原發(fā)性膽汁性膽管炎應(yīng)答不佳的無創(chuàng)性預(yù)測

高麗麗 潘仕達 張亦瑾 高學松 蘇楠 徐琍 段雪飛

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種自身免疫性的肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，可慢性進展至終末期肝病，病因和具體發(fā)病機制尚不清楚［1］。據(jù)最新報道，全球的年發(fā)病率為0.23/10 萬～ 5.31/10 萬，患病率為1.91/10 萬～ 40.20/10 萬，呈逐年上升的趨勢［2］。我國目前缺乏基于人群的流行病學證據(jù)，一項薈萃分析的研究顯示，我國PBC 的患病率大約有20.5/10 萬［3］。熊去氧膽酸（UDCA）是目前唯一安全有效的一線治療藥物，遺憾的是，臨床上仍有40%的患者應(yīng)答不佳。這些應(yīng)答不佳的患者長期預(yù)后差、生存率低［4］。目前越來越多二線藥物在不同的臨床試驗中顯示有效，因此在臨床上早期識別應(yīng)答不佳的患者，對這些患者加強監(jiān)測，及時加用二線用藥，對于改善這部分患者的預(yù)后意義重大［5］。

對象與方法

一、研究對象

以2016 年1 月至2018 年1 月經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院以及中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心確診的106 例PBC 患者為建模組。PBC 的診斷主要依據(jù)2021 年中華醫(yī)學會肝病學分會更新的《PBC 診斷和治療指南》，需符合三項診斷標準中的兩項：①存在膽汁淤積的生物化學證據(jù)，且影像學檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；②抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2 陽性，或其他PBC 特異性自身抗體（抗gp210 抗體、抗sp100 抗體）陽性；③組織學上有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的證據(jù)［1］。排除合并其他自身免疫性肝病、系統(tǒng)自身免疫性疾病、代謝相關(guān)脂肪性肝病、各種病毒性肝炎、長期大量飲酒、半年內(nèi)使用可疑肝損傷藥物、原發(fā)性肝癌、其他肝臟腫瘤及臨床資料不完整者。建模組患者需接受UDCA 標準治療13～15 mg/（kg·d）滿1 年。根據(jù)巴黎Ⅱ標準及1 年后檢查結(jié)果，分為應(yīng)答不佳組（n = 38）和完全應(yīng)答組（n = 68）。巴黎Ⅱ標準為：應(yīng)用UDCA 1 年后，患者堿性磷酸酶（ALP）＜1.5 正常上限（ULN），AST＜1.5 ULN 和總膽紅素＜1 mg/dL［1］。

以2018 年1 月至6 月初次就診于地壇醫(yī)院的47 例PBC 患者為驗證組，入組及排除標準同建模組。本研究經(jīng)地壇醫(yī)院倫理委員會審查通過［批件號：京地倫科字［2017］第（055）-01 號］，且所有患者均知情同意，患者本人或患者法定代理人簽署知情同意書。

二、方 法

符合建模組入組條件的患者，記錄患者姓名、年齡、性別。記錄患者基線時的肝腎功能、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、自身抗體、特種蛋白、輔助性T 淋巴細胞亞群及自然殺傷細胞。記錄腹部彩色多普勒超聲（彩超）檢查，包括腹水、門靜脈直徑。符合驗證組入組條件的患者完善上述檢查，并給予標準劑量UDCA 治療1年。所有驗證組患者均隨訪1 年。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0（SPSS Inc， Chicago， IL， USA）進行統(tǒng)計分析，使用GraphPad Prism 9.0.2 對統(tǒng)計結(jié)果進行作圖。正態(tài)分布資料以表示，采用Student-t 檢驗進行比較。非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。以單因素分析為基礎(chǔ)，選擇有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）及臨床意義較大的變量進行多因素logistic 回歸分析（進入法），并進行最優(yōu)質(zhì)型擬合建立預(yù)測UDCA 療效的logistic 回歸模型，繪制受試者操作特征 （ROC） 曲線評估模型對其療效的預(yù)測概率，ROC 曲線下面積（AUC）評估預(yù)測性能的準確度，計算該模型的靈敏度和特異度。以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、建模組患者治療前臨床特點

建模組患者治療前臨床特點見表1。

表1 建模組PBC 患者治療前的臨床特點

二、與應(yīng)答不佳相關(guān)指標的單因素分析

標準UDCA 治療1 年后，根據(jù)檢查結(jié)果，參照巴黎Ⅱ標準，將建模組分為應(yīng)答不佳組與完全應(yīng)答組。將建模組基線資料進行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初次就診時的膽堿酯酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、球蛋白、甘油三酯、總膽固醇、LDL-C、ESR、CD4+T 淋巴細胞計數(shù)、CD8+T 淋巴細胞計數(shù)在2 組之間存在統(tǒng)計學差異，可能與應(yīng)答不佳相關(guān)。見表2。

