蘇立碩 ,畢穎斐 ,田詠 ,馬兆潤 ,趙國元 ,孫宏源 ,王賢良 ,劉新橋 ,毛靜遠(yuǎn)
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;2.天津市海河醫(yī)院,天津 300350)
2020年1月21日天津市確診了首例輸入性新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)患者。為有效應(yīng)對疫情,天津市衛(wèi)生健康委員會第一時間建立定點醫(yī)院市級中醫(yī)專家會診制度,采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療新冠肺炎患者,明顯改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量,促進(jìn)了核酸轉(zhuǎn)陰及痊愈出院[1]。截至3月15日,天津地區(qū)共確診新冠肺炎患者136例,其中痊愈出院133例。截至4月8日,133例出院患者中有13例復(fù)陽。文章總結(jié)了復(fù)陽病例的中醫(yī)病證特點,并與天津地區(qū)整體證候特征進(jìn)行了對比分析,現(xiàn)報告如下。
1.1 病例來源 2020年2月27日—2020年4月8日收治于天津市海河醫(yī)院的新冠肺炎復(fù)陽患者。
1.2 西醫(yī)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第七版)擬定,將本病分為輕型、普通型、重型、危重型4種分型[2]。
1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)[2]中醫(yī)部分、《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》[3]及《溫病學(xué)》[4]中相關(guān)內(nèi)容制定中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。
1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 新冠肺炎住院患者出院后復(fù)查核酸檢測陽性者;患者知情同意。
1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 無法配合采集信息者。
1.6 調(diào)查內(nèi)容 應(yīng)用前期制作的“天津地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證候調(diào)查表”[5],調(diào)查內(nèi)容主要包括基本信息、入院時臨床癥狀以及舌象、西醫(yī)診斷及分型、中醫(yī)辨證、理化檢查、治療用藥等。
1.7 調(diào)查方法 對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查人員在患者入院后第一時間進(jìn)入隔離病房,針對新入院復(fù)陽病例開展中醫(yī)證候調(diào)查,并通過網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代信息傳輸工具將舌象、信息采集表等內(nèi)容進(jìn)行實時傳輸[6]。
1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫,運用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比描述。
2.1 一般情況調(diào)查 13例復(fù)陽患者一般情況如表1所示。
表1 一般情況調(diào)查Tab.1 General situation Survey
2.2 入院時臨床癥狀及舌象調(diào)查 復(fù)陽患者入院時中醫(yī)癥狀分布,見表2。復(fù)陽患者入院時舌象情況,見表3。
表2 復(fù)陽患者入院時中醫(yī)癥狀分布Tab.2 Distribution of traditional Chinese medicine symptoms of patients with re-positive at admission
表3 復(fù)陽患者入院時舌象情況Tab.3 Tongue picture of patients with re-positiveat admission
