特殊人群新型冠狀病毒感染者診療方案（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院新型冠狀病毒感染救治組

隨著我國疫情防控措施的調(diào)整，新型冠狀病毒感染（新冠）重癥和危重癥預(yù)防及治療成為醫(yī)療工作的焦點(diǎn)，在醫(yī)療救治工作中，醫(yī)療工作者始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念，堅(jiān)持以人為本的宗旨，始終做到應(yīng)治盡治。一些特殊人群，如兒童在奧密克戎變異株出現(xiàn)后的感染率急劇上升；又如孕婦及圍產(chǎn)期婦女因其特殊的病理生理特點(diǎn)為新冠的防治帶來了新的課題；再如血液透析患者，一旦感染容易進(jìn)展為重癥。上述特殊人群的新冠診療問題是臨床工作者需直面的的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

目前，國內(nèi)外有多個(gè)針對(duì)新冠的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但針對(duì)特殊人群的個(gè)體化診療方案鮮有報(bào)道。作為始終站在抗疫一線的醫(yī)療單位，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院積極收治各類型新冠患者，包括各種特殊人群，結(jié)合不同的專科優(yōu)勢(shì)，并以全院聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科協(xié)同合作的形式積累了不同患者的個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步組織相關(guān)專家就不同類型特殊人群的治療展開研討并制定了相應(yīng)的診療方案。

兒童診療方案

日前，新型冠狀病毒奧密克戎變異株已成為全球主要流行株，相比其他變異株，奧密克戎變異株的突變位點(diǎn)明顯增多，導(dǎo)致潛伏期縮短，傳播性提高，免疫逃逸性及重復(fù)感染能力增強(qiáng)。在5 歲以下兒童中，奧密克戎變異株的感染發(fā)生率是德爾塔變異株的6～8 倍，這使得兒童發(fā)病率及就診住院率急劇上升。現(xiàn)總結(jié)本院在本輪疫情中積累的救治經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外同行對(duì)新冠兒童的救治建議，制定此兒童診療方案，為早期甄別重癥和危重癥患兒提供參考［1-20］。

一、兒童對(duì)新型冠狀病毒的易感性

各個(gè)年齡段的兒童對(duì)新型冠狀病毒均普遍易感，90%的兒童感染者通過家庭聚集感染。由于3 歲以下兒童不符合接種新型冠狀病毒疫苗的條件，因此增加了兒童新冠發(fā)病率。此外，具有基礎(chǔ)疾病以及近期使用免疫抑制劑或接受移植者易發(fā)展為重型或危重型新冠。

二、新冠患兒的臨床癥狀

1.呼吸道癥狀

新冠患兒以輕型為主，與成人相比，重型和危重型新冠的發(fā)生率低。呼吸道癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)。與成人相比，兒童的上呼吸道相對(duì)較小，更容易出現(xiàn)喉、氣管、支氣管炎。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

奧密克戎變異株感染相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒的數(shù)量有上升趨勢(shì)，部分患兒出現(xiàn)不同形式的神經(jīng)系統(tǒng)受累典型表現(xiàn)，個(gè)別患兒會(huì)迅速出現(xiàn)暴發(fā)性腦水腫導(dǎo)致死亡。因此，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，以盡可能改善預(yù)后。

3.消化道癥狀

約20%的新冠患兒可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐或腹痛等癥狀；部分新生兒病例可有嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腹瀉等。

4.皮膚損害

新冠相關(guān)的皮膚損害表現(xiàn)多樣，其中奧密克戎變異株最常引起的皮膚損害是蕁麻疹樣皮疹，持續(xù)時(shí)間常超過24 h，主要累及軀干，可作為新冠的前驅(qū)表現(xiàn)。

三、新冠患兒多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）

MIS-C 的臨床特征是兒童在感染新型冠狀病毒后，出現(xiàn)發(fā)熱（≥38 ℃）、皮疹、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大，全身性炎癥和休克癥狀，有2 個(gè)或以上系統(tǒng)器官受累，實(shí)驗(yàn)室檢查提示多項(xiàng)炎癥指標(biāo)顯著升高，類似川崎病、巨噬細(xì)胞活化綜合征或中毒休克綜合征的新型臨床綜合征。

四、提示病情惡化的指標(biāo)、表現(xiàn)和因素

包括：①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥；③外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和（或）血小板減少；④低（高）血糖和（或）乳酸升高；⑤降鈣素原、CRP、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑥AST、ALT、肌酸激酶明顯升高；⑦D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑧頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；⑨有基礎(chǔ)疾病。

五、新冠患兒的治療

1.治療原則

當(dāng)前新冠患兒多以無癥狀和輕型為主。對(duì)于無癥狀患兒，無需額外的藥物治療，通過生活護(hù)理可逐漸康復(fù)。對(duì)于有癥狀的患兒，除了對(duì)癥處理，還需要保證攝入充分的熱量和液體，維持水電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和微生態(tài)平衡。另外，尚需要密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，早期發(fā)現(xiàn)重型和危重型新冠患兒。

