基于傾向性匹配評分法評估宮頸擴(kuò)張球囊對足月初產(chǎn)婦產(chǎn)程及母兒結(jié)局的影響

陳麗珊 古芳 李理 劉立群 黃瑩

引產(chǎn)指在自然臨產(chǎn)前通過藥物或機械性裝置等方法促宮頸成熟，從而發(fā)動產(chǎn)程，達(dá)到分娩的目的。引產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見的干預(yù)措施之一，在臨床的使用率高達(dá)30%，在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢［1］?，F(xiàn)認(rèn)為引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸成熟度，在有明確引產(chǎn)指征但宮頸不成熟的情況下，應(yīng)通過促宮頸成熟以提高引產(chǎn)的成功率。促宮頸成熟的理想方法應(yīng)該是有效、安全且易于使用［2］。目前存在多種促宮頸成熟的方法，多項研究表明，使用前列腺素E1（PGE1） 或 PGE2 和宮頸擴(kuò)張球囊（球囊）均可促宮頸成熟并誘導(dǎo)子宮收縮［3-6］。球囊能最大程度對宮頸內(nèi)口施加壓力并間接增加PG 的局部分泌，從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟［7-8］。然 而，臨床醫(yī)師對于促宮頸成熟的最佳方法仍未達(dá)成共識［9］。為此，本研究使用傾向性匹配評分法（PSM）評估球囊對宮頸不成熟的足月單胎頭位初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響，為臨床實踐提供參考。

對象與方法

一、 研究對象

選擇2020 年1 月至2022 年2 月期間在本院產(chǎn)科住院待產(chǎn)、宮頸不成熟、足月單胎頭位的150例初產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕37～41+6周，單胎，頭位，有引產(chǎn)指征而未臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦，宮頸 Bishop 評分 ≤6 分，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，有陰道試產(chǎn)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖道感染者，軟產(chǎn)道異常導(dǎo)致陰道分娩困難者，有子宮手術(shù)史者，前置胎盤或前置血管者，胎盤早剝者，明顯頭盆不稱者，胎位異常者，胎兒經(jīng)體重評估為巨大兒者，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧牧λソ?、肝衰竭、腎衰竭等）無法行陰道分娩者。本研究的引產(chǎn)指征為延期妊娠或過期妊娠、羊水過少、胎盤功能不佳、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，2 組產(chǎn)婦及家屬已簽署知情同意書。

二、方 法

將研究對象分為放置球囊組（球囊組）60 例和未放置球囊組（非球囊組）90 例。球囊組予放置COOK 雙球囊12 h，若12 h 后仍未臨產(chǎn)，予拔除球囊并再次評估宮頸成熟度，然后予人工破膜，若30 min 后仍未臨產(chǎn)，予2.5 U 縮宮素稀釋于500 mL生理鹽水中靜脈滴注引產(chǎn)。非球囊組直接采用小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)（用法同球囊組）。記錄2 組產(chǎn)婦的基本情況、產(chǎn)程和母兒結(jié)局。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)，PSM 擴(kuò)展程序按照1∶1 匹配法，設(shè)置卡鉗值0.02，匹配的資料變量為年齡、BMI 和分娩孕周。采用Shapiro-Wilk 法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2 組產(chǎn)婦在PSM 前后的基本情況比較

本研究經(jīng)PSM 后55 對孕婦成功匹配，2 組孕婦匹配前后的基本情況見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦在PSM 匹配前后的基本情況比較

二、PSM 后2 組產(chǎn)婦的妊娠及新生兒結(jié)局比較

球囊組的第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程均比非球囊組縮短（P 均＜ 0.05），非球囊組新生兒出生體重較高（P ＜ 0.05），2 組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、產(chǎn)后 24 h 出血量、新生兒1 min 阿普加評分、新生兒臍血pH比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞ 0.05）。見表2。

表2 PSM 后2 組產(chǎn)婦的妊娠及新生兒結(jié)局比較

三、PSM 后2 組產(chǎn)婦的分娩方式比較

球囊組的陰道分娩率為78%（43/55）、剖宮產(chǎn)率為22%（12/55）；非球囊組的陰道分娩率為80%（44/55）、剖宮產(chǎn)率為20%（11/55）。分娩方式組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.055，P =0.815）。