表2 與應(yīng)答不佳相關(guān)指標的單因素分析

三、與UDCA 應(yīng)答不佳相關(guān)指標的多因素分析及 logistic 回歸模型

以單因素分析為基礎(chǔ)，選擇有統(tǒng)計學意義及臨床意義較大的變量進行多因素logistic 回歸分析（進入法），并進行最優(yōu)質(zhì)型擬合建立預(yù)測UDCA 療效的logistic 回歸模型，根據(jù)多因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果，將患者初次就診時的膽堿酯酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素納入模型?；貧w模型為：Y = 0.000339×膽堿酯酶（U/L）+2.227292×（是否低于2ULN 的ALP；1=是，2=否）+0.024151×直接膽紅素（μmol/L ）。繪制ROC 曲線，ROC AUC 評估該模型對應(yīng)答不佳預(yù)測的靈敏度為88.6%，特異度為84.8%。見圖1A。

四、Logistic 回歸模型的驗證

最終47 例患者完成隨訪，代入回歸模型中進行驗證，繪制ROC 曲線。根據(jù)ROC AUC 評估該模型，該模型對應(yīng)答不佳的預(yù)測能力為0.81（95%CI 0.69～0.94），見圖1B。近期一項國際多中心的大樣本研究也建立了預(yù)測應(yīng)答不佳的模型，該模型基于患者就診時年齡、從確診到治療的間隔時間、治療前ALP、治療過程中ALP 變化值、治療前總膽紅素、治療前轉(zhuǎn)氨酶，其預(yù)測能力評分為0.83（95% CI 0.79～0.87）［6］。雖 然 本 研 究 的 模 型預(yù)測能力評分不及該模型，但我們的指標更簡單，易操作。

圖1 UDCA 應(yīng)答不佳logistic 回歸模型ROC 曲線

討 論

PBC 是一種慢性進行性肝內(nèi)膽汁淤積性肝臟疾病，既往被認為是一種少見病。隨著診療技術(shù)的不斷進步，目前發(fā)現(xiàn)PBC 并不少見，且發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢［2］。PBC 的一線治療藥物為UDCA，其有效性和安全性都得到業(yè)界一致認可［7-8］。一般對UDCA 完全應(yīng)答的患者，臨床預(yù)后均較好［9］。臨床上仍有40%的患者對UDCA 應(yīng)答不佳，這部分患者長期預(yù)后差、生存率低。目前越來越多的二線藥物被證明可以改善UDCA 應(yīng)答不佳患者的預(yù)后，及早鑒別UDCA 應(yīng)答不佳臨床意義重大［10-12］。

經(jīng)過單因素及多因素分析，本研究的模型中納入了ALP、直接膽紅素及膽堿酯酶3 個指標。ALP 的升高代表早期膽汁淤積，而直接膽紅素異常則提示疾病已經(jīng)到晚期的可能［13］。直接膽紅素與間接膽紅素（IBIL）共同組成總膽紅素。直接膽紅素是由IBLI 入肝后受肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合生成的［14］。相較于總膽紅素、IBIL，多數(shù)學者認為直接膽紅素更能反映肝臟的病變情況［15］。膽堿酯酶在肝臟上皮細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成，是一種相關(guān)激素酶，屬于非特異性酯酶［16］。膽堿酯酶半衰期為 8～12 d，只可在肝臟內(nèi)合成，表達水平可反映肝臟上皮細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體的活性，可用于評估肝臟上皮細胞的功能狀態(tài)［17］。因膽堿酯酶受影響的因素較少，所以在肝臟功能狀態(tài)的評估中具有較高的靈敏度及準確性［18］。另外，本研究模型納入的指標簡單，基本所有醫(yī)院都能完成檢測。模型的靈敏度和特異度也較高，比較容易在臨床上廣泛推廣。

表3 與應(yīng)答不佳相關(guān)指標的多因素分析

目前國際上尚無統(tǒng)一的判斷UDCA 治療后的應(yīng)答標準，常見的有8 種，包括二分類標準的巴黎Ⅰ標準、巴黎Ⅱ標準、巴塞羅那標準、梅奧標準、多倫多標準、鹿特丹標準，以及最近的連續(xù)評分系統(tǒng)：UK-PBC 標準、GLOBE 標準［1，19-21］。這些標準大多以UDCA 治療1 年作為評估生化應(yīng)答的時間點。但治療1 年后如評估為應(yīng)答不佳，再加用二線治療，患者則會錯過1 年的治療時間。在此期間疾病可能進展，從而影響部分患者，尤其是分期較晚患者的臨床預(yù)后。我們的模型只應(yīng)用患者就診基線時的指標，縮短了判定生化應(yīng)答的時間，為應(yīng)答不佳患者爭取治療時間。最近的國際多中心大樣本研究，也采用治療前的指標，可見應(yīng)用治療前的指標評估UDCA 應(yīng)答不佳是國內(nèi)外的一致需求［6］。

綜上所述，我們基于治療前的ALP、直接膽紅素、膽堿酯酶，建立了一個預(yù)測UDCA 應(yīng)答不佳的模型，納入指標簡單、無創(chuàng)，容易被患者接受，且方便在臨床上推廣。當然本研究也存在不足之處：首先，我們建模的樣本量并不夠多，需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進一步驗證該模型的建立是否合理；其次，我們的驗證組樣本量更少，對于該模型的驗證評價結(jié)果仍需擴大樣本量達到更精確判定的目的。