2.輕型新冠患兒的治療

2.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療

積極控制高熱，大于38.5 ℃且伴有明顯不適者應(yīng)予退熱藥物，常用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚。出現(xiàn)驚厥時(shí)需及時(shí)予以止驚藥物。

2.2 急性喉炎或喉氣管炎

有缺氧者予吸氧，藥物首選糖皮質(zhì)激素（激素），輕型新冠患兒可口服潑尼松龍（1 mg/kg），中、重型新冠患兒首選地塞米松（0.6 mg/kg）靜脈或肌內(nèi)注射；也可給予布地奈德 2 mg 霧化吸入；氣道梗阻嚴(yán)重者應(yīng)謹(jǐn)慎予以氣管插管或氣管切開。緊急情況下給予腎上腺素霧化吸入可快速緩解患兒上氣道梗阻癥狀，每次0.5 mL/kg，15～20 min 后可重復(fù)吸入。

2.3 感染后咳嗽

對(duì)于氣道反應(yīng)性高的患兒，通過吸入激素或者β2激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑及抗組胺藥可減輕氣道炎癥反應(yīng)。對(duì)于氣道分泌物增多且黏稠的患兒，需及時(shí)進(jìn)行祛痰治療。

2.4 皮膚損害

斑丘疹樣皮膚損害如伴瘙癢，可口服抗組胺藥或聯(lián)合外用激素，患兒多在1 周內(nèi)痊愈。新冠相關(guān)的蕁麻疹樣皮損的治療原則和普通蕁麻疹相似，治療上以口服第2 代抗組胺藥為主，若蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，可口服或靜脈應(yīng)用激素。

3. 重型、危重型新冠患兒的識(shí)別與治療

3.1 識(shí) 別

符合下列任何1 條即為重型新冠患兒：①超高熱或持續(xù)高熱超過 3 d；②出現(xiàn)氣促，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；③靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；④出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息；⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙或驚厥；⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。符合下列任何1 條即為危重型新冠患兒：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

3.2 治 療

對(duì)于重型和危重型新冠患兒，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

3.2.1 呼吸支持

對(duì)于存在以下情況的患兒應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣：高流量氧療或無創(chuàng)輔助通氣2 h 病情仍無改善，或不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”。俯臥位通氣是公認(rèn)有效的呼吸支持措施，每日至少12 h。必要時(shí)采取肺復(fù)張或體外膜肺氧合（ECMO）等。

3.2.2 循環(huán)支持

危重型新冠患兒合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，合理使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估ECMO 使用指征。

3.2.3 血液凈化治療

建議僅在有急性腎損傷、嚴(yán)重代謝性酸中毒等指征時(shí)用于重型和危重型新冠患兒細(xì)胞因子風(fēng)暴的早中期救治。

3.2.4 支氣管肺泡灌洗等介入治療

臨床判斷患兒存在氣道內(nèi)阻塞時(shí)，可酌情進(jìn)行支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗及鉗取等介入治療，以緩解氣道炎癥分泌物的堵塞。

3.2.5 急性腦病或腦水腫以及MIS-C 的治療

應(yīng)積極控制患兒體溫，給予降顱壓及鎮(zhèn)靜、止驚治療，有條件時(shí)應(yīng)行動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)。病情進(jìn)展迅速者及時(shí)予保護(hù)性機(jī)械通氣。嚴(yán)重腦病特別是急性壞死性腦病患兒應(yīng)盡早給予甲潑尼龍20～30 mg/（kg·d），連用3 d，隨后根據(jù)病情逐漸減量。靜脈注射人Ig（IVIG），總量2 g/kg，分1 d或2 d 給予。

對(duì)于MIS-C 患兒應(yīng)盡早給予抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙以及臟器功能支持。首選IVIG 2 g/kg 和甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d）。若患兒無好轉(zhuǎn)或病情加重，可予甲潑尼龍10～30 mg/（kg·d）。注意監(jiān)測(cè)凝血功能，有D-二聚體顯著增高、血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)患兒需予抗凝治療，首選低分子肝素。

3.3 合理使用抗新型冠狀病毒藥物

3.3.1 奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）

奈瑪特韋/利托那韋可用于發(fā)病5 d 以內(nèi)伴有進(jìn)展為重癥的高危因素，但尚未住院治療的輕、中型新冠患兒（≥12 歲，體重≥40 kg）。

用法用量：腎功能正常的青少年（12～17 歲，體重≥40 kg），予奈瑪特韋（300 mg）/利托那韋（100 mg），1 次/12 h，共用5 d；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥30 至＜ 60 mL/min 者，予奈瑪特韋（150 mg）/ 利 托 那 韋（100 mg），1 次/12 h，共用5 d；eGFR ＜ 30 mL/min 或重度肝損傷患者（Child-Pugh C 級(jí)）則不推薦使用。

