連續(xù)性末梢血流灌注指數(shù)對(duì)ICU患者壓力性損傷預(yù)警作用的研究

宋麗艷 臧正明 馬芳芳

1煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院護(hù)理部，煙臺(tái) 265200；2煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，煙臺(tái) 265200；3煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院產(chǎn)科，煙臺(tái) 265200

壓力性損傷（壓傷）是嚴(yán)重危害患者安全，困擾護(hù)理領(lǐng)域的五大問(wèn)題之一［1］。目前，壓傷的預(yù)警主要是依據(jù)壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，視覺(jué)評(píng)估后計(jì)分；因此，預(yù)警效果受評(píng)估者主觀因素影響較大。微循環(huán)控制理論是美國(guó)壓傷咨詢委員會(huì)在2014版《壓傷預(yù)防快速參與指南》中提出的預(yù)防壓傷的新方法［2］。該方法通過(guò)分析微循環(huán)的不同指標(biāo)與壓傷的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，為臨床提供客觀依據(jù)。其中，血流灌注指數(shù)是微循環(huán)的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目前已應(yīng)用于危重患者指數(shù)、麻醉深度等領(lǐng)域。本研究采用的連續(xù)性末梢血流灌注指數(shù)（CTPI）是通過(guò)患者指部等的血氧探頭和與之相連的血氧模塊共同組成微循環(huán)血流容積波信號(hào)采集裝置，實(shí)時(shí)連續(xù)定量反映患者微循環(huán)的血流灌注情況。本研究分析ICU患者骶尾部CTPI對(duì)壓傷的預(yù)警作用，為壓傷預(yù)警的客觀指標(biāo)提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年2月至7月入住煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院ICU符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，按入院后是否發(fā)生壓傷分為壓傷組和未發(fā)生壓傷組。根據(jù)樣本量計(jì)算公式：N=Z×［P×（1-P）］/E2。本研究取值，Z=1.64，E=10%，P=0.5時(shí)，樣本量估算值N=67。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)未發(fā)生壓傷；入住ICU時(shí)間≥5 d；年齡≥18歲。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已發(fā)生壓傷者；入院時(shí)高熱、燒傷或皮膚病等影響皮膚觀察的患者；無(wú)法配合或中途放棄治療者。本研究共納入研究對(duì)象155例，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

2.研究方法

2.1.評(píng)估工具 ⑴患者一般資料統(tǒng)計(jì)表：自行設(shè)計(jì)患者一般資料統(tǒng)計(jì)表，收集患者的人口學(xué)特征及臨床數(shù)據(jù)，包括患者床號(hào)、年齡、性別、糖尿病、心臟病、連續(xù)性腎臟代替治療、血管活性藥物使用、機(jī)械通氣。⑵Braden量表：采用Braden量表，患者入住ICU后2 h內(nèi)對(duì)納入對(duì)象完成初次壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；入ICU后第1～5天每日與CTPI測(cè)量同步評(píng)估并記錄。⑶CTPI監(jiān)測(cè)：采用邁瑞監(jiān)護(hù)儀BeneVision N15對(duì)研究對(duì)象骶尾部的CTPI進(jìn)行監(jiān)測(cè)。測(cè)量方法如下。①測(cè)量體位：患者置于醫(yī)用Hill Rom電動(dòng)床，于每日9：00調(diào)整為仰臥位，頭部墊軟枕，頭偏一側(cè)，雙臂置于身體兩側(cè)，掌側(cè)朝上，肩關(guān)節(jié)外展約15°，兩腿伸直，自然放置，保持體位不變。②測(cè)量部位：患者骶尾部。③監(jiān)測(cè)時(shí)間：入住ICU后分別于首日入院2 h內(nèi)及第2～5天每日11：00測(cè)量；每次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采樣頻率為30點(diǎn)/min，持續(xù)1 min，取平均值。④質(zhì)量控制：全過(guò)程由研究者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)采集，注意排除肌肉收縮等引起的數(shù)值波動(dòng)；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)穩(wěn)定30 s以上方可讀取數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性、真實(shí)性。

2.2.資料收集 由研究者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)收集和記錄，包括患者一般資料、診斷、治療；入住ICU第1～5天Braden量表評(píng)分、骶尾部CTPI以及壓傷發(fā)生情況。所有患者均采用壓傷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行壓傷預(yù)防。

2.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 核對(duì)原始數(shù)據(jù)資料，采用SPSS 22.0軟件，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)患者一般資料進(jìn)行差異性分析；以受試者工作特性曲線（ROC）、靈敏度、特異度和曲線下面積（AUC）比較CTPI、Braden量表對(duì)壓傷的預(yù)警能力。