患者女性,35歲,2020年2月2日首次感染新冠肺炎,經(jīng)積極中西醫(yī)結(jié)合治療,體溫恢復(fù)正常,癥狀明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部計算機斷層掃描(CT)提示雙肺上下葉及右肺中葉磨玻璃密度影范圍均縮小,且密度淺淡,兩次(2.8及2.10)咽拭子核酸檢測均陰性,請專家組評估后于2021年2月11日出院。出院后隔離觀察,2020年2月27日復(fù)檢咽拭子核酸陽性,再次收入院。入院時不發(fā)熱,無咳嗽、咳痰,無明顯不適,納可,寐安,二便調(diào),舌暗淡胖大,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療天津方案》,考慮為濕溫病,辨證分型為恢復(fù)期氣陰兩虛證,治以益氣養(yǎng)陰、和中化濕,處方如下:太子參 10 g,白術(shù) 12 g,茯苓 12 g,陳皮 12 g,當(dāng)歸12 g,山藥 10 g,桔梗 12 g,生黃芪 15 g,枳殼 10 g,茵陳 10 g,荷葉 10 g,酸棗仁 15 g,水煎,每次 100 mL,每日2次,5劑。服用4劑后,患者兩次核酸檢測陰性,2020年3月2日痊愈出院。
按語:患者初次罹患新冠肺炎時多屬濕溫,多投以化濕燥濕之品,因前期多用溫燥傷陰之品,且隨著疾病的進(jìn)展,恢復(fù)期常見氣陰兩虛之證。該患者即在恢復(fù)期出現(xiàn)復(fù)陽,初診體溫正常,未訴明顯不適,舌暗淡胖大,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì),證屬氣陰兩虛,治以益氣養(yǎng)陰,同時予以和中化濕之法以清余邪,后病情穩(wěn)定、核酸轉(zhuǎn)陰出院。
前期中醫(yī)證候調(diào)查初步把握了天津地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)病證特征及動態(tài)演變規(guī)律,考慮病情特點符合中醫(yī)學(xué)濕毒疫范疇,疾病初起,濕邪較重,阻滯氣機,肺氣宣肅失職,可導(dǎo)致咳嗽等上焦肺系病癥。至入院時,疾病多向濕蘊肺脾演變,以中焦脾胃病癥為主。隨著病情進(jìn)展,濕邪膠固,郁而化熱,煉液成痰,可出現(xiàn)以痰熱壅肺為主要表現(xiàn)的重癥期。濕邪黏膩,邪正斗爭日久,邪退正復(fù),后期轉(zhuǎn)陰后仍可見氣陰兩虛等證[5,7]。濕邪是新冠肺炎致病重要因素,其性黏滯難祛,即使核酸轉(zhuǎn)陰,但若正氣已虛,余邪未凈,或可出現(xiàn)病情反復(fù)甚至再次感染。
連續(xù)兩次核酸檢測陰性是患者出院標(biāo)準(zhǔn)之一,有些患者出院后核酸再次檢測陽性,即所謂的“復(fù)陽”。有學(xué)者分析復(fù)陽的可能原因:1)患者免疫功能缺陷或降低,導(dǎo)致病毒在體內(nèi)增殖而引起復(fù)發(fā),即真陽性。2)出院前核酸檢測采樣方法、檢驗方法等原因?qū)е录訇幮浴?)出院前沒有進(jìn)行糞便標(biāo)本的核酸檢測[8]。在13例復(fù)陽患者中,核酸檢測標(biāo)本包括痰、咽拭子、大便、肛拭子等,其中大便陽性6例(46.1%),咽拭子陽性5例(38.5%),痰陽性1例(7.7%),肛拭子陽性1例(7.7%),檢測陽性最多的為大便,符合疾病由上焦、中焦往下焦發(fā)展的病勢特點。對于糞便檢測陽性患者是否具有傳染性還無定論,多個疫區(qū)都在確診患者糞便中檢測到了新冠病毒,說明病毒可以在消化道復(fù)制并且存在。
相比較天津地區(qū)新冠肺炎病例整體的病證特征[5],13例復(fù)陽患者特點分析如下:1)男性更多見,平均年齡較小,輕型或普通型患者居多。2)首次住院時間平均為18.3 d,明顯高于整體的住院時間。3)復(fù)陽患者出院后平均9.8 d復(fù)查核酸提示陽性。4)接近半數(shù)患者無明顯癥狀,癥狀種類較首次發(fā)病時明顯減少,程度明顯減輕。5)舌苔厚膩等濕濁之象明顯改善,但出現(xiàn)了咳嗽、咽干等氣陰兩虛之征。首次住院時間較長,提示濕邪黏滯,反復(fù)難祛,且較長時間應(yīng)用化濕藥物,濕濁之象雖較發(fā)病時明顯減輕,但燥濕藥難免傷陰之弊,故出院時即使核酸轉(zhuǎn)陰,但余邪未凈、正氣已虛、肺陰損傷、津不上乘,仍出現(xiàn)咳嗽、咽干、舌紅苔薄白或苔少等肺陰虧耗之征。復(fù)陽患者近半數(shù)無明顯癥狀,臨床往往會遇到“無證可辨”或“無癥可辨”情況。如臨床遇到“無證可辨”或“無癥可辨”情況,考慮濕邪黏滯纏綿,易于反復(fù),即使已有陰傷之象,仍不可完全放棄化濕之法。此外,復(fù)陽患者多為具有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者,久病入絡(luò),其中有38.5%患者出現(xiàn)暗舌,所以在治法上多采用益氣養(yǎng)陰配合化濕祛濁、活血通絡(luò),可取得良好療效。