3.3.2 巴瑞替尼

巴瑞替尼可用于治療需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣或ECMO 的≥2 歲的新冠住院患兒。

用法用量：2～9 歲者2 mg、1 次/日，9 歲以上者4 mg、1 次/日，可與食物同服，持續(xù)14 d或直至出院（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）。

3.3.3 單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）

安巴韋單抗／羅米司韋單抗注射液聯(lián)合用于治療輕、中型新冠且伴有進(jìn)展為重型新冠高風(fēng)險(xiǎn)因素的青少年（12～17 歲，體重≥40 kg），2 種藥物的劑量均為1000 mg。

3.3.4 托珠單抗

符合以下標(biāo)準(zhǔn)且年齡≥2 歲的患兒可考慮接受托珠單抗治療：雙肺存在廣泛病變，需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；吸氧條件下加用激素24 h內(nèi)癥狀不改善；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6 水平升高。

用法用量：體重＜ 30 kg 者，推薦劑量為12 mg/kg； 體重≥30 kg 者，推薦劑量為8 mg/kg。

六、新冠患兒的護(hù)理注意事項(xiàng)

1. 發(fā)熱護(hù)理

密切觀察患兒體溫變化，每4 h 測(cè)量1 次體溫，給予退熱處理后30～60 min 復(fù)測(cè)體溫，如在退熱過程中伴有出汗，應(yīng)及時(shí)更換衣服，多喝水。對(duì)于有驚厥史的患兒，應(yīng)積極控制其體溫在正常范圍，同時(shí)密切觀察其意識(shí)和精神狀態(tài)，床邊備吸痰、吸氧裝置［2］。如患兒出現(xiàn)抽搐，不要搬動(dòng)刺激患兒，應(yīng)立即將患兒平臥，頭偏一側(cè)，給予吸氧吸痰，保持呼吸道通暢。抽搐時(shí)切忌按壓人中、撬開牙關(guān)、按壓或搖晃患兒造成進(jìn)一步傷害。對(duì)于高熱持續(xù)不退的患兒，可采用冰毯、冰帽積極控制體溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，及時(shí)評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2. 呼吸道護(hù)理

對(duì)于咳嗽頻繁的患兒，應(yīng)經(jīng)常變換其體位，促進(jìn)炎癥吸收。霧化吸入后15 min 予患兒機(jī)械輔助排痰或叩背排痰。如患兒鼻腔分泌物較多，影響呼吸睡眠時(shí)，可每日予生理鹽水20～30 mL 沖洗鼻道。在接受氧療及呼吸支持期間，患兒可采取俯臥位通氣，每日盡可能維持12 h 以上；不能配合俯臥位的患兒可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜或采用家屬抱持、趴于家屬腿上等方式，減少因哭鬧增加的耗氧量。俯臥位通氣期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，出現(xiàn)明顯并發(fā)癥如心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需隨時(shí)終止俯臥位通氣。

3. 嘔吐腹瀉護(hù)理

密切監(jiān)測(cè)患兒液體出入量、電解質(zhì)狀況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。除嚴(yán)重嘔吐者暫時(shí)禁食4～6 h（不禁水）外，其他患兒無需嚴(yán)格禁食禁水。嬰幼兒大便超過3 次/日時(shí)，于其臀部外涂護(hù)臀霜。

孕婦及圍產(chǎn)期婦女診療方案

新冠疫情發(fā)生以來，我國防控策略不斷優(yōu)化，《關(guān)于對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》公布，標(biāo)志著新冠從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”。孕婦及圍產(chǎn)期婦女感染新型冠狀病毒比例和數(shù)量的變化及其特殊的病理生理特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，為我國相關(guān)人群的新冠防治管理帶來了新的課題。本診療參考方案在我國《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究所總結(jié)的孕婦及圍產(chǎn)期婦女新冠病例臨床疾病特點(diǎn)和診療經(jīng)驗(yàn)，就該人群的診療和防控等提出建議，為指導(dǎo)臨床救治工作提供參考。

一、流行病學(xué)

人群對(duì)新型冠狀病毒普遍易感，妊娠和分娩通常不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但與同年齡段的未孕女性相比，妊娠和分娩可使新冠臨床病程惡化：包括入住ICU、需通氣支持及死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高［21-23］。合并新冠的孕婦及圍產(chǎn)期婦女中，有肥胖、高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)展為重癥［24-25］。

二、新型冠狀病毒對(duì)母兒的影響

感染新型冠狀病毒的孕婦，尤其是出現(xiàn)肺炎癥狀者，其妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)及死產(chǎn)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，孕晚期剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)亦增加。感染新型冠狀病毒后，孕婦的孕早期自然流產(chǎn)率和新生兒先天性畸形的發(fā)生率并未升高，新生兒結(jié)局通常良好，部分新生兒有輕度感染癥狀，大多是因出生后接觸受感染的母親或其他照料者而被感染。