結(jié) 果

1.兩組患者的一般資料

本研究共納入155例患者，壓傷組20例，未發(fā)生壓傷組135例。兩組患者年齡、性別、糖尿病、心臟病、機(jī)械通氣、血管活性藥物使用情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組連續(xù)性腎臟代替治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組ICU患者一般資料比較[例（%)]

2.CTPI和Braden量表的ROC

以最終研究對(duì)象骶尾部壓傷發(fā)生作為判斷依據(jù)，繪制ROC，見(jiàn)圖1、圖2、圖3、圖4、圖5；以AUC的大小表達(dá)CTPI和Braden量表的壓傷預(yù)警作用的強(qiáng)弱，比較CTPI和Braden量表壓傷的預(yù)警能力。CTPI第1～5天的AUC為0.855、0.809、0.896、0.855、0.872；Braden量表第1～5天的AUC為0.747、0.617、0.692、0.717、0.791；CTPI最佳臨界值為0.09、0.09、0.09、0.09、0.09，Braden量表最佳臨界值為13、13、13、12、13。

圖1 155例ICU患者入ICU第1天CTPI和Braden量表的ROC

圖2 155例ICU患者入ICU第2天CTPI和Braden量表的ROC

圖3 155例ICU患者入ICU第3天CTPI和Braden量表的ROC

圖4 155例ICU患者入ICU第4天CTPI和Braden量表的ROC

圖5 155例ICU患者入ICU第5天CTPI和Braden量表的ROC

3.CTPI和Braden量表預(yù)警壓傷的靈敏度和特異度

入住ICU后第1、2、3、4、5天CTPI對(duì)預(yù)警壓傷的靈敏度分別為85.9%、86.6%、79.0%、80.1%、78.5%，特異度分別為66.0%、61.5%、94.1%、78.9%、90.0%；Braden量表的靈敏度分別為63.8%、56.3%、62.3%、71.3%、63.0%，特異度分別為83.3%、69.2%、82.4%、63.2%、95.0%。

討 論

1.CTPI較Braden量表具有更好的壓傷預(yù)警作用

本研究中研究對(duì)象入住ICU后第1、2、3、4、5天CTPI的AUC均大于Braden量表，說(shuō)明CTPI對(duì)壓傷的預(yù)警能力高于臨床現(xiàn)行的Braden量表?？陀^指標(biāo)測(cè)量對(duì)壓傷的預(yù)警能力高于Braden量表，這與于彬彬等［3］在氧分壓、姜麗萍等［4］在氧飽和度對(duì)壓傷預(yù)警能力的研究結(jié)果一致，分析原因可能是以客觀測(cè)量的預(yù)警方式減少了Braden量表評(píng)分過(guò)程中評(píng)估者主觀因素的影響。Braden量表是目前臨床廣泛應(yīng)用的壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，其內(nèi)容涉及感知、活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、潮濕等多方面內(nèi)容，但Braden量表臨床應(yīng)用過(guò)程中依然存在一定的問(wèn)題。如傅亞玲和蔣順仙［5］的研究顯示，護(hù)士對(duì)Braden量表的認(rèn)知正確率僅為36.1%～61.6%；張宇和王欣然［6］的研究顯示，Braden量表對(duì)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值有待提高；陳曉艷［7］、李春朋［8］的研究也證實(shí)壓傷預(yù)警量表的信效度存在不理想的情況?？梢灶A(yù)見(jiàn)針對(duì)量表運(yùn)行中的諸多問(wèn)題，轉(zhuǎn)換主觀評(píng)估的預(yù)警方式，將微循環(huán)指標(biāo)測(cè)量例如CTPI應(yīng)用于壓傷的管理中，可能會(huì)提高壓傷的預(yù)警率，降低壓傷發(fā)生率，保障患者安全。另一方面，研究證實(shí)ICU患者的壓傷發(fā)生率較高。研究顯示，ICU患者壓傷發(fā)生率達(dá)18%～39%［9-10］；而部分學(xué)者的研究得出ICU壓傷發(fā)生率為14%～41%［11-12］。工作中ICU患者病情嚴(yán)重復(fù)雜，僅使用Braden量表評(píng)分進(jìn)行壓傷預(yù)防往往出現(xiàn)多數(shù)患者均為壓傷高危的情況，導(dǎo)致重點(diǎn)患者不突出、護(hù)士工作量過(guò)高等，最終使壓傷發(fā)生率居高不下。本研究中，CTPI的AUC均大于0.7，證實(shí)其預(yù)警能力屬于高水平，如對(duì)高?；颊邔?shí)施CTPI監(jiān)測(cè)，可形成壓傷的客觀監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)監(jiān)控，或可降低壓傷發(fā)生率。另外，從圖1、圖2、圖3、圖4、圖5中，我們可以看到CTPI對(duì)壓傷預(yù)警的靈敏度和特異度均高于Braden量表，且處于較高水平，如能應(yīng)用于臨床有可能提高壓傷預(yù)防的正確率，減少過(guò)度預(yù)防，降低臨床護(hù)士的工作量。

