者更加重視術(shù)前眼表異常的處理,除EBMD外,干眼、Salzmann結(jié)節(jié)、翼狀胬肉、圓錐角膜和透明邊緣角膜變性等也是重要的影響因素。術(shù)前仔細(xì)行眼表檢查有助于醫(yī)生全面掌握病情,與患者進(jìn)行充分的術(shù)前談話(huà)。術(shù)前恰當(dāng)?shù)奶幚硎潜ＷC屈光性白內(nèi)障手術(shù)效果的關(guān)鍵,眼表優(yōu)化也是成功規(guī)劃白內(nèi)障手術(shù)和達(dá)到預(yù)期結(jié)果的關(guān)鍵。