三、孕婦及圍產(chǎn)期婦女合并新冠的臨床表現(xiàn)

孕婦及圍產(chǎn)期婦女合并新冠主要以輕癥為主，表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如咳嗽、鼻塞、咽痛；消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉；全身癥狀，如發(fā)熱、四肢乏力、頭暈、頭痛、嗅覺喪失等；上述癥狀以發(fā)熱和咳嗽最為常見。

四、孕婦及圍產(chǎn)期婦女的新冠診斷

孕婦及圍產(chǎn)期婦女的新冠診斷與非妊娠人群相同，即根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析作出診斷。常用的病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)包括新型冠狀病毒抗原和核酸檢測(cè)，以及病毒培養(yǎng)分離及特異性抗體檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室一般檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶等）及胸部影像學(xué)檢查（胸部X 線和胸部CT 平掃），可協(xié)助判斷新冠嚴(yán)重程度及分型。

五、孕婦及圍產(chǎn)期婦女的新型冠狀病毒疫苗接種

建議備孕期男女雙方接種新型冠狀病毒疫苗；在未知懷孕的情況下接種疫苗的女性，可在完善產(chǎn)前檢查的情況下繼續(xù)妊娠，做好后續(xù)產(chǎn)前檢查和隨訪。不推薦僅因接種新型冠狀病毒疫苗而采取特殊的醫(yī)學(xué)措施（如終止妊娠）。建議新冠高風(fēng)險(xiǎn)的哺乳期女性接種疫苗，接種后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

六.孕婦及圍產(chǎn)期婦女合并新冠的處理

1. 孕期保健

可根據(jù)孕婦的具體情況及妊娠高危因素（如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等）調(diào)整產(chǎn)前檢查方案，如進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約就診時(shí)間及產(chǎn)檢項(xiàng)目、盡可能將多項(xiàng)檢查項(xiàng)目集中安排、線上進(jìn)行癥狀問診或檢查結(jié)果咨詢等，限制候診室人數(shù)并保持安全接觸距離，從而更好地避免新型冠狀病毒傳播。

2. 藥物治療

2.1 抗病毒藥物

目前抗新型冠狀病毒藥物主要有奈瑪特韋/利托那韋、莫諾拉韋（Molnupiravir）和阿茲夫定，其中莫諾拉韋和阿茲夫定因存在潛在的胎兒毒性，不建議在妊娠期和哺乳期使用。盡管在動(dòng)物研究中并未揭示奈瑪特韋/利托那韋對(duì)胚胎發(fā)育有不利影響，但其用于孕婦的安全性尚未得到一致性研究結(jié)果?！缎滦凸跔畈《靖腥驹\療方案（試行第十版）》建議僅在母親的潛在獲益大于對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能在妊娠期間使用奈瑪特韋/利托那韋，并且不建議在哺乳期使用奈瑪特韋/利托那韋。

2.2 對(duì)癥治療

發(fā)熱是孕婦及圍產(chǎn)期婦女感染新型冠狀病毒的常見癥狀，母體發(fā)熱常引起胎兒心率增快，孕晚期持續(xù)的胎心增快會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，積極退熱對(duì)孕晚期發(fā)熱的孕婦尤為重要。孕婦及圍產(chǎn)期婦女發(fā)熱在物理降溫、充足補(bǔ)水的同時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚退熱治療。對(duì)乙酰氨基酚還可緩解新冠引起的咽痛和頭痛。布洛芬因在妊娠中晚期可造成胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉，進(jìn)而可造成胎兒肺動(dòng)脈高壓，因此在孕晚期禁用。2020 年FDA 提示，避免在孕20 周之后使用NSAID，因其可能會(huì)導(dǎo)致胎兒腎功能不全，進(jìn)而導(dǎo)致羊水過少，某些情況下還可引起新生兒腎損傷［26］。建議孕20～30 周如無更好的選擇時(shí)可謹(jǐn)慎使用布洛芬，使用時(shí)間應(yīng)小于48 h。部分研究顯示孕早期使用布洛芬可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在孕早期應(yīng)盡量避免使用布洛芬［27］。

孕婦及圍產(chǎn)期婦女感染新型冠狀病毒后咳嗽、咳痰可使用祛痰藥。孕期相對(duì)安全的祛痰藥有乙酰半胱氨酸，妊娠前3 個(gè)月禁用氨溴索和溴己新。如僅有干咳，可在妊娠3 個(gè)月后使用右美沙芬。

孕婦及圍產(chǎn)期婦女感染新型冠狀病毒后可出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀，與普通病毒感冒相似，大多無需特殊治療，數(shù)日后可自行緩解。癥狀嚴(yán)重時(shí)，可使用第一、二代抗 組胺藥如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪，或聯(lián)合生理鹽水鼻噴緩解鼻部癥狀。