2.CTPI壓傷預(yù)警的應(yīng)用價(jià)值

壓傷是局部組織受壓導(dǎo)致血流灌注障礙后出現(xiàn)的缺血缺氧性損害。因此，監(jiān)測(cè)CTPI預(yù)警壓傷時(shí)機(jī)可能早于氧飽和等指標(biāo)，可以更好地減少局部組織缺血缺氧性損傷。王娜娜等［13］的研究顯示，骶尾部受壓1 min后即可出現(xiàn)局部血流灌注的明顯變化；而李增勇等［14］的研究結(jié)果顯示，局部組織受壓3 min后氧飽和度才出現(xiàn)下降，時(shí)間明顯晚于CTPI。因此，采用CTPI預(yù)警壓傷可及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員在局部組織出現(xiàn)氧飽和度、氧分壓下降等缺血缺氧性損傷之前采取措施預(yù)防壓傷，減少壓傷發(fā)生率。同時(shí)，患者CTPI的監(jiān)測(cè)容易實(shí)現(xiàn)，適宜臨床操作。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將氧分壓［3］、氧飽和度［4，15］、溫度［16］、二氧化碳分壓［17］、皮膚水分監(jiān)測(cè)、超聲監(jiān)測(cè)［18-19］等用于壓傷預(yù)警的研究。江小瓊等［16］的研究顯示，皮膚相對(duì)溫差對(duì)壓傷有較好的預(yù)警能力，但監(jiān)測(cè)過(guò)程需使用專用設(shè)備，并需排除注射、冷熱敷等多種操作、環(huán)境因素的影響，操作相對(duì)復(fù)雜；且溫度差需經(jīng)計(jì)算得出，降低了預(yù)警過(guò)程中數(shù)據(jù)讀取的速度。經(jīng)皮氧分壓的壓傷預(yù)警研究較完善，張敏等［20］的研究證實(shí)經(jīng)皮氧分壓變異率20%對(duì)壓傷有預(yù)警作用；研究也證實(shí)經(jīng)皮氧分壓下降60%為受壓嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)［21］。經(jīng)皮氧飽和度的研究中，姜麗萍等［4］研究證實(shí)氧飽和度對(duì)壓傷預(yù)警的靈敏度和特異度均大于60%，但正如上述李增勇等［14］的研究顯示，受壓后氧飽和度的變化較晚，對(duì)壓傷的預(yù)警及預(yù)后是否有影響仍需進(jìn)一步研究。本研究采用邁瑞監(jiān)護(hù)儀BeneVision N15監(jiān)測(cè)患者骶尾部CTPI，是臨床投入使用的監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測(cè)操作方便，靈敏度高，監(jiān)測(cè)結(jié)果不易受環(huán)境因素影響，因此其臨床實(shí)用性相對(duì)較高。目前，CTPI已應(yīng)用于麻醉深度［22-23］等方面的研究，監(jiān)測(cè)技術(shù)逐步完善。但同時(shí)，我們應(yīng)注意本研究?jī)H針對(duì)患者骶尾部CTPI進(jìn)行研究，未對(duì)其他部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)比較；對(duì)不同部位的CTPI是否存在差異還有待進(jìn)一步研究。

目前，壓傷預(yù)防的眾多研究已取得新的進(jìn)展。王玉萍［24］、高曉陽(yáng)和李瑛［25］采用循證的方法獲得壓傷預(yù)防和管理的證據(jù)；部分對(duì)照性研究則證實(shí)翻身時(shí)間延長(zhǎng)至4 h不會(huì)增加壓傷的發(fā)生率［26-29］；李飛等［30］的統(tǒng)計(jì)分析顯示，患者翻身時(shí)間應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。但應(yīng)注意，目前翻身時(shí)間的研究多采用不同翻身時(shí)間分組后比較壓傷發(fā)生率的方法，此方法只能比較固定翻身時(shí)間如2、4、6 h等的異同，并不能統(tǒng)計(jì)分析大部分患者的準(zhǔn)確翻身時(shí)間，如將CTPI監(jiān)測(cè)應(yīng)用于壓傷翻身時(shí)間的研究，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析患者達(dá)到CTPI壓傷預(yù)警值的時(shí)間或可得到更準(zhǔn)確的大部分患者翻身時(shí)間，為臨床工作提供更可靠的依據(jù)。

CTPI監(jiān)測(cè)可形成壓傷的客觀監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)監(jiān)控，其壓傷的預(yù)警能力優(yōu)于Braden量表。當(dāng)患者骶尾部CTPI降至0.09時(shí)，提示具有壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)采取措施降低壓傷的發(fā)生。由于本研究?jī)H針對(duì)煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院ICU患者骶尾部進(jìn)行，建議后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多病種、多科室、多部位的研究。