四、PSM 后2 組母兒的不良妊娠結(jié)局比較

2 組的母體宮內(nèi)感染、新生兒窒息的發(fā)生率及產(chǎn)后24 h 出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。見表3。

表3 PSM 后2 組母兒不良妊娠結(jié)局比較［例（%）］

討 論

晚期妊娠引產(chǎn)旨在降低過期妊娠的發(fā)生率、減少母嬰并發(fā)癥及保護(hù)胎兒免受不利的宮內(nèi)環(huán)境影響［10］。晚期妊娠引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸成熟度，宮頸成熟是指宮頸縮短、變軟、變薄和擴(kuò)張，是經(jīng)陰道分娩的必備條件［1］。臨床上常用的促宮頸成熟方法有藥物和機械法，藥物有縮宮素、米索前列醇及地諾前列酮，機械法有單球囊和COOK雙球囊。既往研究表明藥物引產(chǎn)可能增加產(chǎn)婦宮縮過強、子宮破裂，以及胎兒窘迫和新生兒窒息的風(fēng)險［11-12］。藥物引產(chǎn)的難點在于藥物用量的控制，用量過多可導(dǎo)致宮縮過強，用量過低則不能達(dá)到滿意的宮縮效果。有研究表明，使用COOK 雙球囊引產(chǎn)在改善妊娠結(jié)局上優(yōu)于縮宮素和米索前列醇［13-14］。另一研究顯示，COOK 雙球囊引產(chǎn)與地諾前列酮栓的促宮頸成熟效果、陰道分娩率及不良妊娠結(jié)局相近［15］。本研究顯示， COOK 雙球囊應(yīng)用于宮頸不成熟的足月單胎頭位初產(chǎn)婦的引產(chǎn)，可縮短產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程，且未增加宮頸裂傷、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時發(fā)熱、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等母兒不良結(jié)局的風(fēng)險。雖然直接使用小劑量縮宮素滴注引產(chǎn)的非球囊組的產(chǎn)時發(fā)熱、新生兒窒息的發(fā)生率及產(chǎn)后24 h 出血量稍高于球囊組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中2 組新生兒的體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2 組的分娩方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮2 組新生兒體重均在正常新生兒體重范圍內(nèi)，且與研究納入樣本量較少及試產(chǎn)過程中球囊組個別孕婦要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠有關(guān)。

理論上，球囊作為一種侵入性異物會增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險，所以引產(chǎn)前要排除產(chǎn)婦存在生殖道炎癥，避免病原體上行感染而發(fā)生產(chǎn)時或產(chǎn)褥期感染。但來自薈萃分析的有限數(shù)據(jù)并未顯示促宮頸成熟的機械方法會增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險［16］。本研究中，2 組患者的宮內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致［17］。宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)之一為產(chǎn)時發(fā)熱（體溫 ≥38 ℃），而產(chǎn)時發(fā)熱不一定為宮內(nèi)感染。產(chǎn)時發(fā)熱的原因包括感染性和非感染性。在感染性原因中最常見的是絨毛膜羊膜炎，非感染性原因中最常見的是麻醉分娩鎮(zhèn)痛。Vijayasree［18］研究顯示，在引產(chǎn)和分娩過程中許多孕婦因?qū)m內(nèi)感染而行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。本研究中，球囊組出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱16 例，其中宮內(nèi)感染11例，有6 例因?qū)m內(nèi)感染行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。這表明宮內(nèi)感染是球囊引產(chǎn)的危險因素。Ragusa 等［19］研究表明，大多數(shù)使用球囊的孕婦需要人工破膜，這增加了宮內(nèi)感染的可能性。宮內(nèi)感染與人工破膜間的關(guān)系尚需要進(jìn)一步的研究證實。

本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，雖然使用PSM 以調(diào)整2 組基礎(chǔ)資料的差異，仍然存在混雜因素的影響。下一步筆者團(tuán)隊將考慮進(jìn)行前瞻性隊列研究，以驗證球囊組與非球囊組產(chǎn)程、母兒結(jié)局的不同。

綜上所述，球囊對于足月單胎頭位的初產(chǎn)婦引產(chǎn)效果良好，且未增加剖宮產(chǎn)率及母兒不良結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。