2.3 預(yù)防血栓形成

新冠患者機(jī)體可出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征。炎癥因子大量釋放可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而激活血小板和凝血因子，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。新冠作為血栓形成的高危因素，當(dāng)孕婦及圍產(chǎn)期婦女感染新型冠狀病毒時(shí)，應(yīng)重新對(duì)其靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)其臨床癥狀輕重、并發(fā)癥及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，采取預(yù)防或治療劑量的低分子肝素抗凝，并于分娩前24 h 停藥。

2.4 激素治療

在需要機(jī)械通氣或氧氣支持的重型新冠孕婦及圍產(chǎn)期婦女中，短期使用激素有助于改善癥狀、降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。激素的選擇可根據(jù)胎兒孕周是否需要促胎肺成熟，選用潑尼松龍、氫化可的松或地塞米松。

2.5 分娩方式及分娩時(shí)機(jī)

對(duì)于感染新型冠狀病毒的孕婦，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化決定，應(yīng)綜合考慮孕婦的病情嚴(yán)重程度、妊娠并發(fā)癥、孕周、胎兒情況、醫(yī)院救治水平及患者家屬意愿而做出決定。重型或危重型新冠妊娠患者，應(yīng)多學(xué)科評(píng)估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。重型新冠孕婦的圍產(chǎn)期救治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括產(chǎn)科、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

2.6 分娩鎮(zhèn)痛

確診或疑似新冠并非椎管內(nèi)麻醉的禁忌證，且椎管內(nèi)麻醉對(duì)臨產(chǎn)婦女有益，如提供良好的鎮(zhèn)痛作用、減輕孕婦由疼痛和焦慮造成的心肺壓力增加，進(jìn)而減少其反復(fù)用力呼氣和喘氣，降低新型冠狀病毒傳播概率。

七、孕婦及圍產(chǎn)期婦女合并新冠的護(hù)理注意事項(xiàng)

1. 孕期監(jiān)測(cè)

孕期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、體重、運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等健康管理，推薦使用移動(dòng)醫(yī)療作為輔助院外以及特殊時(shí)期健康管理手段。同時(shí)開展助產(chǎn)士門診線上線下連續(xù)性服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)對(duì)孕婦個(gè)性化、連續(xù)性的服務(wù)，有利于孕期健康管理、改善分娩結(jié)局。

2. 心理干預(yù)

孕產(chǎn)婦作為特殊群體，在感染新型冠狀病毒后病程進(jìn)展更快且病情更嚴(yán)重，同時(shí)在其整個(gè)妊娠過程中會(huì)伴隨不同程度的心理壓力，從而影響其妊娠結(jié)局及母嬰安全［28］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同影響因素提供個(gè)性化心理干預(yù)，開展孕婦及圍產(chǎn)期婦女線上問診以及?？谱o(hù)理線上咨詢等，減輕新冠對(duì)患者的心理影響。

3. 分娩期護(hù)理

綜合評(píng)估孕婦的健康狀況，動(dòng)態(tài)觀察母兒情況。產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦體溫、血氧飽和度、呼吸節(jié)律、頻率深度等，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整氧流量，指導(dǎo)產(chǎn)婦自由體位分娩，維持產(chǎn)婦血氧飽和度在95%以上；維持孕婦體溫波動(dòng)在 36.9～37.5 ℃，必要時(shí)積極給予降溫措施。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確有效咳嗽方法，保持舒適體位，咳嗽劇烈時(shí)取半坐臥位并予以霧化吸入治療，以達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的；重視其主訴，產(chǎn)婦產(chǎn)程中如出現(xiàn)呼吸困難、腹瀉、乏力、干咳等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。

4. 胎盤的處置

該類產(chǎn)婦的胎盤需嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求處理，并向產(chǎn)婦說明胎盤不能交還個(gè)人處置的原因，由醫(yī)院集中處理。

八、母嬰同室及母乳喂養(yǎng)

母嬰同室有助于增進(jìn)母嬰依戀，應(yīng)促進(jìn)以家庭為中心的護(hù)理，以減少母親產(chǎn)后焦慮和抑郁的發(fā)生，并盡量保證母嬰同室，減少母嬰分離。母親感染新型冠狀病毒或接種新型冠狀病毒疫苗后，血清和母乳中會(huì)產(chǎn)生具有中和新型冠狀病毒活性的特異性抗體，而抗體可以通過胎盤或母乳轉(zhuǎn)移到嬰兒身上，保護(hù)嬰兒免受感染。母乳喂養(yǎng)能減少新生兒腸道、呼吸道感染的概率，且能提高新生兒的存活率。鼓勵(lì)所有產(chǎn)婦與新生兒在產(chǎn)房進(jìn)行早接觸、早開奶。對(duì)于因新冠病情不穩(wěn)定而無法照顧新生兒的母親，有必要采取母嬰隔離。在母親做好個(gè)人防護(hù)后，新生兒從母親處感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)較低。母親在接觸新生兒時(shí)，應(yīng)佩戴N95 口罩并做好手衛(wèi)生，在其他時(shí)間與新生兒保持合理的物理距離。因此，建議產(chǎn)婦在做好個(gè)人防護(hù)（如手衛(wèi)生、佩戴口罩）及知情同意后，進(jìn)行母嬰同室及母乳喂養(yǎng)。

九、產(chǎn)后監(jiān)測(cè)和出院隨訪

感染新型冠狀病毒的產(chǎn)婦在產(chǎn)后除了常規(guī)監(jiān)測(cè)之外，還應(yīng)注意指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)及后續(xù)的實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查等。對(duì)于產(chǎn)后出現(xiàn)急性呼吸困難和低氧血癥的患者，應(yīng)綜合臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，進(jìn)行鑒別診斷（包括新冠進(jìn)展為重型、膿毒血癥、肺栓塞等）。

出院前向產(chǎn)婦進(jìn)行宣教，包括產(chǎn)后高危癥狀的監(jiān)測(cè)、新冠相關(guān)癥狀的預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間和康復(fù)后注意事項(xiàng)；當(dāng)其出現(xiàn)高熱、呼吸困難、氣促、頭暈和意識(shí)模糊等應(yīng)及時(shí)就診評(píng)估病情。產(chǎn)婦產(chǎn) 褥期發(fā)熱需注意與乳腺炎、尿路感染、普通感冒、生殖道感染等相鑒別。

血液透析患者診療方案

在新型冠狀病毒流行期間，血液透析患者比普通人群更容易受感染。合并新冠的血液透析患者更容易向重癥發(fā)展，并且具有更高的病死率。即使在調(diào)整人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素（如高齡、較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）和合并癥（高血壓、糖尿病、肥胖、心血管疾?。┖螅c未接受血液透析的患者相比，血液透析患者病死率增加4 倍［29］。

一、血液透析合并新冠患者的臨床表現(xiàn)

血液透析患者感染新型冠狀病毒后以發(fā)熱、咽痛、干咳、乏力、肌肉酸痛為主要表現(xiàn)，或伴有鼻塞、流涕、嗅覺或味覺減退和腹瀉等。值得注意的是，血液透析患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱、咳嗽癥狀，前期癥狀可能較輕，但部分患者在發(fā)病1～2 周后病情突然惡化，出現(xiàn)乏力、嗜睡、厭食、呼吸困難和（或） 低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為ARDS。甚至有部分患者在連續(xù)2 次核酸檢測(cè)陰性后，仍出現(xiàn)重癥病毒性肺炎。

血液透析患者心臟功能較差，當(dāng)合并出現(xiàn)病毒性肺炎時(shí)，乏力、氣促癥狀明顯；當(dāng)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力或漸進(jìn)性的呼吸困難時(shí)，需高度警惕患者病情加重。建議有條件的血液透析中心，上機(jī)前測(cè)定患者的指脈氧飽和度，靜息狀態(tài)下患者吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤93%，考慮重型新冠可能，需及時(shí)住院治療。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥時(shí)，需注意與急性左側(cè)心力衰竭相鑒別。血液透析患者由于免疫力較差，尚需注意合并細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎的可能。

此外，需關(guān)注血液透析患者在感染新型冠狀病毒后可能存在長新冠（Long COVID），包括持續(xù)存在的癥狀或健康問題，主要癥狀包括疲勞、呼吸不暢、胸悶、心悸、肌肉酸痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛或神經(jīng)心理障礙。有研究對(duì)183 例血液透析患者在感染新型冠狀病毒后進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)13%的患者出現(xiàn)明顯的體重下降和（或）嚴(yán)重的肌肉無力［30］。

二、影響血液透析合并新冠患者預(yù)后的因素

血液透析合并新冠出現(xiàn)不良結(jié)局的患者CRP、IL-6 和降鈣素原水平升高，凝血功能異常的發(fā)生率較高；而死亡患者中，D-二聚體、纖維蛋白原和乳酸脫氫酶（LDH）升高更為常見。免疫功能失調(diào)和凝血功能異常與不良預(yù)后有關(guān)［31］。合并新冠且年齡≥70 歲的血液透析患者在住院期間有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；有臨床癥狀的患者相較于無癥狀患者預(yù)后更差。而在有臨床癥狀的患者中，呼吸困難癥狀與住院病死率有關(guān)［32］。老年、糖尿病腎病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、肺部疾病、腦血管事件，低中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是血液透析合并新冠患者不良預(yù)后的影響因素［33］。因此，對(duì)于高齡、具有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、冠心病、肺部疾病、腦血管疾病）、炎癥因子（CRP、IL-6 和降鈣素原）升高、低中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者，需警惕其進(jìn)展為重型或危重型新冠的可能。

三、血液透析合并新冠患者的治療

參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》、WHO 方案和美國國立衛(wèi)生研究院方案進(jìn)行。

1. 對(duì)癥處理

適量使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬等NSAID 緩解發(fā)熱、咽痛、肌肉酸痛等癥狀是可行的。但值得注意的是，血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛不適后，習(xí)慣多喝水以減輕癥狀，需提醒患者及其家屬，避免患者攝入過多水分，以免其出現(xiàn)心力衰竭，加重低氧血癥。

2. 抗病毒治療

奈瑪特韋/利托那韋被血液透析清除甚少，安全性良好，動(dòng)物研究數(shù)據(jù)也未顯示劑量依賴性毒性［34］。有研究對(duì)15 例血液透析合并新冠患者使用奈瑪特韋/利托那韋抗病毒治療，結(jié)果顯示藥物與癥狀緩解相關(guān)，并且患者耐受性良好，未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)［35］。推薦按以下方法用藥，使奈瑪特韋/利托那韋達(dá)到有效的血藥濃度：第1日，奈瑪特韋片300 mg 聯(lián)合利托那韋片100 mg；如在透析日，則于透析后服用；第2～5 日，奈瑪特韋片150 mg 聯(lián)合利托那韋片100 mg，每日1 次；如在透析日，則于透析后服用。

莫諾拉韋是一種具有抗新型冠狀病毒活性的前藥，可代謝為胞苷核苷類似物NHC 分布至細(xì)胞中，并在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)磷酸化形成具有藥理活性的核糖核苷三磷酸酯（NHC-TP）。血液透析無法有效清除NHC。不同程度的腎損傷患者均不需要調(diào)整劑量。血液透析患者服用莫諾拉韋 24～48 h 后，新冠癥狀迅速改善或消退，而且安全性良好［36］。推薦用藥方案：莫諾拉韋0.8 g，每12 h口服1次，連續(xù)服用5 d。

尚未有在腎損傷或進(jìn)行血液透析的患者中使用阿茲夫定的報(bào)道，其藥物說明書建議中重度腎損傷患者慎用阿茲夫定治療?？紤]到阿茲夫定主要以原形通過腎臟排泄，且分子量較小，與血漿蛋白結(jié)合程度較低，如血液透析患者需要使用阿茲夫定，建議減少劑量，透析日則于透析后服用。

3. 血液透析治療的調(diào)整

重新評(píng)估干體重：患者食欲不振，導(dǎo)致體重顯著下降，甚至低于干體重；部分患者因喉嚨痛、口干等不適，飲水量及體重明顯增加。因此，確定超濾量時(shí)需結(jié)合患者體重的改變、水腫情況、殘余尿量、血壓、既往超濾量等審慎評(píng)估，并且在透析過程中，密切觀察患者的血壓變化，及時(shí)調(diào)整超濾量，避免出現(xiàn)透析中低血壓。

超濾的重要性：通過增加超濾量的方法來減少患者液體潴留，尤其是減輕肺水腫，是血液透析患者感染新型冠狀病毒后治療的重要一環(huán)。對(duì)于血清白蛋白偏低的患者，可在透析時(shí)使用白蛋白，以增加超濾量及減少透析中低血壓的發(fā)生。必要時(shí)可通過延長透析時(shí)間或增加透析次數(shù)實(shí)現(xiàn)更大的超濾量。

低血糖：新冠患者由于進(jìn)食少，容易出現(xiàn)低血糖。建議透析前詢問患者進(jìn)食情況，必要時(shí)測(cè)定指尖血糖。對(duì)于非糖尿病患者，當(dāng)血糖偏低時(shí)，可予50%葡萄糖100 mL 緩慢靜脈滴注維持；對(duì)于糖尿病患者，根據(jù)血糖情況，決定是否使用葡萄糖溶液靜脈滴注。

高容量血液濾過（HVHF）：在危重型新冠患者中，炎癥因子風(fēng)暴導(dǎo)致IL-6、IL-18 和 IFN-γ水平升高，與更嚴(yán)重的疾病程度和更高的病死率相關(guān)。理論上使用HVHF 降低細(xì)胞因子水平可能會(huì)獲益。有個(gè)案報(bào)道，HVHF 可以改善序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分，降低CRP、鐵蛋白、LDH 水平，改善炎癥狀態(tài)［37］。

促紅細(xì)胞生成素（ESA）的使用：新冠患者處于高凝狀態(tài)，ESA 可能會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但停用則導(dǎo)致貧血加重。臨床需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，調(diào)整ESA 的劑量和血紅蛋白目標(biāo)值，平衡血栓和貧血的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)新冠前常規(guī)使用ESA 的患者，Uptodate 臨床顧問作出以下建議：①住院患者如血紅蛋白≥80 g/L，建議停用ESA，若啟動(dòng)治療，ESA 劑量減半；②門診患者如血紅蛋白≥90 g/L，建議停用ESA，若啟動(dòng)治療，ESA 劑量減半；③患者新冠治愈后，恢復(fù)常規(guī)治療方案。

抗凝治療：重型新冠患者發(fā)生凝血功能亢進(jìn)的比例高，需密切監(jiān)測(cè)凝血功能及D-二聚體。建議排除禁忌證后，對(duì)住院的患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞的預(yù)防治療。對(duì)于血液透析患者，血液透析日照常使用原透析抗凝方案，非透析日使用普通肝素或低分子肝素皮下注射。優(yōu)選普通肝素，無需調(diào)整劑量。

四、血液透析患者的疫苗接種

血液透析患者接種新型冠狀病毒疫苗后，通過體液免疫和細(xì)胞免疫起保護(hù)作用。在體液免疫方面，血液透析患者在接種新型冠狀病毒疫苗后，和健康志愿者一樣能發(fā)生血清學(xué)應(yīng)答，但應(yīng)答峰值延遲出現(xiàn)，應(yīng)答率較低［38-39］。接種第3 劑疫苗后，絕大多數(shù)患者能成功誘導(dǎo)針對(duì)原始毒株的中和抗體［40］。新型冠狀病毒疫苗也通過細(xì)胞免疫起保護(hù)作用。注射mRNA 疫苗可誘導(dǎo)60%～100%的透析患者體內(nèi)產(chǎn)生CD4+T 淋巴細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)，與健康志愿者相比接近或稍微降低［13］?？傮w而言，血液透析患者接種新型冠狀病毒疫苗從體液免疫及細(xì)胞免疫方面均能獲得顯著的預(yù)防作用，并建議接種3 劑以上的加強(qiáng)疫苗；如有條件，建議接種第4 劑加強(qiáng)疫苗，疫苗的選擇和接種時(shí)間表可按普通人群進(jìn)行。

五、血液透析合并新冠患者的護(hù)理注意事項(xiàng)

1. 容量管理

感染新型冠狀病毒后，血液透析患者的味覺和食欲減退、消耗增加可能會(huì)導(dǎo)致其飲食結(jié)構(gòu)和干體重發(fā)生變化，因此控制容量平衡是血液透析的重要措施之一［42］。

1.1 容量評(píng)估

透析前詳細(xì)評(píng)估患者每日液體攝入量、排出量。

1.2 干體重評(píng)估

每次進(jìn)行血液透析前應(yīng)評(píng)估及調(diào)整患者干體重，根據(jù)患者血液透析前體重、每日攝入量、排出量、臨床癥狀及體征設(shè)定超濾量，結(jié)束血液透析后記錄患者生命體征、癥狀，為下一次血液透析干體重的調(diào)整提供參考。

1.3 容量控制

控制液體和鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量＜5 g，血液透析間期體重增長控制在干體重的3%內(nèi)，最大不超過5%。每日液體攝入量=排泄量+超濾量（干體重的3%～5%/透析間期日數(shù)）+500 mL。

2. 營養(yǎng)支持

新冠引起的消化道癥狀容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，臨床應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)評(píng)估和支持治療。

2.1 飲食評(píng)估

采用每日飲食記錄法，記錄攝入食物種類和量。

2.2 主觀綜合評(píng)估

采用主觀全面評(píng)定（SGA）量表和營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS），每月評(píng)估1 次，直至患者新冠康復(fù)后3 個(gè)月［43］。

2.3 營養(yǎng)治療

根據(jù)患者的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、病情嚴(yán)重程度和胃腸道功能等，遵循優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、低鉀、低磷飲食原則，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化飲食方案，保證患者充足營養(yǎng)攝入［44］。建議蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/（kg·d），能量35 kCal/（kg·d）。對(duì)于食物中蛋白攝入不足患者，可補(bǔ)充α-酮酸制劑0.12 g/（kg·d）或乳清蛋白粉，對(duì)于食欲不振、飲食不足患者，建議加用腎病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑。

3. 抗凝護(hù)理

新冠患者凝血功能發(fā)生改變，可能存在高凝狀態(tài)，透析治療調(diào)整抗凝劑使用量時(shí)，需密切觀察患者有無皮膚淤斑、黑便等出血表現(xiàn)，透析過程至少每小時(shí)1 次監(jiān)測(cè)輸入壓力、跨膜壓、回輸壓力，避免發(fā)生體外凝血造成血液丟失。留置中心靜脈血液透析導(dǎo)管的患者，在透析治療引血前回抽封管液，檢查有無血栓形成，凝血功能亢進(jìn)患者可增加封管液含量至2500～6250 IU/mL，或縮短封管間隔。

4. 透析間期居家護(hù)理

透析間期加強(qiáng)血壓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)，避免低血壓、內(nèi)瘺閉塞以及腦血栓形成。指導(dǎo)患者做好每日飲食記錄，監(jiān)測(cè)體重，必要時(shí)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度。